Wiskunde Praktische Opdracht woensdag 7 april 2004 Tim Weenink A4a FRACTALS Inhoud Inhoud..................……………. 1 Inleiding....……………………… 2 De opdrachten…………………. 2-4 Het vervolg……………………… 4-5 Afsluiting…………………………. 5 Logboek…………………………… 6 Bijlagen……………………………. v.a. 6 Inleiding Het onderwerp fractals is niet ‘gewoon’ door mij gekozen. Het was toeval dat het bij de uitleg over de P.O. over fractals ging. Nadat ik alle onderwerpen uit de twee boeken had gezien, koos ik voor dit onderwerp. Het leek me interessant, omdat de plaatjes van ingewikkelde fractals wel eens langs kwamen op internet, in de schoolkrant en in het tijdschrift natuurwetenschap en techniek. Dit was een aanzet om wat dieper in die figuren te duiken. Achteraf was dat geen slechte keuze. De sommen waren wel wat moeilijker dan eerst het geval leek. Vooral met som 7 had ik problemen. Het duurde ook even voor ik door had hoe je makkelijk de dimensie van een fractal kon bepalen, maar dat is later uitstekend gelukt. De opdrachten De eerste opdrachten waren heel inleidend en simpel. Het was niet moeilijk om voor som 1.a een rechthoek met 35 vierkante centimeter oppervlakte en 24 centimeter omtrek te tekenen. Op bijlage I is deze som uitgewerkt. Ook som b en c waren niet moeilijk. Met de ‘techniek’ van som b was som c niet moeilijk meer. Uitwerkingen voor deze sommen staan ook op bijlage I. Som d was al helemaal een inkoppertje. Natuurlijk kan een figuur een bepaald oppervlak behouden, terwijl de omtrek onbegrensd blijft toenemen. Daar gaat de hele P.O. over, dus het is een aardig zinloze vraag. Som 2 ging al wat dieper in, op de bouwregel van een fractal. Bij som 1 ging het over de lengte van lijn K1 t/m K4. Ieder lijnstuk van lijn K wordt 1/3 langer in de volgende ‘bewerking’. Dus heb ik zo de lijnen berekend: K1 = K0 + 1/3K0 = 4/3 = ±1.33 K2 = K1 + 1/3K1 = 16/9 = ±1.78 K3 = K2 + 1/3K2 = 64/27 = ±2.37 K4 = K3 + 1/3K3 = 256/81 = ±3.16 De lengte van Kn (vraag b) is dus (4/3)n. Som 3 gaat over het toepassen van de bouwregel van de Koch-kromme. Op bijlage II staan een aantal fasen in het ontstaan van het Koch-eiland. Niet daverend veel, maar genoeg om te laten zien dat ik door heb hoe dat zit. Er is ook een vlak op aangegeven waar de kromme niet buiten komt. Hoe meer bewerkingen je uitvoerd hoe groter de oppervlakte wordt. Maar het eiland blijft binnen de aangegeven zeshoek. De omtrek wordt oneindig, maar de oppervlakte neemt steeds minder toe(antwoord op vraag b). Som 4 is moeilijker dan som 3. Bij deze som moet je de bouwregel ontrafelen uit een aantal bewerkingen. De bouwregel die ik heb gevonden gaat zo: stap 1; je ontbindt het figuur in hoeken. Stap 2; je bekijkt een hoek met de punt naar boven. Stap 3; je vervangt 1 hoek met 2 nieuwe. Stap 4; herhaal stap 2 en 3 met alle hoeken. Zo op papier is het moelijk te snappen, Bijlage III geeft uitleg. Som 5 kan simpel worden samengevat in een tabel. Je moest kijken hoeveel kubussen je nodig had om een figuur te overdekken. Eerst een korte uitleg over hoe de figuren zijn berekend. Om de punt te overdekken heb je altijd maar 1 kubus nodig, hoe groot of klein die ook is. De lijn is 12x4=48 millimeter lang. Je krijgt het aantal kubusjes door dat getal te delen door de ribbe van de kubus. Bij het vlak kreeg je het aantal kubusjes door het oppervlak van het figuur (20x15=300 millimeter) te delen door de ribbe van de kubus in het kwadraat. Het lichaam werd berekend door de inhoud te berekenen (15x20x25=7500 millimeter) en dat te delen door de derde macht van de ribbe van de kubus. Aantal kubusjes Ribbe Punt Lijn Vlak Lichaam 5 mm rood blokje 1 12x4/5= 9.6 20x15/5^2= 12 15x20x25/5^3= 60 2.5 mm blauw blokje 1 12x4/2.5= 19.22 keer zoveel als rood 20x15/2.5^2= 484 keer zoveel als rood 15x20x25/2.5^3= 4808 keer zoveel als rood 1 mm 5 keer zo klein 1 12x4/1=485 keer zoveel als rood 20x15/1^2= 30025 keer zoveel als rood 15x20x25/1^3= 7500125 keer zoveel als rood In deze formule is af te lezen dat als de ribbe van de kubus gehalveerd wordt, er niet per definitie 2 keer zoveel kubusjes nodig zijn. Meestal zijn het er meer dan 2 keer zoveel. Voor som 6 heb ik deze tabel ingevuld: Aantal dekkubusjes r Punt Lijn Vlak Lichaam 1 1 1 1 1 ½ 1=2^0 2=2^1 4=2^2 16=4^3 1/3 1=2^0 3=3^1 9=3^2 27=3^3 1/4 1=2^0 4=4^1 16=4^2 64=4^3 1/10 1=2^0 10=10^1 100=10^2 1000=10^3 1/a 1=2^0 a=a^1 a^2 a^3 Som 7 was een lastige. Hierbij moet een vergelijking in 4 stappen naar een andere vorm worden omgezet. De rekenregels hierbij zijn: van stap 1 naar 2: 1) wat je aan de ene kant van het = teken doet, moet je ook aan de andere kant doen. In dit geval zetten we log voor n, c en k^d. 2) log k^d mag je schrijven als dxlog k. Van stap 2 naar 3: 1) log c en log k worden negatief als je ze naar de andere kant van de breukstreep haalt. 2) log n – log c – log k mag je schrijven als (log n – log c)/log k. Van stap 3 naar stap 4: 1) (log n – log c)/log k mag je schrijven als (log n / log k) – (log c / log k). Som b: Als factor k steeds groter wordt, zal log c / log k wegvallen, omdat log c een constante waarde heeft. Als je die constante waarde deelt door steeds groter wordende getallen, krijgt het een hele kleine uitkomst. Deze uitkomst wordt afgetrokken van log n / log k. Log n / log k wordt dus steeds minder beïnvloed door log c / log k, omdat log n geen constante waarde heeft. Log n groeit namelijk mee met log f, dus hier komen niet steeds kleinere getallen uit. Kortom bij grote waarden van F wordt de formule d=log n / log k. Voor 8 a en b weer eens 2 tabellen: rechthoek r k n Log n / log k 1 1 2 2 ½ 2 6=2x4 2 1/4 4 32=2x16 2 1/a a 2xa^2 2 Lijn r k n Log n / log k 1 1 4 1 ½ 2 8=4x2 1 1/4 4 16=4x4 1 1/a a 4xa 1 De lengte van de lijn en de grootte van de rechthoek doen er niet toe omdat het erom gaat hoe de verhouding tussen die twee is als de lijn gehalveerd wordt, of door een willekeurig ander getal gedeeld wordt. De tabel van de Koch-kromme voor som 9: Koch-kromme r k n Log n / log k 1 1 1 - 1/3 3 4 1.26 1/9 9 16 1.26 1/27 27 64 1.26 1/a a a^1.26 1.26 De tabel van de draakkromme voor som 10: Draakkromme r k n Log n / log k 1 1 1 - ½ 2 4 2 1/4 4 16 2 1/8 8 64 2 1/a a a^2 2 Het vervolg Als vervolg ben ik zelf wat fractals gaan bedenken. De fractal op de voorkant is daar één van. Op bijlage IV staan nog meer fractals. Eén heb ik écht zelf gemaakt, de anderen heb ik verkregen met verschillende programmaatjes waarbij je een formule in kon voeren, waarbij vervolgens een prachtige fractal in het beeld verscheen. De formules voor de betreffende fractals heb ik helaas niet opgeschreven, dus ze zijn gewoon voor de sier. Nu zal ik hieronder één van mijn zelfbedachte fractals uitgebreid bespreken en de dimensie ervan uitrekenen. De bouwregel gaat zo: Iedere lijn in het figuur word vervangen door 4 nieuwe lijnen. Deze nieuwe lijnen vormen 2 hoeken van 90° en de middelste 2 staan in de zelfde richting, maar worden nog steeds als 2 aparte lijnen gezien. Zo is dat natuurlijk erg onduidelijk, bijlage V bevat de uitwerking van de fractal. Voor de berekening van de dimensie deze tabel: (Het berekenen van dimensie lijkt erg op die van de draakkromme, alleen ziet de fractal zelf er wel heel anders uit.) zelf gemaakte kromme r k n Log n / log k 1 1 1 - ½ 2 4 2 1/4 4 16 2 1/8 8 64 2 1/a a a^2 2 Nu ik toch bezig ben, kan de zeef van Sierpinski ook nog even bekeken worden. De bouwregel voor de zeef: Alle driehoekige vlakken verdeel je in 4 even grote driehoeken, waarna je de middelste weghaalt. Hier de tabel: Zeef van Sierpinski r k n Log n / log k 1 1 1 - ½ 2 3 1.585 1/4 4 9 1.585 1/8 8 27 1.585 1/a a a^1.585 1.585 En als laatst nog even de ruimtelijke spons van Menger. Hierbij begin je met een kubus waarvan je alle vlakken in 9 even grote verdeelt. Dan ‘boor’ je het middelste vlak weg, tot je er aan de andere kant van de kubus weer uit komt. Aan iedere zijde zijn nu nog 8 vlakjes over en nog 24 vlakjes aan de binnenkant van de spons, die je vervolgens ook weer in 9 vlakjes verdeelt, de middelste weghaalt enz. De tabel waarmee de dimensie berekend is: Zeef van Sierpinski r k n Log n / log k 1 1 1 - 1/3 3 20 2.73 1/9 9 400 2.73 1/a a a^2.73 2.73 Afsluiting Nu ik dit allemaal heb afgemaakt kan ik zeggen dat het jammer is dat ik zo tegen de opdracht heb opgezien. Ja, het heeft wat tijd gekost, maar de opdrachten waren leerzaam en vooral leuk om te doen. De stof was wel wat ik ervan verwachtte. Ik weet nu meer over de fractals zelf en over het begrip dimensie. Verslag CKV Tim Weenink A5b zondag 20 november 2005 Muziek: WAT: Concert van het Apeldoorns Symfonie Orkest (ASO) op zaterdag 19 november, onder leiding van Pieter van der Wulp. Er werden de volgende stukken gespeeld: Ouverture van Coriolan: Allegro con brio, door L. van Beethoven. Balletmuziek uit La Rosière républicaine: Dans légère, Gavotte gracieuse, Contredanse, Voor verdere ‘WAT’ vragen verwijs ik naar het programmaboekje. HOE: De symfonie werd uitgevoerd in de politie kapel. Wederom verschaft het programmaboekje een schat aan informatie. WAAROM: Er werd een aantal klassieke stukken gespeeld met daar bovenop nog een stuk dat gecomponeerd is door de toenmalige dirigent. Het was een vrolijk stuk met een droevig randje ter ere van het 50-jarig bestaan van het ASO en het vertrek van de dirigent. Door de ‘suite’ heen klinkt steeds het afscheidsmotief. Elk deel van de suite heeft een eigen karakter, het een wat vrolijker dan het ander. MIJN MENING: Door de jaren heen ben ik al wel een heel aantal keer naar de concerten van het ASO geweest. Niet omdat ik het zo leuk vond, nee. Ik wordt min of meer gedwongen om er heen te gaan omdat mijn moeder fluitiste is. Misschien ligt het aan mijn smaak die enigszins aan het veranderen is, maar ik moet bekennen dat ik het ieder jaar weer een stukje mooier en beter ben gaan vinden. Oma stelde me gerust, dat het niet mijn smaak is, maar dat het orkest écht beter is gaan spelen. En dat mag ik van haar toch wel aannemen, want ze is jarenlang piano-lerares geweest. Dit nu even geheel ter zijde. Het gaat natuurlijk om deze laatste keer. Aangezien het mij al 2 keer niet is gelukt om een redelijk verslag in elkaar te draaien moet het deze keer toch lukken. Als ik zo terug denk is het eerste dat ik me kan herinneren de triangel. In een van de stukken werd gebruik gemaakt van dit overheersende geluid. Niet te veel, niet te weinig, genoeg om er een positieve herinnering aan over te houden. Een tweede herinnering is een zekere strijkstok in constant gevecht met het bloemstuk. Het bloemstuk was na de pauze nergens meer te bekennen. Erg modern was het steeds terugkerende met-de-vingers-knippen. In de ‘Scherzo ritmico’ van de ‘Suite festive’ waren er momenten dat een deel van het orkest even met de vingers knipte. Dat kwam een beetje als een verassing, want op een of andere manier klinkt alle klassieke muziek altijd een beetje het zelfde. Dat komt waarschijnlijk omdat er altijd dezelfde soorten muziekinstrumenten bij elkaar zitten. Op sommige momenten is dan een beetje afwisseling wel welkom. Net als met de triangel. Dan is er nog een deel van de opvoering die ik nog helemaal niet beschreven heb. Bij sommige stukken was er namelijk ook nog een dansgroep. Het heeft natuurlijk niet zoveel met mijn CA muziek te maken, maar het maakte wel deel uit van de avond, dus zal ik er een klein woordje aan wijden. Toen ik hoorde dat er ook een dansvoorstelling te zien zou zijn had ik er achteraf iets te hoge verwachtingen van. Er bleek namelijk maar bij een zeer beperkt aantal nummers iets opgevoerd te worden. En ook die stukjes bleken niet al te spectaculair. Het kwam in de buurt van iets dat ik zelf ook nog wel had kunnen choreograferen. Ach, misschien is dat ietsjes overdreven, maar het viel mij in ieder geval wel erg tegen. De dames hadden wel leuke pakjes aan en dat soort dingen, maar het had niet zoveel. Geen verhaal, geen boodschap, geen lijn, helemaal niks! Het deed me een beetje denken aan iets dat we met gym doen. Dat heet: 'Bewegen op muziek'. Goed. Nog even over de muziek. Een stuk werd opgevoerd met een (viool)soliste. Ik vond het wel aardig klinken, behalve op het eind. Het was natuurlijk de bedoeling, (er zal wel een ingewikkelde term voor zijn) maar opeens behandelde ze haar viool als een elektrische gitaar. Al met al was het een beetje raggen met de strijkstok. Ze had de hele tijd al niet zon vrolijk gezicht, maar dit maakte het plaatje compleet. De meningen waren er in ieder geval wel over verdeeld. Sommigen vonden het stuk te hoog gegrepen voor de betreffende vrouw, anderen vonden het prachtig hoe ze zich helemaal liet gaan en hoe ze zo vrij speelde. Mijn wijze oma vond dat de dirigent er in ieder geval een flinke kluif aan had gehad om de soliste nog enigszins bij te blijven. Vreemd dat ik helemaal niet kan horen hoe die verhouding is, tussen orkest en soliste. Bij mij gaat de muziek vrijwel het ene oor in en het andere weer uit. Soms vind ik het mooi, soms niet en soms kan ik het even niet volgen. Maar als je dan later hoort dat de cello niet helemaal op zijn best was, dan vraag ik me af hoe ze dat horen. Hoe ze dat uit de eindeloze stroom van klanken weten te halen. Dan wil ik het tot slot nog even hebben over de Suite Festive. Zoals ik al heb genoemd was dit het stuk dat door de dirigent zelf geschreven is. Het bestond uit 4 delen: Balade, Scherzo ritmico, Intermezzo en Finale. In alle 4 de delen kwam het afscheidsmotief, door de hoorns gespeeld, weer terug. Het eerste deel begon ermee, maar was verder een redelijk rustig stukje 'filmmuziek'. Toen kwam een 'ritmisch zeer scherp en sarcastisch stuk'. Ritmisch was het inderdaad wel scherp. Met de eerder genoemde vingers als instrumenten gaf dat een speciaal stukje muziek. Ik ben er nog niet helemaal achter hoe klassieke muziek sarcastisch kan klinken, maar uiteraard ligt dat aan mij. Het daaropvolgende intermezzo was erg saai, treurig en triest. Aldoor maar weer dat afscheidsmotief. Vond ik het minst mooi van de hele suite. De finale was onbezorgd, vrolijk en muzikaal. Die vond ik wel mooi. Het was een beetje danserig. Als afsluiting hoor je nog even die hoorns en dan is het eindelijk pauze. Helaas kan ik het toegangskaartje niet bijvoegen. Daarvoor kan ik mijn vader de schuld geven. Hij heeft ze tegen mijn uitdrukkelijke verzoek ze te bewaren in toch weg gegooid. Gelukkig heb ik altijd nog broertje, vader, moeder en oma om voor me te getuigen. Verslag beeldende vorming Tim Weenink, A3a, woensdag 11 juni 2003 Opdracht Heel simpel: maak iets waarmee je een voorwerp van eigen keuze kan showen aan anderen, zoals je in winkel etalages ed. altijd ziet. Voor het 3D dus een houder voor het voorwerp, en voor het 2D gedeelte een achtergrond daarbij. Samenvatting. De opdracht was dus een vrij ruime omschrijving van wat je moest doen. Je moest veel keuzes maken, zoals: Wat ga is showen, Hoe ga ik dat showen, Hoe ga ik de aandacht trekken, Welke materialen ga ik gebruiken, Hoe ga ik het vorm geven en (vooral bij 2D) welke techniek ga ik gebruiken. Vanaf het begin wist ik al wat ik wilde showen, ik had namelijk net een nieuwe digitale camera gekregen, en die wilde ik dus wel even laten zien. Hoe ik het wilde showen werd wat lastiger. Ik wilde er al wel een frame van ijzerdraad omheen maken, maar ik wist niet goed wat voor soort ondergrond ik erbij wilde doen, en ook nog niet hoe de achtergrond precies moest worden. De aandacht was wel makkelijk, want een digitale camera trekt op zich al best veel aandacht dus kon het frame lekker simpel blijven, ik hoefde er geen fratsen bij te verzinnen en hij kon gewoon stevig en simpel in elkaar gezet worden. Nu begon ik over de ondergrond na te denken, die mocht geen aandacht trekken want anders zou je de aandacht niet op de camera vestigen, maar op de bodem, wat niet de bedoeling was. Hout leek me dus een geschikt materiaal daarvoor. Om te kunnen weten hoe ik dat stuk hout zou zagen, moest ik ook al over het 2D stuk denken. Ik had al best veel tijd aan de rest gespendeerd, dus moest ik iets ‘kort’ en krachtigs maken, om niet in tijdnoot te komen. Een collage van foto’s uit tijdschriften en dergelijke leek me het best. Op een rechthoekig stuk karton met afgeronde hoeken plakte ik allerlei foto’s op. Dit moest dan weer op het stuk hout komen. Nu had ik dus een stuk hout met een ijzeren frame erop. Het stuk karton kon ik er dus recht op plakken, maar dan zou het echt een scheiding worden: één deel 3D, ander deel 2D. Maar het moest meer een geheel worden, dus koos ik ervoor om het karton er in een halve cirkel omheen te plakken, zodat je meer kon zien dat het bij elkaar hoort. Hoe ben ik te werk gegaan? Natuurlijk ben ik begonnen met schetsen. Eerst op papier, maar dat ging niet zo goed met het frame, dus ben ik maar meteen met ijzerdraad begonnen, eerst dik draad dat je moeilijk kan buigen, daarna steeds dunner draad, dat je makkelijker en strakker kan buigen zodat het er netjes uit zag. Omdat het draad steeds dunner werd moest ik het wel een beetje bij elkaar houden. Als eerst probeerde ik de draden aan elkaar te solderen, alleen dat lukte niet, omdat het tin steeds ging klonteren, zwart werd en harde uitsteekseltjes kreeg. Het lijmpistool bracht de uitkomst. Een paar druppeltjes lijm ertussen en klaar! Als het dan nog niet goed was kon ik met de verfdroger de lijm nog weer vloeibaar maken, en weer uitsmeren. De houten plank zelf was niet zo’n probleem, een halve cirkel zagen, gaatjes voor het frame erin, schuren en dat was het. Een groter probleem waren de collage en de halve cirkel. Voor de collage had ik redelijk dik karton gebruikt. Dit moest ik dus buigen om hem om de halve cirkel te krijgen en dat ging niet zo lekker. De collage zat al helemaal vast geketend op het hout, met nietjes, touwtjes en lijm, maar hij wilde maar niet buigen. Op de onderste hoekpunten begon het karton zelfs al een beetje te scheuren. Uiteindelijk is het goed gekomen door er water op de achterkant te smeren, zodat het karton zacht werd en makkelijk in zijn vorm boog, waarna hij met touwtjes in z’n plaats werd gehouden. Conclusies Deze opdracht was een hele andere dan we tot nu toe hebben gehad. Hierbij moest je je fantasie heel anders gebruiken. Je kon niet zomaar in het wilde weg iets abstracts in elkaar knutselen, maar je moest goed na denken over hoe je voorwerp wilde showen, of het wel allemaal bij elkaar paste en of het elkaar niet ontkrachtte. Opzich vind ik dat dat wel redelijk gelukt is, de camera springt eruit en het werkstuk past er goed bij. Een klein beetje jammer is dat de collage een beetje druk is als achtergrond bij de camera, en daarom het geheel een beetje ontkracht, maar voor de rest is het een mooi ding geworden. Verslag CKV-1 Toneelvoorstelling De Hongerende Weg Schouwburg Arnhem Woensdag 29 Oktober 2003 Tim Weenink A4a maandag 17 november 2003 Wat?! Titel: DE HONGERENDE WEG Uitvoerende(n): - Samora Bergtop - Lindai Boogerman - Beppe Costa - Theo Fransz - Ferdi Janssen - Siem van Leeuwen - Tessa du Mée - Bright O'Richards - Mauwreen Tauwnaar - Hans Thissen - Rafaël Troch Regie: - Liesbeth Colthof - Rieks Swarte Tijdsduur: Ongeveer 150 min. Plaats: Première: Haarlem dinsdag 9 september Bezoek: Arnhem woensdag 29 oktober Cultuur: Deze voorstelling komt uit de Afrikaanse cultuur Inhoud: - De thema's zijn: de geestenwereld en het ondraaglijke leven van een Afrikaans gezin - Korte inhoud: De Hongerende weg is het verhaal van Azaro. Azaro is een Abiku-kind, een kind dat half in de wereld van de mensen en half in de wereld van de geesten woont. De geestenwereld die weliswaar onzichtbaar is, maar altijd een beslissende rol speelt in het gewone leven. Zijn ouders moeten net als iedereen ploeteren om het hoofd boven water te houden. Dit wordt hen moeilijk gemaakt door de huisbaas, schuldeisers en het voortdurend zoeken naar werk. Zijn vader ergert zich zo aan de onrechtvaardigheid, dat hij een eigen politieke partij wil oprichten. - Personages: - Azaro de hoofdpersoon - De vader en moeder van Azaro - Madama Koto de kroegbazin - Het vriendje van Azaro - De Huisbaas - De Fotograaf - De buurtbewoners - Waar en Wanneer? Het speelt zich af in Afrika en voor zover dat niet tijdloos is zou het zich in het heden kunnen afspelen. - Het is een toneel bewerking van de roman van de Nigeriaanse schrijver Ben Okri. - Het krakter van de voorstelling is ernstig en serieus met wat niet-serieuze verhalen en stukjes ertussen - De sfeer is dus ernstig, maar ook sprookjesachtig wat komt door de geesten wereld die als het ware door het verhaal is heen geroerd. Publiciteit: Naar deze voorstelling ben ik zonder ook maar iets van te voren te weten geweest. (dat wil zeggen dat mijn moeder het allemaal heeft geregeld en dat ze ons mee heeft gesleurd, haha!) Hoe?! Personages + kleding: Er zijn een paar soorten personages. Ten eerste de normale personen die het toneelstuk opvoeren. Deze zijn heel normaal en zijn simpel gekleed, niet overdreven o.i.d. Ten tweede de Poppen die de geesten van een aantal van de personages voorstellen (niet alle personages hebben een eigen geest/pop) deze zijn ook redelijk normaal gekleed. Ze corresponderen met de overeenkomstige personages. Ten derde hebben we de grote geesten uit het geestenrijk, deze zijn groot en zijn onrealistisch gekleed. Ze dragen lange gewaden en zien er niet uit als normale mensen. Speelstijl: De speelstijl van de spelers is overdreven. Dit moet ook wel want het was toneel op toneel, we zaten op het toneel van een zaal waar we om het opgebouwde podium heen zaten. De spelers gebruikten geen microfoons enzo dus ze moesten erg hard spreken. Het was niet zo'n heel groot podium, dus was het wel goed dat ze de hele tijd van de ene kant, naar de andere kant renden. Het podium op zich was ook al zoiets. Er zaten overal luiken en deuren in waardoor het echt heel multifunctioneel was. Er was wel wat verschil in tempo tussen het stuk vóór de pauze en na de pauze. Het stuk voor de pauze was erg vlot gespeeld, er zaten veel verhaaltjes in en het rolde allemaal van het één in het ander. Na de pauze was het wat stroever. Allemaal wat uitgerekter en wat langdradiger dat was wel jammer want in de pauze waren we wel gespannen over de afloop. Structuur: De structuur van het stuk is zoals je die zou kunnen verwachten. - Begin; uitleg van situatie en vraagstelling - Middenstuk; Verhaal ontplooit zich, situatie compliceert zich - Begin van het eind (na pauze). Er worden oplossingen gevonden (bijvoorbeeld op de geldproblemen van de familie). - Eind van het eind; Oplossing van het vraagstuk. (waarom Azaro niet terug wil keren tot de godewereld). Theaterruimte: Zoals ik al typte was het theater op het toneel van een grote zaal. Deze was overigens afgesloten, maar je kon het zien aan het grote podium waar we opzaten. Decor: Het decor was eigenlijk het podium waar allerlei trucjes mee waren uitgehaald. Er zaten luiken en deuren in waardoor als je iets omklapte je je in een heel andere situatie/ruimte bevond. Verder werden er van een aantal rekwisieten gebruikgemaakt om aan te geven in welke tijd/ruimte je je bevind. Rekwisieten: Er werd vooral met allemaal model dingen gewerkt. Kleine huisje, autootjes en dat soort dingen. Ook werd er gebruik gemaakt van allerdaagse voorwerpen zoals tafels, stoelen en barkrukken. Licht: Het licht speelde niet zo'n belangrijke rol in het spel. Het werd vooral gebruikt om de scheiding dag/nacht aan te geven. Muziek: Alle muziek en geluid dat er was was live, zonder versterkers of enige anders soort van elektrische apparatuur. Het speelde een heel belangrijke rol in de voorstelling. De instrumenten waren Afrikaans, of leken uit Afrika te komen, want het waren heel vreemde dingen waar een nog veel vreemder Afrikaans geluid uit kwam. De muziek paste ontzettend goed bij de sfeer van ieder stukje van de voorstelling en was erg goed afgestemd op de situatie. Waarom?! Verhaal: In de voorstelling gaat het om het leven, en of je wel wil leven als het leven dat je leeft erg hard is. Of het dan niet fijner is en het geestenrijk. Effecten: De voorstelling zet me wel aan het denken over degene in Afrika die een hard en moeilijk bestaan hebben en over ons. Wij hebben een makkelijk en luxe leven en gaan naar voorstellingen over mensen die het erg moeilijk hebben… Ik weet niet of ik kan zeggen dat ik me kan verplaatsen in bepaalde personen. Ik kan wel zeggen dat ik een bepaalde sympathie voor een aantal personages had. Bedoeling: Volgens mij willen ze duidelijk maken dat het begrip 'leven' niet altijd het zelfde opgevat wordt. In Afrika is het leven heel anders dan hier. Ze willen een kijkje geven in de Afrikaanse levenswijze en manier van kijken naar o.a. het leven en de geestenwereld. Conclusies! Kwaliteit? Het is niet dat ik vaak naar toneel voorstellingen ga, maar ik vind dit een van de betere stukken die ik gezien heb. Het raakte me, op de manier waarop Azaro tegen het aardse leven kijkt, en zijn afwegingen maakt tegenover het geestenrijk, waar alles perfect lijkt te zijn. Ik vind het belangrijk in een goede voorstelling, dat het iets met je doet. Het kan allemaal goed geacteerd zijn en mooie geluidseffecten hebben, maar als het je niet raakt is er toch een kleine geniepige ontevredenheid aan het eind van een voorstelling. (nu zie ik dat de volgende vraag overbodig is). Raakt het? Zie vorige vraag Persoonlijke waardering: Al met al vind ik het dus een goed stuk en vond ik het plezierig om er naar toe te zijn gegaan. Het was zeker geen verspilde moeite om weer eens naar een voorstelling te gaan. Tim Weenink, A4a donderdag 18 december 2003 Uitwerkingen Renate Dorrestein: Zonder Genade Voorbereidingsvragen: Opdr. 1 Renate Dorrestein werd op 2 januari 1954 in Amsterdam geboren. Ze groeide op in een rooms-katholiek gezin. Haar vader was advocaat, haar moeder onderwijzeres. Ze had naar eigen zeggen een redelijk gelukkige jeugd, mede door haar grote fantasie. Al op de lagere school begon ze met schrijven. Ze besloot na haar gymnasiumdiploma gehaald te hebben niet te gaan studeren, maar te gaan werken. Ze werd (als eerste vrouw) verslaggeefster bij Panorama en reisde daarvoor de hele wereld af. In 1977 besloot ze dit tijdschrift te verlaten en werkte in de jaren erna voor een reeks andere tijdschriften. Ze schreef columns en artikelen waarmee ze probeerde de wereld wakker te schudden en te provoceren. De zelfmoord van haar zusje in 1979 heeft op haar persoonlijkheid en schrijverschap enorme invloed gehad, net als de ziekte ME, die haar jarenlang het leven moeilijk maakte. Hoewel ze zich vooral op journalistiek gebied liet gelden, wilde Renate Dorrestein het liefst boeken schrijven. Na jarenlang tevergeefs haar boeken gepubliceerd te krijgen, ontdekte een uitgeverij in 1983 eindelijk haar talent en verscheen haar debuutroman Buitenstaanders. Deze roman werd een doorslaand succes en haar titel als schrijfster was gevestigd. Hieronder een lijst van haar werk. 1976 -Voorleesboek voor planten [verhalen] 1983 -Buitenstaanders [debuutroman] 1984 -Vreemde streken [roman] 1986 -Noorderzon [roman] 1987 -Een nacht om te vliegeren [roman] 1988 -Haar kop eraf! [essay] 1988 -Het perpetuum van de liefde [autobiografie] 1988 -Korte metten [columns] 1988 -Vóór alles een dame [roman] 1991 -Het Hemelse Gerecht [roman] 1992 -Katten en de kunst van boekonderhoud [verhalen] 1992 -Ontaarde moeders [roman] 1993 -Heden ik [autobiografie] 1994 -Een sterke man [roman] 1996 -Verborgen gebreken [roman] 1997 -Want dit is mijn lichaam [roman-boekenweekgeschenk] 1998 -Een hart van steen [roman] 2000 -Het geheim van de schrijver[non-fictie] 2001 -Zonder genade [roman] Opdr. 2 Psychologische roman: Roman die draait om het geestesleven van de (hoofd)persoon(en). Thriller: Roman die draait om (het oplossen van) een misdaad. Hierbij speelt de opbouw van spanning een hele belangrijke rol. Opdr. 3 - De schrijver stelt de ontknoping van een misdaad voortdurend uit. Beetje bij beetje verstrekt hij informatie zodat de lezer mee kan denken. - De schrijver kan de lezer meer of minder informatie verstrekken dan de hoofdpersoon op dat moment heeft. Het gaat dan om een kennisvoorsprong, of kennisachterstand. - In een humoristisch verhaal wordt humor zorgvuldig gedoseerd, zodat het niet te snel als een kaartenhuis in elkaar stort. - De meest klassieke spanning verwekkende techniek is het scheppen van ongewone situaties en personages. Verwerkingsvragen: Opdr. 4 Door de hele roman verspreid komen afdwalingen voor. Phinus is ergens mee bezig of er gebeurt iets waardoor er een flashback komt naar de tijd dat Jem nog leefde of naar de tijd dat hij zelf nog kind was. Dan denkt hij aan iets dat met hem gebeurde of aan iets dat hij met Jem deed. Opdr. 5 “Een herberg in een landelijk Gronings gehucht” (13) Op pag. 28 rijden ze Aduard binnen en zoeken ze naar herberg “onder de linden”. “Koops, denkt hij automatisch” (14) Slaat op het stukje dat Jem niet kan slapen op pag. 19. (...) “En hoelang houden we zijn fiets nog als een relikwie in de...” Hier krijg je voor het eerst de indruk dat Jem er niet meer is. Dat wordt bevestigd op pag. 65; “We zijn ons kind kwijt, Phinus!” “Welke omstandigheden ontrouw wel bevorderen, weet hij pas sinds die middag dat...” (41) Dit slaat op de middag dat hij het met Sanne deed op de grafsteen van Jem. Dat wordt pas aan het eind van het boek opgehelderd, op pag. 185. Opdr. 6 In dit verhaal maakt de schrijfster voortdurend gebruik van flashbacks. Eigenlijk zijn het er te veel om op te noemen. Het boek is eigenlijk een wisseling tussen het heden en het verleden, die steeds op onverwachte momenten plaats voor elkaar maken. De tijdbalk staat achterop taaksheet 16 (jammergenoeg ondersteboven, zie ik nu L). Opdr. 7 Zie bijlage. Opdr. 8 Jem woont bij zijn moeder en zijn stief-vader. Hij draagt een sterke bril en wordt gepest op school omdat hij met z”n vader altijd spelletjes doet en geen gameboy heeft. Na zijn puberteit wordt hij heel principieel. Uit dierenliefde wordt hij helemaal uit zich zelf vegetariër. Ook gaat hij actie voeren voor het milieu. Dit alles tot grote ontsteltenis van zijn ouders. Je kan zeggen dat hij een heel sterk karakter heeft. Opdr. 9 Dit verhaal wordt verteld in de auctoriale vertelsituatie. Dan kijk je mee met Phinus, dan weer kijk je met Franka mee. Hierdoor is het mogelijk veel te weten te komen over de situatie waarin de personages verkeren. Je weet hoe ze afzonderlijk ergens over denken. Dat is in dit verhaal erg belangrijk, omdat ze zich niet altijd naar anderen toe kunnen uitten zoals ze dat eigenlijk wel zouden willen. Opdr. 10 - Het boek is verdeeld in 3 delen met titels die ontleend zijn aan spelletjes: In de put, Memory, Ga terug naar af. - Jem is dood omdat de dader niet tegen zijn verlies kon met een spelletje cricket. - In Phinus jeugd waren spelletjes heel belangrijk, hij werkt bij jumbo en ziet het leven als één groot spel dat volgens de regels gespeelt moet worden. Opdr. 11 In het boek krijgt de lezer het beeld van een hele sluwe, rovende, vastbesloten, impulsieve en onbetrouwbare jeugd. De meisjes in Aduard spelen een spelletje met Phinus waarbij ze hem van zijn horloge en mobieltje proberen te beroven. Vervolgens sluiten ze het echtpaar op in een klein huisje ver weg van de bewoonde wereld. De dader was zat en omdat hij zijn cricket partij verloren had schoot hij zomaar een jochie dood, gewoon uit frustratie! De jeugd was gewoon niet meer zoals vroeger. Ze haalden hun vriendinnetjes niet meer op, nee! Ze laten ze gewoon langskomen alsof het de normaalste zaak van de wereld was. Reflectievragen: Opdr. 12 Natuurlijk is de jeugd veranderd vergeleken met vroeger, natuurlijk zullen er dingen zijn waarvan volwassenen vinden dat ze niet door de beugel kunnen, maar zo erg al het in het boek allemaal wordt voorgesteld vind ik iets te overdreven. Opdr. 13 Ja, hij was gewend dat alles maar goed zou gaan als hij alles via de regeltjes “speelde”, maar als hij erachter komt dat dat niet zo is dan gaat er iets goed mis... Opdr. 14 Al de gebeurtenissen zijn een beetje overdreven. Daar vind ik opzich niets slechts aan, want zo gaat dat bij boeken, maar dan gebeuren en ook nog zoveel dingen achter elkaar. Dat maakt het echt een beetje onrealistisch. Het boek heb ik er niet met minder plezier om gelezen, maar het had wat normaler gekund. Opdr. 15 Door de opeenstapeling vind ik de emotionele lading er niet minder op geworden. Hij wordt zelfs min of meer versterkt. Je gaat mee leven met de personages en je ziet wat er met iemand kan gebeuren na zoveel verschrikkelijks. Soms had ik tijdens het lezen wel het gevoel dat het wat minder kon, maar toch is het daardoor een heel interessant boek geworden. Achteraf denk ik dat het misschien nèt ietsjes minder had gekund en dan toch die sfeer nog had kunnen bereiken. Opdr. 16 Dit boek is duidelijk een psychologische roman omdat het draait om het verwerken van de dood van je kind. Je weet wat de hoofdpersonen denken en voelen. Je weet wat er fout zit bij die mensen en wat ze zouden moeten doen om het weer goed te krijgen. Je wil ze helpen zich open te stellen aan verdriet. Opdr. 17 (...) Ten slotte is ook de jeugd zonder genade. Alles wat los en vast zit wil ze te pakken krijgen, alles wat van enige waarde is naar zich toe trekken, zonder oog voor anderen, zonder genade... Opdr. 18 Heel simpel: Hij heeft geleerd het verdriet toe te laten en te delen. Opdr. 19 Veel recensenten schijven lovend over dit boek. (“merkwaardig, humoristisch, ontroerend, meesterlijk” en “Katholiek genoeg om niet alle hoop de bodem in te willen slaan.”) Over het algemeen ben ik het wel eens met hun mening; het is een fascinerend, meesterlijk en ontroerend verhaal. Met de wat negatievere kritieken kan ik me wat minder vinden. Als ze dingen schrijven zoals: “zwartwit, voorspelbaar, weinig subtiel” en “In Zonder Genade werkt Dorrestein de clichés van deze tijd een voor een af” dan denk ik: “heb je dat boek wel goed gelezen?” Het is een prachtig boek met een mooi verhaal dat in mijn ogen niet zo afgekraakt hoort te worden. Bij het stelen kan je je straf alvast verbeelden. Laatst zag ik mijn schatje in het gras liggen slapen, Ik zag haar rode mond, en bleef er naar staan gapen: Toen wilde ik in eens iets stelen: Ja, ‘t was betoverende dieverij, Ik stal een kus van haar en zij een hart van mij. Als het muisje de kaas eenmaal heeft gevonden, eet het met groot verlangen, Het eet, en ’t werd gegeten. Het vangt en ’t werd gevangen. Wat een vreemde truc is dat! Dat zijn mijn liefje’s rare streken! Ze ligt rustig te slapen en nog presteert ze het om bij mij in te breken! Renaissance: Italië (14e eeuw) à Frankrijk (16e eeuw) à Nederland (17e eeuw) Noord Italië is rijk en machtig door kruistochten. Eind 15e eeuw: verlegging van grenzen (Columbus: nieuwe specerijen) Boekdrukkunst (1450) à Kerk raakt alleen recht op verspreiding van ideeën kwijt. Men probeert Gr. + Rom. Cultuur weer tot leven te wekken (wedergeboorte-renaissance) Imitatio-emulatio-creatio Men beschouwde zichzelf als middelpunt van alles. (van alle markten thuis, homo universalis) Humanis: christen die critisch met geloof omging. Godsdienst: God niet langer middelpunt: mens was het middelpunt Memento mori wordt carpe diem Marten Luther(1517) komt op tegen pausschap, regels en aflaathandel -Meer inbreng voor gelovigen in kerkgemeenschap. -Mensen mogen bijbel zelf bestuderen en uitleggen -Scheiding kerkelijke en politieke macht -Sober en zuinig leven -‘Protestanten’ Reformatie: godsdienst hervormingen die in die tijd plaatsvonden. Contrareformatie: Innerlijke zuivering en reorganisatie van Katholieke Kerk. 1566: Hoogtepunt beeldenstorm Handel en sociale verhoudingen: 16e eeuw: gilde ten onder aan kapitalistische kooplui. Sociaal stelsel: Pariciërs stonden boven kleine burgerij die weer boven de arme volksklasse stond(en) 17e eeuw = Gouden eeuw Republiek der verenigde Nederlanden, Engeland en Frankrijk groeien uit tot wereldmachten. Ziekte en gezondheid: Kennis vd medische wetenschap neemt toe: Anatomisch onderzoek, bestudering vh werk van Hippocrates. Hygiëne kreeg mere aandacht. Toch was het leven kortstondig: Vanitasschilderijen Kunst In renaissance had de kunstenaar hoog aanzien. Kunst had een inividueel karakter. Niet meer anoniem. Werkwijze als die uit de oudheid, maar niet slaafs navolgen. (leonardo da Vinci) Bouwstijl: eerst ghotisch, toen evenwicht in vorm en versiering: Breed en statig. Barok: stijl van de Katholieken als reactie op de protestanten. Uitbundig, feestelijk, zwierig, vertoon van macht. Muziek: va 14e eeuw: Ars nova: niet godsdienstig, één stemmig + begeleiding Magidralen: meer stemmig, niet godsdienstig Chansons: lichtgevoelig, Frans liedje Cantate: solo + koor wisselen af Literatuur: Schrijvers van griekse en romeinse oudheid opnieuw bestuderen Imitatio, emulatio, creatio Werk van auterus vogelvrij: geen plagiaat. Proza: verhalen uit de mode à alleen de ontdekkers in trek. Poëzie: inspiratiebron: Italië in 14e eeuw. (Petrarca) Toneel: ‘echte schrijvers’ gaan voor hogere kringen schrijven. Het verplaatst van plein naar speelhuis. Poëzie op toneel: pathetisch:overdreven voordragen van poëtische teksten Tragedie: Tragedische held gaat ten onder. 5 bedrijven + koren of reien. Komedie: lijkt op kluchten uit ME Tragikomedie: tragedie met een goed einde. Rederijkerskamers: Soort gilde voor zij die de schone letteren wilden bestuderen. Door de katholieke kerk in het leven geroepen, maar tijdens de renaissance verbied die het. Lyriek: ingewikkelde dichtvormen: kunst wordt door oefening en regels verkregen. 18e eeuw: Modernisering = Verlichting Mens: vanuit primitieve duister in het licht Gezonde verstand: Rede! Cogito ergo sum (ik denk dus ik besta) Wetenschap is bron van geluk. Alles wetenschappelijk beschrijven: empirisme Verzet tegen Le Droit Divin (absolute monarchie): Franse Revolutie (1789) Rousseau : geen onderscheid tussen rijk en arm : volk meer macht Zelfontplooiïn + verenig(ing)en Halverwege 18e eeuw: mechanisering: geen werk op platte land: mensen gingen naar stad Burgerlijk realisme: landschappen interieurs stilleven en portretten Classicisme: reactie op Rococo: strakke eenvoud, symmetrie, regelmaat, koele kleuren, gesloten. Bouwkunst: Neo Klassiek, gebaseerd op klassieken. Romantiek: reactie op rationeel denken van de verlichting. Kunst is individueel. Bij het doorslaan van romantiek krijg je sentimentalisme: eenzaam, dood, nacht, kerkhof, liefde, hart Literatuur en kunst is voor bovenlaag, middenklassen heeft pamfletten. Vrouwen worden als doelgroep interessant: het zijn de opvoeders! (kind: tabula rasa) Letterkundige genootschappen: salons: Kennis van literatuur, geschiedenis en taal. Buik vol van klassieken: realisme: iets leren, vaderlandsliefde, vlijt, deugdzaamheid. Hollandsche Spectator: persoonlijk, ‘waar gebeurd’ verhaal. Alledaagse dingen. Brieven zeer geliefd communicatie middel: Brievenromans 19e eeuw: Victoriaanse tijd: 2e helft 19e eeuw: duidelijke regels, preuts Reactie daarop: anonieme erotische literatuur 1848: revoluties: grondwet 1861: Karl Marx: Int. Arb. Beweging (vakbond) Grote ontdekkingen. Oa perfectionering van stoomkracht. Reactie op classicisme: beweging, warme kleuren, contrast Romantiek: reactei op vooruitgang, door onvrede of afwijzing of verzet. Weltschmertz, pessimisme: opstand of vlucht uit werkelijkheid. Realisme: voortzetting van de verlichting, reactie op romantiek. Impressionisme: indruk die langschap op schilder maakt vastleggen Symbolisme: keert tegen impressionisme (directe waarneming) Ideeën à symbolen Bouwkunst: alles door elkaar Romantiek: Hic et nunc -Vluchten in tijd ; historische roman -Vluchten in godsdienst -Verzet! (max havelaar) -Chauvinisme: verheerlijking -Zwarte humor (piet paaltjens) -Liefde voor natuur -Droom en fantasie burgerlijk realisme: gemoedelijk, burgerlijk, tevreden Naturalisme: vversterkt realisme: waarheid, mens bepaald door erfelijke factoren, medelijden, slechtheid verklaren 1900-1940 Optimisme, tot 1e WO Art nouveau: gebogen lijnen, vlechtmotieven, sierlijk Expressionisme: reactie op impressionisme en symbolisme: persoonlijke uitdrukking v gevoelsmatige indrukken. Beweging, felle kleuren, lijnen, kleurvlakken om emotie op te roepen. Kubisme: Kubusachtig, hoekkig, meetkundige ordening Dadaïsme: alles is onzin: regels aan laars lappen, readymade Bauhaus: zakelijkheid, doelmatigheid: primaire kleuren, strak, glas staal beton, rchttoe reachtaan Surrealsime: werkelijkeheid niet te bevatten met verstand: droom, individueel, precisie, verwarrend, niet te begrijpen. Literair expressionisme: doordringen tot essentie van de dingen. Dat wat achter de werkelijkheid verborgen ligt. Proces in het binneste van de verhaalfiguur beschrijven. Abstracte beelden en gevoelens in krachtig, kleurrijk taalgebruik. Niet binden aan traditionele dichtvormen: vrije vers. Literair dadaïsme: gedicht wordt collage Literair surrealisme: onderbewustzijn: uit zich in droom. Geleid door uit onderbewusste opborrelende beelden. Nieuwe zakelijkheid in literatuur: manier van schrijven. Sober en strak. (Karakter, Bordewijk) Hoofdstuk 4 Hubert Kornelisz. Poot Hij wist zich te onttrekken aan alle geldende regels van de dichtgenootschappen. Hij had een eigen stijl en schreef onder andere ‘Op de doot van myn dochtertje’ Jacob Frederik Muller, alias Jaco Hij was een medogeloze schurk, die met zijn bende de steden en het platteland van het gewest Holland terroriseerde. In ‘het Uitvoerig verhaal’ worden als zijn misdaden op een schilderachtige wijze weergegeven. Justus van Effen Deze schrijver was een ontwikkeld en bereisd man met mensenkennig. Hij maakte de Hollandsche Spectator, naar Engels voorbeeld. Hij was een moralist en een rationalist. Hiëronymus van Alphen Met opvoedkundige idealen schreef deze dichter de eerste jeugdboeken en gedichten. Hij schreef voornamelijk voor zijn eigen kinderen, waaronder het gedicht: ‘De onbedagtsaamheid’ Betje Wolff en Aagje Deken Deze dames schreven de eerste brievenroman: ‘de historie van mejuffrouw Sara Burgerhart’. Ze schrijven moraliserende teksten waarbij ze de buitenkant en binnenkant van de personages indrukwekkend schilderen. Rhijnvis Feith Dit is de belangrijkste vertegenwoordiger van het sentimentalisme. Alles wat heftige gevoelens kon opwekken waardeerde de schrijver zeer. Zijn bekendste roman is: ‘Julia’ Hoofdstuk 5 Anthonie Staring Deze schrijver streefde als dichter naar de kwaliteiten van de meesters uit de Renaissance en was afkeurig van de allerdaagsheid en goedkope populariteit. Hij schreef het gedicht ‘Herdenking’ Hendrik Conscience Hij was de populairste Vlaamse schrijver van zijn tijd. Hij schreef veel en er wordt van hem gezegd dat hij het Vlaamse volk heeft leren lezen. Onder andere schreef hij de historische ideeënroman ‘De leeuw van Vlaanderen’ Hildebrand (Nicolaas Beets) Een romanticus die zijn onvrede en kritiek verschool achter het masker van de humor. Een van zijn bekendste werken is de Camera Obscura Guido Gezelle De belangrijkste romantische dichter uit de negentiende eeuw. Met grote gevoeligheid zette hij de schoonheid van de natuur om in taal. Een goed voorbeeld is het gedicht: Het schrijverke Multatuli Eduard Douwes Dekker was een rebel in hart en nieren. Hij had grote onvrede met de maatschappij en de situatie in Nederlands Indië, en schreef uit protest: ‘Max Havelaar’ Piet Paaltjens De dichter onder dit pseudoniem maak gebruik van de humor en veel van de zelfspot. Een beroemde dichtbundel van zijn hand is: Snikken en grimlachjes Jacques Perk Hij brak met de gewoontes en koos voor het moeilijke sonnetvorm omdat volgens hem een vorm van kunst uitgedrukt moest worden. Een van zijn werken is de 106 sonetten tellende “Mathilde, een sonnettenkrans” Frederik van Eeden Een tachtiger, die onder dit pseudoniem met afkeer van de brave poëzie de bundel ‘grassprietjes’ schreef Louis Couperus Hij is een belangrijk naturalistisch schrijver, hoewel hij weinig te maken had met de Beweging van Tachtig. Eline Vere was een populair werk van hem. Marcellus Emants Een naturalistische schrijver die bijval vond bij de jongere generatie schrijvers. Zijn bekendste roman is ‘Een nagelaten bekentenis’. Hoofdstuk 6 Herman Heijermans Dit was de belangrijkste toneelschrijver van zijn tijd. Het werk ‘Op hoop van zegen’ is van zijn hand. Augusta de Wit Een schrijvster die zich het lot van de Javanen aantrok. Een belangrijk werk door haar geschreven is ‘Orpheus in de dessa’ Arthur van Schendel Een neoromantische romans schrijvende mand die zeemannen en zwervers in zijn boeken vaak de hoofdrol liet spelen. Een bekend werk van hem is ‘Het fragatschip johanna maria’ Nescio Onder dit psuedoniem schreef J.H.F. Grönloh enkele verhalenbundels met eenvoudige stijl en woordkeus. Eén van zijn verhalenbundels heet: ‘Dichtertje. De uitvreter. Titaantjes.’ Willem Elsschot Alfons de Ridder was een Antwerpse zakenman en schrijver. Hij had een voorkeur voor gewone woorden zonder opsmuk, schreef in een rake en heldere stijl, en beschikte over een grote hoeveelheid mensenkennis, die hij meestal ironisch gebruikte. Hij heeft poëzie geschreven, maar bekender waren zijn romans, zoals ‘Klaas’. Martinus Nijhoff Een van Nederlands grootste dichters. Voortdurend was Nijhoff op zoek naar poëtische middellen voor zuiverheid. Eén van de gedichten die hij schreef was: ‘De moeder de vrouw’. Paul van Ostaijen Veel van het werk van deze schrijver is nihilistisch en probeert af te rekenen met het verleden. ‘Bezette stad’ is één van zijn gedichten. Ferdinand Bordewijk De personages in de boeken van Bordewijk zijn merkwaardig, hard en zakelijk. De verhaalsfeer is enerzijds sinister, anderzijds vaak humoristisch. Gerrit Achterberg Wordt beschouwd als de grootste dichter van de vooroorlogse periode. Hij was in iedergeval een zeer begaafde taalkunstenaar. Hij noemde één van zijn gedichten ‘Paviljoen’. A. den Doolaard Met dit psuedoniem schreef Bob Spoelstra vele reisverhalen nadat hij de hele wereld af was gereisd. Hij schreef onder anderen een novelle genaamd ‘De herberg met het hoefijzer’ Simon Verstdijk Dit is de bekendste en meest productieve auteur uit zijn tijd. Veel van zijn werken zijn psychologische romans. Een vrij bekend werk van hem is: ‘Terug tot Ina Damman’. Overige auters: Van Eeden Streuvels Couperus Roland Holst – Van der Schaalk Van de Woestijne Vermeyelen Boutens Streuvels Leopold Nijhoff Timmermans Bloem Marsman Slauerhoff Boudier-Bakker Greshoff De Jong Coolen Van der Leeuw Dekker Engelman Achterberg Ter Braak Du Perron Hoornik De Vries Walschaap Van Van Schendel, Bordewijk en Vestdijk heb ik wel eens gehoord. Alleen van de eerste heb ik ook een boek gelezen. Artikel 2 In therapie Bas den Hond We waren verdrietig. Niet zomaar een beetje, en niet om een goede reden. Depressieve klachten heet zoiets. Of misschien burn-out, wie zal het zeggen. Zoek hulp, zeggen ze dan, maar daar heb je als depressieveling geen zin in. Neerslachtig surfen is nog net op te brengen: www.interapy.nl. Achter dat adres vind je behandelaars waar je niet naar toe hoeft. Op gezag van een hoogleraar klinische psychologie aan de Universiteit van Amsterdam biedt het bedrijf Interapy behandelingen aan. Wat ons probleem is, daar moeten we zelf meteen al een keuze in maken, lijkt het. Er zijn pagina's voor depressie, burnout, angst en 'schokkende ervaring'. Dat laatste is een beetje een vreemde eend in de bijt, een ervaring is geen geestelijke aandoening. De behandeling is voor mensen die over zo'n ervaring niet goed heen blijken te kunnen komen. De aanleiding kan variëren van 'geschoffeerd worden door iemand' tot het overlijden van een dierbare en aanranding en verkrachting. We denken eigenlijk dat we burnout hebben en klikken het bijbehorende kopje op de pagina aan. Misschien is het de overspannenheid die ons cynisch maakt, maar de teksten die we daar aantreffen lijken ons, zoals we dat in ons vak noemen, met een pook geschreven. Het kopje luidt bijvoorbeeld 'Preventie burn-out' en daar komen we helemaal niet voor, we denken dat we het al hebben. De eerste zin verwijst vervolgens terug naar een onderwerp waar we toevallig niets over wilden weten: ,,Een behandeling volgens een protocol via de computer vermindert Stress door Schokkende Ervaringen. Sinds kort biedt Interapy nu ook een behandeling voor mensen die voelen dat ze onder druk staan, bijvoorbeeld op hun werk." Daar staat dus: neem hun pindakaas die bijna niemand nog heeft geproefd, want hun jam is zo lekker. Dan de depressie-afdeling maar. Ook daar komt de tekst maar moeizaam ter zake: wat is depressie precies? Het 'heeft invloed op verschillende aspecten van iemand leven', ja dág. Maar het moet gezegd dat er daarna een paar pagina's heel concrete beschrijving volgen van de symptomen van de ziekte en van de stappen waarin de behandelaars met ons aan de gang willen. Eerst moeten we onze stemming peilen op allerlei momenten van de dag. Daarna gaan we structuur brengen in onze tijdsbesteding, leren we 'automatische negatieve gedachten' over onszelf en onze wereld een beetje afweren (ze komen vanzelf in ons op, maar daarom hoeven ze nog niet waar te zijn) en aardige dingen over onszelf te denken. Het klinkt goed. Maar eerst moeten we een intakevragenlijst invullen, op basis waarvan de behandelaars beslissen of deze therapie iets voor ons is. Die krijg we pas als we ons opgeven. Maar vertrouwen hebben we wel in Interapy. Dat komt ook doordat al heel lang bekend is dat mensen een computer meer toevertrouwen dan een therapeut-inpersoon. Dat merkte Joseph Weizenbaum al, toen hij in 1966 voor onderzoek naar kunstmatige intelligentie een computerprogramma schreef dat niets begrijpt, maar wel de kunst van het converseren verstaat. Voor het Nederlands bestaat er een soortgelijk programma, Ida. Het is geschreven door Tom Luif en door hem op het web gezet: http://www.xs4all.nl/t, #152;luif/Ida.html. Op de vraag 'Ben ik depressief?' antwoordde ze simpelweg: 'Waarom geniet je er niet van?' Artikel 3 Paniek bestrijden via internet DOOR MARIKE KERBERT Hoogleraar Alfred Lange (64) bedacht eind jaren 90 Interapy, internettherapie voor mensen met psychiatrische stoornissen via internet. Sinds kort richt hij zich op paniekstoornissen. 'Wij laten zien dat er geen reële dreiging is' Je straatvrees of panische angst voor de lift bestrijden op internet, het kan sinds kort. De behandeling van paniekstoornissen bij Interapy verkeert in de testfase. Eerder al ontwikkelde Alfred Lange, bijzonder hoogleraar relatieen gezinstherapie in Amsterdam, programma's om posttraumatische stress, depressies en burnout te behandelen. Die zijn intussen het experimentele stadium voorbij, terdege onderzocht en effectief bevonden. Het volgende programma staat ook al op de rails: de behandeling van eetbuien, ofwel boulimia nervosa. Vindt u het behandelen van psychiatrische stoornissen per internet een goede ontwikkeling? Het is een goede ontwikkeling, mits de behandelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzochte procedures en effecten en op voorwaarde dat de behandelaars werken volgens een goed bevonden protocol. Het voordeel is dat de behandelaars allemaal dezelfde aanpak hanteren en dat alles wat zij doen te controleren is. Hoe is het voor uzelf om te behandelen via internet in plaats van face-to-face? Ik behandel niet zelf, ik leid de behandelaars op. Zij steken er veel energie in en vinden het internetcontact heel positief. Van patiënten ontvangen we achteraf soms e-mails waarin ze zeggen dat ze het contact met de behandelaar fantastisch hebben gevonden. Aan welke voorwaarden moet iemand voldoen om zich te kunnen laten behandelen via internet? We zullen nooit mensen met wanen, psychoses of zelfmoordneigingen behandelen. Ook behandeling van een levensbedreigende eetstoornis als anorexia via internet vinden we onverantwoord. Ernstige dwangstoornissen lijken me op dit moment niet haalbaar, maar je moet nooit 'nooit' zeggen. Twee jaar geleden zei ik nog dat depressie niet via Interapy te behandelen was. Afgezien daarvan geldt dat iedereen die met een computer overweg kan, zich kan aanmelden. Gebleken is dat onze deelnemers hoger zijn opgeleid dan gemiddeld, maar dat is geen vereiste. Onderzoek laat zien dat het niveau van de opleiding niet bepaalt of iemand baat heeft bij de behandeling. Het nadenken over en je concentreren op hoe je je gevoelens en gedachten betekenis kunt geven, zijn het belangrijkst. Hoe behandel je iemand met een paniekstoornis op internet? Alle behandelingen werken met een stappenplan. Het gaat om een vorm van begeleide zelfhulp. De patiënt doorloopt een programma en rapporteert daarover aan de behandelaar. Die levert bij elke stap commentaar. Bij mensen met een paniekstoornis is de bedoeling dat zij zich ervan bewust worden wanneer ze in paniek raken. Op welk moment ontstaan de angstige gedachten, op welk punt begin je dingen te vermijden? Je geeft ze informatie over wat er gebeurt op die momenten en daarna laat je ze experimenteren met dingen waarvoor ze bang zijn. Om de confrontatie met angstige situaties te kunnen aangaan, leren mensen te ontspannen, bijvoorbeeld door met hun buik adem te halen. Dat moeten ze elke dag oefenen. Daarna krijgen ze opdracht om de situatie waarvoor ze bang zijn, op te zoeken. Mensen met paniekaanvallen zijn bang voor de angst. Ze zijn steeds gericht op lichamelijke sensaties die het begin van een aanval zouden kunnen betekenen. Daardoor ontstaat juist een aanval, terwijl er medisch gezien niets aan de hand is. Wij laten ze dit ervaren. Als ze hun ademhaling onder controle kunnen brengen zo gauw ze de angst voelen, merken ze dat het helemaal niet zo erg is om een paniekaanval te krijgen. Aan het behandelprogramma voor paniekstoornissen kunnen overigens nu nog enkele tientallen mensen gratis meedoen. Hoezo 'nu nog'? Wordt behandeling door Interapy niet vergoed? De behandeling van paniekstoornissen is nu nog gratis omdat het programma in de testfase verkeert. De andere behandelingen moeten worden betaald. Verzekeraars gaan daar heel verschillend mee om. Sommige vergoeden het zonder meer, andere gedeeltelijk of helemaal niet. Wat moet een patiënt doen voordat hij met de behandeling kan beginnen? Deelnemers aan alle behandelprogramma's gaan door een uitgebreide screening. Daartoe vullen zij een aantal vragenlijsten in. Het enige papieren contact bestaat uit een ondertekende verklaring van de patiënt dat hij weet waaraan hij begint en dat hij daarmee akkoord gaat. Laten mensen zich niet weerhouden door al die vragenlijsten? Als het goed is, komen vragenlijsten ook in behandelingen met face-to-face contact steeds meer voor. Uit onderzoek is bovendien gebleken dat mensen het prettiger vinden vragenlijsten op computer in te vullen dan op papier. Waarom zegt u 'als het goed is'? Het besef dat een diagnose stellen aan de hand van systematische vragenlijsten het beste resultaat geeft, dringt langzaam in de geestelijke gezondheidszorg door. Interapy loopt daarin voorop. Een aantal instellingen in de ggz maakt al gebruik van de vragenlijsten van Interapy. Hoe zit het met de resultaten? De effecten van onze behandelingen zijn uitgebreid onderzocht. Op kortere termijn zijn de resultaten beter dan die bij face-to-face contact. Wij zoeken naar verklaringen daarvoor. We denken dat we goede protocollen hebben opgesteld. Onze behandelaars zijn goed getraind in het motiveren van deelnemers. En op langere termijn? Zes weken na het beëindigen van de behandeling kijken we hoe de patiënten er voor staan. De bedoeling is natuurlijk dat ze er ook op de langere termijn baat bij hebben. De eerste behandeling die wij deden, was posttraumatische stress. Daar hebben we na 18 maanden de deelnemers aan de testsessies nog eens gevraagd hoe het met ze ging. Van terugval was nauwelijks sprake. Bij burnout en depressie zijn we nu bezig zo'n controlemoment na 18 maanden te introduceren.Het risico ligt op de loer dat mensen de boel beduvelen als een behandelaar de patiënt niet in zijn ogen kan kijken. Daarvoor hebben wij geen enkele aanwijzing. Een pathologische leugenaar heeft geen plezier in internetcontact, die wil zijn grote verhalen vertellen aan een publiek. Ook mensen die proberen voordeel te halen uit een ziekte, bijvoorbeeld om een uitkering te krijgen, zullen eerder naar een reguliere instantie gaan. Een enkele keer hebben we meegemaakt dat iemand zich aanmeldde voor de verkeerde stoornis. Zo was er iemand die zich wilde laten behandelen voor een depressie, terwijl hij aan een paniekstoornis bleek te lijden.Interapy zal binnenkort boulimia behandelen. Wat volgt daarna? Na boulimia zullen we ons vermoedelijk richten op obesitas, mensen met ernstig overgewicht. Ik denk dat we de ervaringen van de behandeling van boulimia daarbij kunnen gebruiken. Ik denk ook aan opvoeding, het coachen van ouders bij gedragsproblemen van kinderen. Ook zie ik mogelijkheden voor de behandeling van relatieproblemen. Dat zal meer tijd kosten. Je hebt dan immers met twee mensen te maken; dat is wel een stuk ingewikkelder. Artikel 4 Coach op afstand bevalt net zo goed Hester Otter Last van depressie? Een groepstherapie of persoonlijk gesprek is niet meer nodig, in het geniep kan nu ieder zwaarmoedig type terecht bij een internettherapeut: Interapy. De sofa heeft daarbij plaatsgemaakt voor een bureaustoel achter de computer, de ontmoeting met de psycholoog is gereduceerd tot een chatsessie. Of tot een telefoongesprek, zegt coach Klaran van 't Vlie van Call A Coach, een organisatie die werknemers coacht op het gebied van werkgerelateerde vragen en persoonlijke effectiviteit. Vragen over het stellen van grenzen, hoe leiding te geven, om te gaan met conflicten of hoe het werk te organiseren, kunnen net zo goed per telefoon besproken worden. ,,Cliënten willen snel hun situatie kunnen bespreken en ze hebben weinig zin om in de file te zitten voordat ze de praktijk van de coach bereikt hebben. In Amerika gaat al 75 procent van de coachinggesprekken per telefoon.'' Ze besloot de werknemers daarom naast gewone 'face-to-face'- gesprekken ook bij te staan per telefoon. Per e-mail moeten cliënten vragen beantwoorden, ,,een extra moment voor reflectie'', aldus Van 't Vlie. Maar kan een telefoon het intermenselijke contact vervangen? ,,Je kunt heel veel horen via de telefoon als je goed luistert. Nonverbale signalen vang je niet op, des te meer moet je luisteren naar de stem. Horen we aarzeling of wordt de cliënt emotioneel, dan vragen we door.'' Cliënten met een burn-out worden wel na een aantal gesprekken gevraagd naar het kantoor te komen voor de bespreking van de psychologische factoren die tot een burn-out hebben geleid. En daarbij is het goed de cliënt ook te zien, weet Van 't Vlie. ,,Je kunt wel vragen hoe het met ze gaat, maar er moet ook een lichamelijke vooruitgang zichtbaar zijn.'' Een voordeel van telefonisch contact is dat mensen sneller de problemen te berde brengen. Daarnaast kan de cliënt zelf bepalen hoe lang en hoe vaak hij een gesprek wil. ,,Bij gewone coaching spreek je elkaar bijvoorbeeld een keer in de twee weken. Nu kan het bijvoorbeeld elke week drie kwartier.'' Vragen per e-mail worden binnen een dagdeel beantwoord, tijdens kantooruren zijn ze altijd bereikbaar. Voor degene die echter wel willen weten wie advies geeft: een intake-gesprek met de coach kan op het kantoor plaatsvinden. ,,En telefonische hulp is niet verplicht hoor, je kunt ook gewoon naar de kantoren in Haarlem of Zeist. Maar voor mensen die verder weg wonen, is het telefonische contact gewoon handig.'' Het veelvuldig gebruik van deze virtuele hulpverlening, brengt de vraag of mensen nog wel behoefte hebben aan interpersoonlijk face-to-face-contact. Het bedrijf Interapy ontdekte dat de digitale hulpverlening betere resultaten boekt dan een therapie met schrijfopdrachten en een persoonlijk contact met de begeleider. Uit onderzoek van Stichting Korrelatie enkele jaren geleden bleek dat e-mailende cliënten dezelfde vragen stellen als degenen die telefoneren, maar dat de eerste groep nooit hun vraag per telefoon zou bespreken. Mag de telefonische coach een eerste stap zijn naar een snelle, relatief anonieme, 'adviseur', het is wachten op de eerste echte internetcoach met wie je vanaf je bureau slechts via een simpele muisklik kunt chatten en mailen. Artikel 5 Klikken voor de geest Door PayUun Hiu Therapie Internet biedt steeds meer psychologische hulpmiddelen Professioneel begeleide zelfhulp heeft via het internet een plaats gekregen in het palet van therapiemiddelen bij psychische problemen. Ze blijken namelijk net zo goed te werken als de divan. En ze zijn goedkoper. Sitse, 58 en alleenstaand, woont nog niet zolang in het noorden en wil graag in zijn omgeving mensen leren kennen, zowel vrouwen als mannen. 'Ik ben niet op zoek naar een vaste relatie en ik zoek geen moeilijkheden op, want die komen bij mij vanzelf wel', staat er in zijn profiel op www.50plusnet.nl. Het is half elf 's ochtends en op de ontmoetingssite voor vijftigplussers van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) en SeniorWeb zijn rond de twintig mensen online. Parel (54) uit Overijssel vraagt mensen voor een kookclub, de Limburger Kenny (57) wil vooral gezelligheid en Trouter (72) zoekt geïnteresseerden voor zijn hobby's hengelsport, vliegbinden en vliegvissen. De site bestaat sinds 13 oktober en er zijn nu 1800 deelnemers, meldt de projectleider ouderenzorg van het NIGZ, Beppie Spruit. Er zijn al 68 clubs opgericht en er komen talloze mailtjes binnen met vragen en enthousiaste reacties. Zo snel krijg je ze met een lokaal project in een buurthuis niet bij elkaar. Het lijkt een gewone datingsite, maar 50plusnet mag zich rekenen tot één van de vormen van E-mental health: geestelijke gezondheidszorg (GGZ) via internet, een terrein dat zich uitstrekt van voorlichting, preventie en zelfhulp tot en met onlinetherapie. Komende dinsdag houdt het Trimbosinstituut het congres 'GGZ , Nieuwe media', dat een overzicht biedt van de huidige stand van zaken. Spruit presenteert er het 50plusnet als een 'sociaal vangnet voor ouderen: digitale activiteitenbemiddeling ter voorkoming van eenzaamheid'. 'Het is de nieuwste tak van sport', zegt initiatiefneemster en congresorganisator drs. Heleen Riper van het Trimbos-instituut, die zich heeft toegelegd op de ontwikkeling van internetzelfhulp voor mensen met psychische problemen. De laatste jaren tekent zich een duidelijke kentering af in de psychische zorg: een tendens naar kortere behandelingen ('interventies') volgens een vast protocol waarvan de effectiviteit door middel van wetenschappelijk onderzoek (evidence based) is bewezen. Juli dit jaar presenteerden het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam en het Trimbos-instituut een onderzoek naar de doelmatigheid van drie verschillende typen behandeling van angststoornissen en depressies. Dat waren de gebruikelijke zorg, waarbij een voor de cliënt passende therapievorm wordt gekozen met gemiddeld twaalf sessies; een kortdurende behandeling met zo'n acht sessies en de cognitieve gedragstherapie (CGT) met tien sessies. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat de gebruikelijke zorg wel duurder was en langer duurde, maar niet effectiever dan de twee kortere standaard behandelingen. Na meting anderhalf jaar na behandeling van de in totaal 702 deelnemers, bleken de mensen die CGT of een kortdurende behandeling hadden gehad vaker hersteld te zijn (geen depressie of angststoornis meer aanwezig) dan degenen met de op maat geselecteerde therapie. Het heeft iets ontluisterends dat de langdurige en individueel afgestemde therapieën uiteindelijk minder effect blijken te scoren dan de veel kortere gestandaardiseerde behandelingen. Maar aangezien psychische stoornissen een steeds groter deel van onze ziektelast vormen (depressie stijgt met stip, ééntiende van de mannen en éénvijfde van de vrouwen maakt tenminste eenmaal in het leven een depressie door), is een effectievere behandeling die op grotere schaal kan worden toegepast niet minder dan een noodzaak. Kortdurende behandelingen en CGT kunnen bij elkaar een reeks van geprotocolleerde therapieën vormen die als stepped care worden aangeboden. Dit is een vorm van zorg die sinds de jaren negentig bij steeds meer psychische aandoeningen wordt toegepast. Het idee is dat bij een klacht eerst de lichtste en eenvoudigste behandeling uit het scala van mogelijkheden wordt gekozen en als dat niet helpt, komt een iets zwaardere therapie aan bod. Zo kan iemand, indien nodig, steeds een stapje verder. Het voorkomt onnodig zware behandelingen, maar het vereist wel goede begeleiding en regelmatige beoordeling of de ingezette therapie helpt. Internet gaat daarin een steeds grotere rol spelen, meent Riper. Voorlichting en zelfhulpcursussen zijn de eerste treden van de zorgtrap en daarvoor is een laagdrempelig medium als internet bij uitstek geschikt. In 2002 lanceerde het NIGZ www.drinktest.nl: een eenvoudige manier om te testen of je meer drinkt dan goed voor je is. Je vult een aantal algemene vragen in, je geeft per dag aan wat je de afgelopen week gedronken hebt en je beantwoordt nog een aantal specifieke vragen. Op basis daarvan geeft de drinktest een advies op maat. 'Dit is de eerste stap na voorlichting', zegt Riper en door de anonimiteit één die minder moeite kost dan de gang naar de verslavingszorg. 'Ongeveer 9 procent van de Nederlandse bevolking behoort tot de probleemdrinkers, dat wil zeggen dat ze boven de norm voor verantwoord alcoholgebruik zitten en dat ze psychosociale of fysieke problemen daarvan ondervinden. Maar het overgrote deel van deze groep komt niet in aanraking met de hulpverlening.' Een trede verder gaat de zelfhulpcursus www.minderdrinken.nl die het Trimbosinstituut met onder meer Jellinek Preventie en het NIGZ ontwikkelde en die dinsdag op het congres wordt gelanceerd. Deze cursus is zover beproefd dat hij ook vanaf dat moment online gaat en voor iedereen (gratis) toegankelijk is die zelfstandig wil stoppen of minder wil gaan drinken. Dat geldt nog niet voor de andere nieuwe zelfhulpmodule van het Trimbos-instituut, de cursus Kleur-je-leven voor depressieve ouderen, die eerst nog uitgetest gaat worden bij het Diagnostisch Centrum Eindhoven en de Universiteit van Brabant (www.kleurjelevenonderzoek.nl). Beide cursussen zijn gebaseerd op de principes van de cognitieve gedragstherapie. Deelnemers moeten een dagboek bijhouden waarin ze hun stemming noteren of hun alcoholverbruik, ze moeten haalbare doelen stellen, ze krijgen uitleg (psychoeducatie) en oefeningen. Alles is helder en overzichtelijk in blokken onderverdeeld en het computerprogramma leidt de deelnemer stap voor stap door de cursus. 'Cognitieve gedragstherapie gaat uit van het principe dat het voelen en doen van mensen wordt bepaald door dat wat ze denken over bepaalde dingen', aldus Riper. 'Als dat denken verandert, beïnvloedt dat ook wat je voelt en wat je vervolgens gaat doen. Het doorbreken van die denkpatronen werkt via een strak gestructeerde aanpak, waardoor deze therapie zich uitstekend leent voor internet.' De organisatie Stivoro biedt een scala aan programma's om te stoppen met roken, alleen via internet of ook met een telefonische coach. Een bedrijf als Interapy (een samenwerking van GGZ Mentrum en de Universiteit van Amsterdam) heeft programma's ontwikkeld met therapeuten die via internet burnout, depressie en posttraumatische stressstoornis behandelen. 'De vraag is niet meer óf het kan, dat station is nu gepasseerd', vindt Riper. 'We moeten nu kijken hoe we de mentale internetzorg verder kunnen uitbreiden. Een nieuwe mogelijkheid is bijvoorbeeld het reguliere en het online aanbod in elkaar over te laten lopen, dat je een gedeelte van de therapie via internet doet en een ander gedeelte face to face bij een therapeut.' Maar ook voor groepen die eerst nog buiten de boot vielen, zoals verstandelijk gehandicapten of chronische psychiatrische patiënten komen toepassingen in zicht. Bijvoorbeeld internetcontact bij projecten voor begeleid wonen. Het is net als bij ouderen, zegt ze. Iedereen dacht ook eerst dat het net alleen iets voor jongeren was. 'Maar ouderen zijn de snelst groeiende populatie op internet. Vijftigplussers gaan massaal het net op.' Zoals Sitse, de 58-jarige scheepskok die onlangs van de Randstad naar Friesland is verhuisd en nu via 50plusnet mensen in de buurt wil leren kennen, want elke keer tweehonderd kilometer rijden om een kopje koffie bij iemand te drinken, is ook wat omslachtig. Hij vindt deze site wel een goed initiatief, al die datingsites zijn toch teveel op een vaste relatie gericht. Dat hoeft hij niet, hij zoekt mensen die hem wat te zeggen hebben en vooral wat te vragen. En eenzaamheid, ach, daar is hij niet zo benauwd voor. 'De sleutel van het kistje eenzaamheid heb je zelf in je zak.' Artikel 6 http://www.medinews.be/full_article/detail.asp?aid=1545 Nederlandse Kamer wil verbod op medicatie via internet De Tweede Kamer wil dat minister Hoogervorst (Volksgezondheid) het voorschrijven van medicijnen via internet verbiedt. Dit zei VVD-Kamerlid Schippers gisteren in het tv-programma NOVA. Aanleiding is de dood van een suïcidale vrouw (44). De vrouw pleegde zelfmoord met middelen die ze van internetarts Vervorst op www.dokteronline.com kreeg voorgeschreven. De pillen werden geleverd door een Nederlandse internetapotheek. Dat blijkt uit een justitieel onderzoek dat NOVA heeft ingezien. Depronal De arts had geen persoonlijk contact met de vrouw en schreef haar de pijnstiller Depronal voor. De vrouw had al enkele zelfmoordpogingen gedaan. Dit medicijn valt onder de Opiumwet. Het middel Depronal wordt in Nederland vrij weinig voorgeschreven, juist omdat het makkelijk gebruikt kan worden om zelfmoord te plegen. Inspectie De Inspectie voor Gezondheidszorg heeft genoemde arts van www.dokteronline.com eind vorig jaar al gesommeerd te stoppen. Ook twee andere internetartsen, van andere sites, kregen een dergelijke sommatie. Alleen in het geval van www.dokteronline.com overweegt de inspectie een tuchtzaak te beginnen. Verantwoordelijk De arts van www.dokteronline.com zei in de uitzending zich gedeeltelijk verantwoordelijk te voelen voor de dood van de vrouw. "Onlineconsult heeft beperkingen. Patiënten die iets aanvragen, zijn zich daar van bewust ", zei de arts. "In het algemeen spreken mensen, neem ik aan de waarheid bij een internetconsult." FIOD De FIOD/ECD is een diepgaand onderzoek begonnen naar de internetartsen en -apotheken Artikel 7 'Mogelijkheden door dokter op internet, maar ook gevaren' Vorige week brak columnist Rigo van Meer een lans voor de internetdokter die de pillen voorschreef waarmee een vrouw zelfmoord pleegde. Een greep uit de reacties. Sandra Poots uit Amstelveen maakt van haar hart geen moordkuil: "Pff, sorry hoor, maar ik vind dit te belachelijk voor woorden." Het gaat er bij haar niet in dat je als patiënt via een 'anoniem medium' - internet dus -medicijnen kunt bestellen. Wie medicijnen nodig heeft, dient daarvoor eerst langs te gaan bij een huisarts van vlees en bloed. Alleen op die manier kan de deskundige beoordelen of de voor te schrijven medicijnen wel in goede handen zijn bij de patiënt in kwestie. Poots vreest dat patiënten via internet zullen proberen om alsnog de medicijnen te bemachtigen die ze van hun eigen arts niet hebben gekregen. Namens het Europees Patiënten Forum is ook Heleen van der Leest ongerust over de nieuwe ontwikkeling van dokteren via internet: "Internet biedt mogelijkheden, maar ook gevaren." Vandaar dat Van der Leest het er helemaal mee eens is dat de geneeskundige inspectie een onderzoek heeft aangekondigd naar de internetarts die onzorgvuldig zou hebben gehandeld door pijnstillers voor te schrijven aan een vrouw die daarmee vervolgens een einde aan haar leven heeft gemaakt. "Ik vind dat een patiënt eerst door een arts moet worden onderzocht alvorens hij zware medicatie krijgt. Er hoort ook toezicht bij voor zover mogelijk, of medicatie wel juist wordt gebruikt." Milder van toon is de reactie van P. Bruins uit Havelte. Om te beginnen is deze lezer het eens met Rigo van Meer dat de eigen huisarts die jou en je gezin goed kent, steeds meer op een gedroomd fabeldier gaat lijken: " Het is waar dat je steeds minder vaak je eigen huisarts treft. Bovendien kun je de eigen huisarts ook gemakkelijk om de tuin leiden. En dat gebeurt ook vaak. Denk maar eens aan al die ziekmeldingen van patiënten die niet echt ziek zijn, maar een ziekte of afwijking suggereren om zo in de ziektewet te belanden." Voorts is het volgens deze lezer sowieso niet mogelijk om tijdens een hooguit tien minuten durend spreekuur alles boven water te halen. " Vroeger wisten een heleboel artsen de voorgeschiedenis in belangrijke mate uit hun hoofd en waren ze ook veel beter op de hoogte van de omstandigheden thuis. In die tijd werden er ook veel meer huisbezoeken afgelegd." M. de Vries, voorzitter van de Vereniging voor Medische en Therapeutische Zelfbeschikking, is het in grote lijnen eens met de strekking van de column, maar waarschuwt met klem voor de mogelijke gevolgen van een landelijk elektronisch dossier waarin gegevens van patiënten worden opgeslagen: " Behalve een grove schending van privacy, zou zo'n dossier het nóg meer onmogelijk maken dan nu al het geval is om een onafhankelijke second opinion te krijgen." Artikel 8 De cyberdokter schrijft wel voor DOOR MARC VAN DEN BROEK EVEN VIA INTERNET EEN RECEPTJE VOOR EEN PAAR PILLEN BINNENHALEN, IS MAKKELIJK EN SNEL. MAAR DE GEVESTIGDE ARTSEN ZIJN ER NIET BLIJ MEE. De 44-jarige vrouw uit Gelderland die vorige maand zelfmoord pleegde, deed dat met een overdosis van de pijnstiller Depronal die een arts van de internetwebsite Dokteronline.nl haar had voorgeschreven. Erg moeilijk moet dat niet zijn geweest. Ze heeft een uitgebreide vragenlijst moeten invullen, die is bekeken door een van de internetartsen van Dokteronline, waarna deze een recept tekende en de vrouw haar pillen kreeg. Uiteraard heeft ze verklaard alle vragen eerlijk te hebben beantwoord, want wie toch van plan is definitief naar het hiernamaals te verhuizen, zal zich daar niet erg druk over maken. De dokter neemt geen verantwoordelijkheid voor het recept als de vragen onjuist zijn beantwoord, meldt hij op de site. Naar aanleiding van dit geval, dat in het nieuws kwam door een uitzending van het televisieprogramma Nova, kondigde de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan een tuchtzaak te beginnen tegen de internetarts en is de FIOD/ECD een 'diepgaand onderzoek' begonnen naar de praktijken van internetartsen en apotheken. Ook de Tweede Kamer stelde het voorschrijven van medicijnen via internet ter discussie. De vraag is in hoeverre het medium - internet - hier de boosdoener is. De eigen huisarts had wellicht niet zo snel deze zware pijnstiller voorgeschreven, bovendien had hij in een persoonlijk gesprek met de vrouw en met kennis van haar dossier misschien haar werkelijke motieven kunnen achterhalen. Maar er zijn legio mogelijkheden om zelfmoord te plegen, ook twintig tabletten paracetamol (vrij verkrijgbaar) kunnen volstaan - schrijft Dokteronline in een perscommuniqué naar aanleiding van de dood van deze vrouw. Het internetdokteren wordt steeds populairder en het zijn lang niet alleen zulke wanhopige gevallen die zich tot de cyberdokter wenden. Neem iemand met een drukdrukdruk leven: eet een beetje snel en veel en vet; beweegt weer net wat minder; neemt een borreltje en soms ook eentje meer, rookt er nog een sigaartje bij. Niet echt gezond, maar met een cholesterolverlager slik je ook je geweten tot rust. En als je die via de website bestelt, zal ook je huisarts dat geweten niet aanspreken. Een website waar een medicijn kan worden besteld, is gemakkelijk te vinden. Het invullen van het vragenlijstje is een kwestie van minuten. Dat de arts geen verantwoordelijkheid neemt als er verkeerde informatie is verstrekt, is geen groot probleem. De bijsluiter zal aandachtig worden bestudeerd. Een paar dagen later belt de postbode aan met een zending in een neutraal doosje. Alles zit erin, ook de rekening die je naar de verzekering kunt opsturen. Hoeveel mensen op deze wijze aan hun medicijnen komen, is niet bekend. De Inspectie voor de Gezondheidszorg noemt in een kortschrift over de handel in geneesmiddelen via internet van augustus vorig jaar geen cijfers, maar signaleert alleen de trend. Van de vier miljard euro die jaarlijks aan medicijnen wordt besteed, beslaat de handel via internet nog geen groot aandeel. Maar het aandeel groeit wel. Het is natuurlijk ook heel comfortabel: gewoon thuis vanachter je computer bestellen, geen tijd kwijt in de wachtkamer van de dokter en bij de apotheek. Gevestigde artsen is deze manier van zelfdokteren een doorn in het oog. Niet voor niets zijn veel medicijnen alleen op recept verkrijgbaar. Bijna iedereen in de medische wereld raadt het af om op deze wijze met gezondheid om te springen. Wettelijk valt er weinig tegen te doen, waarschuwen voor de dokters in cyberspace kan wel. De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) wijzen op het belang van het persoonlijke contact tussen patiënt en arts. De dokter weet welke medicijnen er op de markt zijn, maar hij weet ook - als hij de vaste huisarts is - welke medicijnen hij zijn patiënt eerder heeft gegeven. Hij kan met die kennis de beste keuze maken en de juiste dosering voorschrijven. Bovendien kan hij het medicijngebruik controleren. Hij kan bij twijfel een lichamelijk onderzoek doen, waarbij de patiënt hem minder makkelijk kan misleiden. Voor een edokter is dat allemaal een stuk lastiger, zeker zolang er geen goed werkend en betrouwbaar elektronische patiëntendossier is, dat voor iedere zorgverlener toegankelijk is. Prof. dr. Martin Michel, farmacoloog van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, maakt zich zorgen over de ontwikkeling van dokters die op internet actief zijn. 'De veiligheid van de medicijnverstrekking gaat achteruit', zegt hij. 'Veel medicijnen zijn niet voor niks op recept verkrijgbaar. Als iedereen maar lukraak op internet medicijnen gaat bestellen, begeven we ons op een hellend vlak. Niet doen dus.' De burger heeft niet zo veel op met die bezwaren. Als hij zijn pillen niet langer kan krijgen via een Nederlanse website, surft hij moeiteloos door naar een buitenlandse site. Dat scheelt alleen in portokosten. Zo krijgt hij zonder veel moeite en zonder ongewenste bemoeienis toch medicijnen van een arts. Die bezoekt hij wel als het echt fout gaat met zijn gezondheid. E-consult en de wet Er zijn weinig mogelijkheden om de levering van receptmedicijnen via internet te verbieden. Het emailconsult heeft in praktijk dezelfde status als een telefonisch of een persoonlijk consult. Ook mag een apotheker als postorderbedrijf werken, mits er een recept ligt van een dokter, de medicijnen in een Nederlandstalig doosje zitten en worden geleverd met een Nederlandstalige bijsluiter. Een bedrijf dat beide zaken combineert, kan niets in de weg worden gelegd. Dat is de oorzaak dat de bedrijven de afgelopen jaren hun gang hebben kunnen gaan, zegt de woordvoerder van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Waar de Inspectie op let, is of de arts verantwoorde zorg levert. Eerder dit jaar heeft de Koninklijke Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) een richtlijn voor online artspatiënt contacten gepubliceerd. Terughoudendheid is geboden, omdat er meestal een lichamelijk onderzoek nodig is voor een goede diagnose. Als het niet anders kan, heeft het de voorkeur dat een arts alleen een consult via internet doet als hij de patiënt kent. Als dat niet het geval is, mag de arts handelen als hij 'de risico's heeft afgewogen en de kwaliteit van zorg is gegarandeerd. De beslissing moet medischinhoudelijk verantwoord zijn', aldus de KNMG. In het geval van het voorschrijven van zware medicijnen is er gauw geen sprake van verantwoorde zorg. De Inspectie heeft drie artsen, onder wie die van dokteronline.com , gesommeerd te stoppen. Twee deden dat. Dokteronline.com ging door en moet zich voor het tuchtcollege verantwoorden. Pillen uit cyberspace Er zijn drie soorten internetsites waarop de patiënt terecht kan voor medicijnen. De eerste is de meest onschuldige. De lokale apotheek heeft een website en biedt de klanten aan medicijnen via internet te bestellen. Soms gaat achter de postorderapotheek op internet een groothandel schuil. Voorwaarde is dat de patiënt het originele recept van de dokter opstuurt. De meeste apotheken accepteren geen kopieën. Er gaat dus wat tijd overheen voordat het medicijn ingenomen kan worden. Dit is niet handig bij spoedeisende klachten. Een ander nadeel is dat de internetapotheek geen overzicht heeft van het medicijngebruik. De cyberfarmaceut kan niet waarschuwen voor een verkeerde combinatie. Voorbeelden zijn drjones.nl, medicijn.net en efarma.nl. In prijzen ontlopen ze elkaar nauwelijks. De tweede groep internetapothekers gaat verder. Deze volstaat met een door een dokter uitgeschreven recept op basis van een ingevulde vragenlijst. Een dergelijke combinatie apotheek/dokter kwam deze week in opspraak. Nadat de bestelling is geplaatst, komt de elektronische patiënt bij een vragenlijst waarin wordt geïnformeerd naar allergie voor bestaande geneesmiddelen, of er klachten zijn waarvoor het geneesmiddel nodig is en nog wat van die vragen. Ook moet de patiënt verklaren dat alles naar waarheid is ingevuld. De website en de artsen accepteren geen aansprakelijkheid voor verstrekte recepten op basis van foutieve of onvolledig ingevulde formulieren, melden ze. Een druk op de knop en de zending is onderweg. Een arts behoort het formulier te lezen en te controleren, maar de bewust calculerende patiënt kan zoveel als hij wil uit het Farmacologisch Kompas naar zijn huisadres laten komen. Een van de websites is dokteronline.com, die de opiaten leverde waarmee een 44jarige vrouw zelfmoord pleegde. Een andere website is goedkopemedicijnen.nl. Deze website biedt het gehele assortiment geneesmiddelen aan. Antidepressiva zijn zonder problemen te bestellen. Tenslotte is er de emaildokter, zoals emaildokter.nl. Dit is een uitkomst voor mensen zonder huisarts, of mensen die geen zin of tijd hebben om een afspraak te maken met de huisarts. Op een formuliertje kan een vraag worden ingevuld, waarna de dokter, in dit geval Robert Mol uit Rhoon, zich binnen 24 uur meldt en zonodig het recept levert. Daarmee kan de patiënt zelf naar de apotheek of een internetapotheek inschakelen. En dan is het er nog het buitenland. Wat in Nederland niet lukt, kan altijd in Amerika. Toch is de drempel hoog. Afrekenen moet per creditcard, en wie stuurt zijn nummer naar een onduidelijke site op de Kaaimaneilanden? Als er al medicijnen komen, zit er een Engelstalige bijsluiter bij of niet. En wat er in de pillen zit, is afwachten. Artikel 9 Cyberdokter verovert terrein Door Marc van den Broek Nieuwe site levert receptgeneesmiddelen op aanvraag Steeds meer dokters gaan online. Patiënten bestellen per muisklik hun pillen, een diagnose is er niet meer bij. Alleen bij rare dingen wil de dokter nog wel eens bellen. Als een vrouw erectiepillen vraagt, bijvoorbeeld. Nederland heeft er weer een internetdokter bij. Via de site www.dokteronline.com kan een druk bezette, moderne burger bij een onbekende dokter in een handomdraai een receptgeneesmiddel bestellen. Daarvoor hoeft hij niet meer bij zijn huisarts een afspraak te maken, in de wachtkamer te zitten en daarna bij de apotheek op zijn beurt te wachten. Hij hoeft zelfs niet naar Engelstalige sites. Het kan gewoon in het Nederlands. Bestellen gaat heel eenvoudig. Neem erectiepillen. Een paar klikken met de muis en het doosje is onderweg. Het kost hooguit tien minuten om de vragenlijst in te vullen. Hoge bloeddruk, operaties gehad, andere medicijnen geslikt? Zonodig verschijnt een veld voor een toelichting in het scherm. Hoe hoog is de bloeddruk als die te hoog is? Welke operaties heeft u gehad? Tot slot moet de patiënt verklaren dat alles eerlijk is verteld en beloven de bijsluiter nauwgezet te lezen. Een telefoonnummer is verplicht zodat de cyberdokter kan bellen als er iets niet duidelijk is. De internetdokter mag het niet te gemakkelijkhebben, dus stuurt de verslaggever een paar rare dingen zijn kant uit. Zo presenteert hij zich als een vrouw die erectiemiddelen wil en een lage bloeddruk heeft. Niet echt dramatisch, maar toch. Lage bloeddruk is een contra-indicatie voor het gebruik van erectiepillen. Het formulier verdwijnt van het scherm. Het wachten begint. Na een minuut of veertig gaat de telefoon. De internetdokter: 'Ik heb uw bestelling binnen en u heeft ingevuld dat u vrouw bent. Dat kan niet. Ik moet me ervan vergewissen dat u een man bent. Dat zit wel goed, hoor ik aan uw stem. De bestelling komt eraan.' Drie dagen later belt de postbode aan met een aangetekende zending uit Veghel met daarin vier goudgele tabletjes in originele verpakking met een Nederlandstalige bijsluiter. Het is volstrekt onduidelijk van welke apotheek dit komt. Het bedrag van iets meer dan 66 euro (kosten medicijn, consult, recept en verzending) wordt van de rekening afgeschreven. Nieuw is deze werkwijze niet. De internetdokters, en -apotheken zijn niet van het scherm te slaan. De mogelijkhedenom Viagra te bestellen zijn onbegrensd. Dat kan op sites in een vreemde taal, vaak gevestigd in een land waar je niet graag creditcard-gegevens naar toe stuurt. Of de toegestuurde medicijnen goed zijn, is onduidelijk. Soms is de uiterste houdbaarheidsdatum verstreken en soms komt er domweg niks, terwijl de rekening wel is geplunderd, constateerde de Consumentenbond een paar jaar geleden. De drempel om dit soort sites te gebruiken is daarom hoog. In Nederland zijn er internetapotheken, maar die eisen dat je een receptje faxt of stuurt en dan moet de gehaaste patiënt naar de huisarts. Er zijn internetdokters die per email vragen beantwoorden. Soms schrijven ze een recept uit waarmee bij de apotheek het gevraagde medicijn kan worden gehaald. Dokteronline.com combineert beide diensten. 'We zijn de eerste in Nederland', zegt Maarten Jan Reijnders uit Groningen. De zakenman (28) biedt meer gezondheid op internet aan, zoals vitamines en andere vrij verkrijgbare preparaten. Vooralsnog heeft Reijnders een bescheiden assortiment van veel geslikte geneesmiddelen, zoals maagzuurremmers en cholesterolverlagers. Daarnaast verkoopt hij medicijnen voor 'schaamteklachten', zoals kaalheid, acne, overgewicht, anticonceptie en erectieproblemen. 'We stellen geen diagnose. We richten ons op de zelfbewuste patiënt die geen zin heeft om lang te wachten bij dokter en apotheek, en op de patiënt die zijn erectieprobleem niet met zijn huisarts wil of durft te bespreken', zegt Reijnders. 'We hebben met de Inspectie en artsenorganisaties overlegd. Alles gaat volgens de regels', verzekert hij. Reijnders werkt samen met Chris Verhorst uit Uithoorn, een geregistreerde arts die bij een ziekenhuis en een farmaceutisch bedrijf heeft gewerkt. Verhorst is nooit huisarts geweest. 'Ik loop de aanvraag door en grijp in als ik iets niet vertrouw', vertelt hij. Hij herinnert zich het geval van de vrouw die een man was. 'O, dat was u.' Dat er lage bloeddruk was ingevuld, kan hij zich een dag of vijf na het afgeven van het recept niet herinneren. Druk is het niet, geeft hij toe. 'We zijn drie weken bezig en ik heb dertig recepten afgegeven. Ik kreeg net weer twee aanvragen.' Verhorst zegt naar eer en geweten te handelen en zich niet verleid te voelen snel een recept uit te schrijven en de euro's te innen. 'Ik heb de artseneed afgelegd. Als ik systematisch in de fout ga, krijg ik de Inspectie op mijn dak.' Hij verwacht niet dat door deze werkwijze mensen bewust medicijnen bestellen die ze niet mogen hebben. Iemand met hartproblemen zal van zijn huisarts geen Viagra krijgen. 'Je gaat uit van de goede trouw van de patiënt', reageert Verhorst. 'Hij moet verklaren dat de vragen juist zijn ingevuld. Als hij de boel wil flessen, dan kan dat op een heleboel manieren.' De artsenorganisaties LHV en NHG staan niet te juichen bij het initiatief. Ze kunnen de cyberdokters niet tegenhouden, maar vinden het persoonlijk contact tussen arts en patiënt belangrijk. 'Dit gaat verloren bij een internetcontact', zegt Fulco Zeegers van de LHV. Hij heeft een blik op de site geworpen.'Wat me opviel, is dat deze internetdokter zich niet houdt aan de afspraken die er zijn gemaakt met de huisartsen. Ze moeten de werkzame stof voorschrijven en niet een merk. Daar houdt de site zich niet aan.' Ook het NHG plaatst vraagtekens. Medewerker Patrick Jansen heeft op de site gekeken en heeft veel kritiek. 'Er is met het NHG geen contact geweest, laat ik dat voorop stellen. Ik vind de site onmenselijk', zegt hij. 'De keuze van de middelen is beperkt en ik heb het idee dat die is gemaakt op basis van sponsoring en in ieder geval niet op de meest recente inzichten. Je komt ook snel bij de informatie van de industrie terecht en dat hoort niet.' Hij vindt de vragenlijst te algemeen. De kans dat de internetdokter een interactie met andere medicijnen opspoort, lijkt het NHG niet al te groot. Belangrijker vindt Jansen de mogelijke bijwerkingen. 'Waar kan de patiënt terecht als hij rode pukkeltjes krijgt? Of als hij de dosis wil veranderen? Ik kan kort zijn. Wij raden deze site af.' Het NHG beoordeelt medische websites en de site van dokteronline.com had het nooit gehaald, zegt Jansen. 'Hij is niet transparant, we twijfelen over de onafhankelijkheid en op de toetsbaarheid van de gegevens die erop staan.' Ook de wetenschap, met name de farmacologie, is kritisch. 'De site die u beschrijft ziet er op het eerste gezicht goed uit', zegt prof. dr. Martin Michel als farmacoloog verbonden aan de Universiteit van Amsterdam. 'Maar ik zie toch problemen.' Hij wijst op de mogelijkheid dat iemand op deze wijze meer kans loopt een verkeerde combinatie van medicijnen te slikken. 'Je eigen apotheek heeft jouw dossier en zal bij het verstrekken van een medicijn daarmee rekening houden. Bij de internetapotheek kan dat niet, of minder goed. Er kunnen bijvoorbeeld statines besteld worden. Die medicijnen zijn veilig, maar soms hebben ze een bijwerking met een ander medicijn. Dat wil je voorkomen.' In het algemeen, zegt Michel, zie je dat door dit soort activiteiten de veiligheid van de medicijnverstrekking iets achteruit gaat. 'Veel medicijnen zijn niet voor niets op recept verkrijgbaar. Deze site oogt zorgvuldig en betrouwbaar, maar als het een succes wordt, komen er meer en daalt de kwaliteit. We begeven ons op een hellend vlak. Niet doen dus, zou ik zeggen.' De Inspectie voor de Gezondheidszorg volgt de ontwikkelingen. Na een telefoontje vraagt een medewerker geinteresseerd hoe de bestelling is verlopen. 'Zaten de pillen in een Nederlandstalig doosje?', wil hij weten. 'Wat kost het en hoe is het bedrag opgebouwd?' Na ruggespraak komt de Inspectie terug. De internetdokter is niet strafbaar, bij het uitschrijven van de anticonceptie-en de morningafterpil gebeurt het al op deze manier. De Inspectie heeft daar geen moeite mee omdat er voor die medicijnen nauwelijks contra-indicaties zijn. 'In de overige gevallen beoordelen we van geval tot geval of er sprake is van verantwoorde zorg.' De Inspectie raadt het gebruik van dit soort websites af. 'Het is niet verstandig medische klachten via internet te regelen. De weg naar de huisarts is beter.' Artikel 10 Internetdokters Sommige patiënten durven op internet eerlijker te zijn tegenover dokters dan in de spreekkamer. Dat helpt de groei van de online-geneeskunde, waarbij patiënten vragen stellen die door artsen worden beantwoord. Het is een welkome aanvulling op de overbezette huisartsenpraktijk. Potentieel ernstige gevallen worden doorverwezen naar de spreekkamer. Zeker voor patiënten die uit zichzelf niet zouden zijn gegaan omdat ze de tijd of de moed niet hebben, is de internetdokter een uitkomst. Ook kunnen dokters via e-mail recepten voorschrijven of verlengen voor patiënten die ze kennen en in de spreekkamer hebben gezien. Dat gebeurt al langer via de fax en de telefoon. Een stap verder is het medische recept van een arts voor een patiënt die alleen een internetvragenlijst heeft ingevuld. Dat groeit in populariteit. De Inspectie voor de Gezondheidszorg wil nu een basisarts voor de medische tuchtraad brengen omdat hij via internet een pijnstiller heeft voorgeschreven waarmee een vrouw zelfmoord heeft gepleegd. Volgens de basisarts heeft zij op internet gelogen over haar medische verleden. Dat komt ook in spreekkamers veel voor. Zeker als huisartsen door nieuwe wetgeving hun vaste patiëntenbestand verliezen, worden de mogelijkheden om bij een andere dokter te halen wat de een niet wil geven, alleen maar groter. De kritische, goed geïnformeerde patiënt die minister Hoogervorst (Volksgezondheid, VVD) zo graag ziet, kiest vaak zijn eigen geneesmiddelen en meent al te weten wat hij wil hebben voor het consult begint. Het nadeel is wel dat het beperkte medicijngebruik in Nederland op die manier kan groeien. Maar verzekeraars hoeven niet elk internetrecept te vergoeden. In een wereld zonder grenzen hebben patiënten veel mogelijkheden om te krijgen wat ze willen. Ze kunnen hun medicijnen in het buitenland halen. Antibiotica die hier alleen op recept verkrijgbaar zijn, kunnen elders in Europa zomaar bij de apotheek worden gekocht. Internet heeft de internationale concurrentie vergroot. Wat hier niet verkrijgbaar is, kan via een paar muisklikken elders worden besteld. Computergebruikers worden lastiggevallen met buitenlandse spamreclame voor potentieverhogende middelen die hier alleen op doktersrecept verkrijgbaar zijn. Bij zoveel legale en illegale mogelijkheden om aan medicijnen te komen is een verbod op voorschrijven via internet ineffectief. VVD-Kamerlid Schippers stelde dat voor. Het is de verkeerde Pavlov-reactie van een politica die iets op het nieuws hoort dat haar niet bevalt. De artsenorganisatie KNMG bewandelt een betere weg door Nederlandse internetdokters onder de professionele regels en tuchtrechtspraak te brengen. Als ze niet zorgvuldig genoeg zijn, behoren ze te worden aangepakt. Het feit dat de Inspectie voor Gezondheidszorg het Medisch Tuchtcollege inschakelt tegen een internetarts, bewijst dat er al controle is. Aan de hand van ervaringen kunnen de disciplinaire regels worden bijgesteld of de verkoop van bepaalde geneesmiddelen via internet worden verboden. Internet heeft voordelen. Als internetgeneeskunde in Nederland mogelijk blijft, vluchten patiënten niet naar slechter georganiseerde digi-dokters in het buitenland. Artikel 11 Vrouw pleegde zelfmoord met pillen van internetdokter Van onze verslaggever AMSTERDAM Een 44-jarige depressieve vrouw heeft een maand geleden zelfmoord gepleegd met pillen die ze had besteld bij een Nederlandse internetarts. De vrouw, die eerder zelfmoordpogingen ondernam, slikte een overdosis van de pijnstiller Depronal. Het recept werd verstrekt door een arts die werkt voor de website Dokteronline.com. Dit meldde het tv-programma NOVA maandagavond. De actualiteitenrubriek had inzage in onderzoek naar de zaak van 'diverse opsporingsdiensten'. Een daarvan, FIOD/ECD, is een onderzoek begonnen naar Nederlandse internetdokters en -apothekers. De arts die Depronal voorschreef, zei in het televisieprogramma zich 'gedeeltelijk, gedeeltelijk niet verantwoordelijk' te voelen voor de dood van de vrouw. 'Patiënten zijn zich bewust van de nadelen van een internetconsult.' Hij kende de vrouw niet en had haar niet gezien. Voor het verkrijgen van de pijnstiller is het invullen van een vragenlijst voldoende. Dokteronline.com schrijft via internet recepten voor, en verkoopt via een apotheek in Veghel diverse soorten medicijnen. VVD-Tweede-Kamerlid Schippers pleit voor een verbod op het voorschrijven van geneesmiddelen via internet. Volgens haar zijn ook PvdA en CDA voorstander. Artikel 12 Chatten met de huisarts Mariska Zwartsenburg Er is een alternatief voor de overvolle wachtkamer en het drukbezette telefonische spreekuur. Steeds meer huisartsen hebben een eigen website en een emailadres. Ook handig voor verlegen patiënten, die eindelijk hun vraag durven stellen. Bezorgd over die gekke wrat? In de Verenigde Staten is het al jaren mogelijk om in zo'n geval een foto van de wrat te scannen en naar de huisarts te mailen voor een diagnose. Zonder scrupules vragen Amerikaanse internetdokters voor hun antwoorden bedragen oplopend tot enkele honderden dollars. Ze stellen diagnoses variërend van een onschuldig moedervlekje tot ernstige psychiatrische of neurologische aandoeningen, zonder de patiënt ook maar te hebben gezien. En ze willen ook nog wel een receptje uitschrijven. Zover is het in Nederland nog niet. Er wagen zich wel steeds meer artsen op het net, maar aanmerkelijk bedeesder en niet zo commercieel als hun Amerikaanse vakbroeders. Inmiddels hebben ruim zestig Nederlandse huisartsen en een enkele specialist een eigen homepage. De meesten beperken zich tot kabelkrant-achtige informatie over de openingsuren van de praktijk en de arts van dienst komend weekend. Bij een aantal internetdokters zijn folders met informatie over ziekten en medische onderzoeken te downloaden, via email herhalingsrecepten te regelen en vragen te stellen. Eén huisarts gaat binnenkort zelfs wekelijks een half uurtje chatten met haar patiënten. Voor huisarts P. van Beek in Oldenzaal is de homepage een hobby: ,,Ik wilde een homepage maken, maar geen rotzooi op het net zetten. Ik vond mijn praktijk en mijn medische kennis een geschikt onderwerp. Als ik veel van rugby had geweten had ik daar een site over gemaakt.'' Wie eigenlijk al lang iets had willen vragen aan de eigen arts maar geen gelegenheid heeft, kan bij dokter Van Beek terecht. Zijn eigen patiënten mailen hem, maar ook anderen, tot in Japan en Australië toe. De antwoorden die hij terugstuurt zijn algemeen. ,,Om iets te kunnen zeggen over een patiënt wil ik hem toch echt voor me zien. Daarom heb ik ook geen telefonisch spreekuur.'' Dr. M. van Schie uit Leiden is de dokter van de chatline. ,,En dat allemaal dankzij mijn neefje van dertien.'' Volgens Van Schie is internet te vergelijken met een medische encyclopedie, maar dan wel een gigantische. Nogal wat patiënten in haar praktijk, in de buurt van het academisch ziekenhuis en de universiteit, halen eerst informatie van het net en komen daarmee naar het spreekuur. ,,Sommigen gooien de dag voor het bezoek een pak computeruitdraaien in mijn brievenbus, zodat ik me alvast kan voorbereiden.'' Een van de weinige specialisten op het net is kinderarts W. van IJperen, werkzaam in het Vlietland Ziekenhuis in Schiedam. ,,Mijn ervaring is dat mensen na een doktersbezoek vaak met vragen blijven zitten. Via internet zijn vragen naar feitelijke informatie makkelijk te beantwoorden. En hoe beter mensen geïnformeerd zijn, hoe beter de uiteindelijke behandeling.'' Om die reden is ook de Stichting Bureau Medische Antwoord Service (BMAS) opgezet. Antwoord op een eenvoudige, algemene vraag kost 28,50 gulden en een antwoord op een specifiekere vraag, toegespitst op de persoonlijke situatie komt op 57,50 gulden. Het antwoord kan een paar dagen op zich laten wachten maar dan is het ook geschreven door een medisch specialist op het betreffende gebied, gecontroleerd op juistheid en ontdaan van onbegrijpelijk medisch jargon. Wie een dringende vraag stuurt, krijgt binnen twee uur advies. De service krijgt enkele tientallen emailvragen per maand, meer dan de andere Nederlandse netdokters. Dringende vragen vormen de uitzondering. Met een acuut medisch probleem gaan mensen eerder rechtstreeks naar de eigen arts. Kinderarts Van IJperen krijgt vragen als: welke babyvoeding is het beste? Welke schoenen moet ik voor mijn kind kopen? De tenen van mijn kind staan krom, trekt dat vanzelf weer bij? En een groot aantal emails gaat over drukke kinderen en over ADHD, een ziektebeeld dat veel in de media aan de orde is geweest. Veruit de meeste vragen in de mailbox van de andere artsen gaan over sex en voortplanting in de ruimste zin. Dokter, ik heb een vlekje op mijn penis, wat kan dat zijn? Het is een stuk makkelijker zoiets via de elektronische post aan een arts voor te leggen dan oog in oog in de spreekkamer. Verder zijn er veel vragen van psychologische aard. Prof. Hennemann, internist en endocrinoloog aan de Erasmus Universteit en voorzitter van het college van specialisten van BMAS: ,,Tussen de regels door zijn vaak angsten te lezen, die voortkomen uit een gebrek aan kennis bij de patiënt. De uitleg van de eigen arts was onvoldoende, of de patiënt heeft in alle emotionaliteit na het horen van de diagnose het een en ander gemist.'' Dat kan de beste gebeuren: uit onderzoek blijkt dat mensen zich na een bezoek aan de spreekkamer gemiddeld nog dertig procent van de gegeven informatie herinneren. De antwoorden van de Nederlandse internetdoktoren blijven algemeen: de meeste hebben veel weg van de bekende patiëntenfolders. De artsen wagen zich bewust niet aan het stellen van een 'cyberdiagnose', tenzij de situatie uitzonderlijk duidelijk is en niet ernstig. Doorgaans sturen ze de patiënt terug naar de eigen huisarts of specialist. De specialisten van het BMAS wagen zich soms een een zogenaamde 'differentiaal diagnose', een bespreking van de ziekten die het meest waarschijnlijk zijn. Maar ook zij houden de nodige slagen om de arm. In elk antwoord staan frasen als: 'voor zover ik het met de informatie die u stuurde kan beoordelen'. Kinderarts Van IJperen: ,,Het adagium in de geneeskunde luidt: de arts moet het verhaal van de mensen combineren met lichamelijk onderzoek. Een internetdokter kan dus moeilijk een diagnose stellen of een therapie voorschrijven.'' Van Beek: ,,Bij zo'n email ben je zelden goed op de hoogte van de voorgeschiedenis, de familie- en sociale omstandigheden van de betrokkene. Ook kun je de gezichtsuitdrukking en het gedrag van de patiënt niet meenemen in de overwegingen. En de vertrouwelijkheid met de dokter, die veel mensen wel kennen bij hun huisarts, ontbreekt op het net volledig.'' Gunther Eysenbach, een Duitse specialist op het gebied van geneeskunde en internet, deed onderzoek naar de inhoud van de vragen die een aantal internet-artsen per email kreeg. Aan veertig procent van de vragen hoefde geen dokter te pas te komen; een medewerker van de medische bibliotheek kon het antwoord zo uit een studieboek halen. Dertig procent kon de arts zelf via email beantwoorden. Voor de resterende dertig procent moest de dokter de patiënt in levenden lijve zien. Dr. J.W. van der Slikke is gynaecoloog in de Heel Zaans Medisch Centrum. Voor zijn specialistenvereniging zette hij een website op (NVOG-net) en is hij voorzitter van de internet-werkgroep. Hij kan zich bij de cijfers van Eysenbach wel iets voorstellen, zeker in de huisartsenpraktijk. ,,Hoe vaak heb je niet een vraag waarvan je denkt: moet ik mijn huisarts daar nou voor lastig vallen? En hoe moeilijk is het niet om erdoor te komen bij een telefonisch spreekuur? Dan is email ideaal. Die kun je sturen wanneer het uitkomt en die kan de huisarts beantwoorden wanneer het uitkomt.'' Zo worden het spreekuur en de arts ontlast, en is er meer service voor de patiënt. De patiënt wordt door alle informatie die op internet beschikbaar is steeds mondiger. Binnen de spreekkamer brengt dit langzaam een kleine revolutie op gang: artsen moeten zich aanpassen, en dat is voor de één makkelijker dan voor de ander. Van der Slikke haalt als voorbeeld de ervaringen van publiciste Karin Spaink aan. ,,Toen bij haar MS (multiple sclerose) werd vastgesteld, is ze meteen op internet naar informatie gaan zoeken. Ze was al snel op de hoogte van de laatste wetenschappelijke ontwikkelingen. Haar huisarts weigerde nog verder met haar te communiceren, maar de neuroloog werd haar beste vriend. Spaink hield hem op de hoogte van de ontwikkelingen. Het is voor iedere arts moeilijk die bij te benen. Op zijn beurt kon de neuroloog de publicaties voor haar beoordelen op kwaliteit en op toepasbaarheid in haar situatie. Zo wordt de arts-patiëntrelatie gelijkwaardiger.'' Linda Riemens kampt sinds anderhalf jaar met rugklachten. Zij zocht uitgebreid naar informatie op internet : ,,Wat kan een arts je nou in die circa tien minuten op het spreekuur uitleggen als je geen medische achtergrond hebt?'' Zij heeft met haar arts soortgelijke ervaringen als Karin Spaink. ,,Ik heb op internet informatie gevonden over oorzaken, operatietechnieken, mogelijke gevolgen van wel of niet medisch ingrijpen, andere behandelingsmogelijkheden en wetenschappelijke literatuur. Mijn arts reageerde er nogal geïrriteerd op. Niet dat de informatie niet juist was, maar hij vond het blijkbaar vervelend dat een patiënt beter op de hoogte was van de modernste techniek dan hijzelf.'' Huisarts Van Schie voelt zich niet bedreigd door de beter geïnformeerde patiënten, maar is juist enthousiast: ,,Er is niets verloren, maar juist alles gewonnen. De band tussen huisarts en patiënt moet het kunnen hebben.'' Bij prof. Hennemann komt ook wel eens een patiënt met een stapel afdrukken van internet binnen, soms met een aardig goed idee over wat voor ziekte hij zou kunnen hebben. ,,Voor jezelf voelt dat wel even raar, het is niet bepaald een motie van vertrouwen. Maar daar moet je je als medische professional overheen zetten. De zorg voor de patiënt gaat voor alles, dus ga ik er dan, met wederzijds respect, op in.'' Linda Riemens : ,,Al is het maar mogelijk om korte vragen te stellen via email. Voor een antwoord op die paar vragen die ik overhoud na een bezoek aan de specialist ga ik geen nieuwe afspraak maken: de wachtlijst is zes weken.'' Artikel 13 Lekker thuis kijken of je ziek bent Toine Heijmans Akelig ziek geweest, en in die dagen weinig meer kunnen doen dan af en toe een halfuur Internet. Daar zijn ook dokters. Ze vertellen vreselijke verhalen. Misschien is die griep wel een voorbode van een maagzweer. Of van een hartaanval. Kanker, kan ook. En wat dacht u van aids. Met dat soort koortsige hersenspinsels weten de Internet-dokters raad: ze verkopen medische apparatuur voor thuisgebruik. Test zelf hoe ziek u bent, alles bacillenvrij bestelbaar via e-mail. Om van verdere morbide gedachten te genezen, aangeschaft: 1 maal een kankertest, 1 maal een maagzweertest, 1 maal een hartaanvaltest, 1 maal een hiv-test. Samen nog geen 150 dollar, creditcards geaccepteerd, handleiding bijgeleverd. Dat de artsen gewaarschuwd zijn: hun macht is tanende. Thuisdokteren neemt toe en het is nog in de mode ook. In Amerika is er al een woord voor uitgevonden: home diagnostics - lekker thuis je diagnose stellen. Drogisterijen doen eraan mee, apothekers, sportzaken, zelfs Amerikaanse ziekenhuizen verkopen geneeskundig materiaal voor in de keukenkast. Een indrukwekkende reeks Internet-winkels biedt alles op het gebied van de huiskamergeneeskunde: van design-stethoscopen via kankertests naar hartslagmeters in alle kleuren die u zich maar wenst. En zalfjes tegen psoriasis. Hun bedrijfsnamen wekken vertrouwen. Home health care (www.1sn.com/homehealthcare). Advanced diagnostics home health care (www.21stcenturyplaza.com/clinic1/2.html). Home pharmacy (www.homepharmacy.com). Die laatste heeft een hulpvaardige dokter in dienst: dr. Andrew Garvie, een jonge, relaxte dertiger, beschikbaar voor vragen per e-mail. Reken dan wel op korte antwoorden met veel uitroeptekens. 'Natuurlijk kun je als buitenlander hier bestellen! Dit is booming in de States, en in Nederland zal het ook snel gaan! Dit is echt de perfecte manier om die torenhoge dokterskosten te drukken! En het is fun om te doen!' In Nederland gaat het rustiger toe. Daar begint de huiskamergeneeskunde bij Blokker, of in de Kijkshop, waar bloeddruk- en hartslagmeters in de vitrines blinken. Sommige zijn zo design dat ze moeiteloos passen in een penthouse-interieur. Zoals de bloedmeter van Princess. 'We hebben een tijd geleden de hype zien aankomen', verklapte Princess-medewerker Veerle Bodewes laatst in Elsevier. 'Jonge mensen hebben meer geld te besteden, en er zijn steeds meer jonge stresskippen die het leuk vinden om van alles te meten.' Voor arme stresskippen en would be-yuppen heeft de Kijkshop al een bloeddrukmeter van veertig gulden - zo basaal dat ie eigenlijk in een ziekenhuismuseum thuishoort. Digitaal-modern is er al een meter voor honderddertig piek, die van Philips zijn iets duurder. Niet kopen, zeggen ze bij de firma A. Vos en Zoons te Amsterdam. 'Philips kan goed tv's maken, maar bloeddrukmeters is iets anders.' De firma Vos biedt 'med. instrumenten', zo staat het op de gevel, 'ook verkoop aan particulieren'. En dat laatste nu neemt flink toe, zegt een van de zonen Vos: 'Ik kijk niet gek op als ik dertig, veertig bloeddrukmeters wegzet per week.' Ook apparaten om bloedglucose te bepalen, zijn consumentengoed geworden. Stethoscopen nog niet, maar in Amerika wel, (www.homepharmacy.com). Die laatste heeft een hulpvaardige dokter in dienst: dr. Andrew Garvie, een jonge, relaxte dertiger, beschikbaar voor vragen per e-mail. Reken dan wel op korte antwoorden met veel uitroeptekens. 'Natuurlijk kun je als buitenlander hier bestellen! Dit is booming in de States, en in Nederland zal het ook snel gaan! Dit is echt de perfecte manier om die torenhoge dokterskosten te drukken! En het is fun om te doen!' In Nederland gaat het rustiger toe. Daar begint de huiskamergeneeskunde bij Blokker, of in de Kijkshop, waar bloeddruk- en hartslagmeters in de vitrines blinken. Sommige zijn zo design dat ze moeiteloos passen in een penthouse-interieur. Zoals de bloedmeter van Princess. 'We hebben een tijd geleden de hype zien aankomen', verklapte Princess-medewerker Veerle Bodewes laatst in Elsevier. 'Jonge mensen hebben meer geld te besteden, en er zijn steeds meer jonge stresskippen die het leuk vinden om van alles te meten.' Voor arme stresskippen en would be-yuppen heeft de Kijkshop al een bloeddrukmeter van veertig gulden - zo basaal dat ie eigenlijk in een ziekenhuismuseum thuishoort. Digitaal-modern is er al een meter voor honderddertig piek, die van Philips zijn iets duurder. Niet kopen, zeggen ze bij de firma A. Vos en Zoons te Amsterdam. 'Philips kan goed tv's maken, maar bloeddrukmeters is iets anders.' De firma Vos biedt 'med. instrumenten', zo staat het op de gevel, 'ook verkoop aan particulieren'. En dat laatste nu neemt flink toe, zegt een van de zonen Vos: 'Ik kijk niet gek op als ik dertig, veertig bloeddrukmeters wegzet per week.' Ook apparaten om bloedglucose te bepalen, zijn consumentengoed geworden. Stethoscopen nog niet, maar in Amerika wel, dus dat valt hier ook te verwachten. Zoon Vos: 'We verkopen alles aan iedereen. Wie betaalt, die krijgt.' En: 'Het is bereikbaar geworden voor de mensen. Ze willen het zelf doen, hoeven ze niet steeds naar de huisarts.' De mensen kunnen ook een kiosk inlopen en wat bladeren op de afdeling gezondheidsmagazines. Allemaal (en het zijn er veel!) spelen ze in op de hausse van huiskamergedokter. Santé biedt deze maand een checklist: 'Geen paniek! Bepaal zelf wanneer je naar de dokter moet'; Top Santé bespreekt vrouwenkwalen, Beter stort zich op de hartslagmeter - die je ook meteen bij het blad kunt bestellen à 240 gulden. Toch benauwend. Een echte arts studeert zes jaar, minstens. De thuisdokter leest alleen een handleiding. Is dat niet vreselijk gevaarlijk? Bezorgd naar minister Borst van Volksgezondheid gebeld. Gelukkig heeft zij de hype van het huisdokteren ook al aan zien komen, vertelt haar woordvoerder. De minister gelastte een diepgaand onderzoek, en laat de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg nu net een rapport hebben geschreven over de kwestie. Conclusie: het thuis testen zal fors toenemen, maar ongezond is dat niet. Zolang de spullen maar in orde zijn, en dat zijn ze, want ze staan onder strenge Europese controle. Citaat: 'Mensen hebben nu eenmaal de behoefte gerustgesteld te worden omtrent hun gezondheidstoestand, en om anoniem, thuis, dingen aan de weet te komen. Zelftests zijn dan een nuttig hulpmiddel.' Zo is alle schroom verdwenen als de postbode een grote doos met thuistests brengt, uit Amerika. Omdat we graag gerustgesteld willen worden. Eerst de kans op een hartaanval. In de doos: een chirurgenpriem, een plastic bakje ('met AccuMeter technologie!') en de handleiding. Daarin staat: prik met de priem in een vinger, doe twee druppels bloed in het bakje, wacht twaalf spannende minuten en klaar. Het is wat gehannes, zo op het keukenblok, maar het wijst wel uit: geen hartaanval te verwachten, cholesterolniveau is oké. Pff! Kanker dan. Daarvoor moet eerst urine getapt worden, wat gemakkelijker is dan bloed. Bijgeleverde plastic staafjes erin dopen en zie: geen spoor van prostaatkanker. Want in dat geval hadden er rode bloedlichaampjes in de urine gezeten, en daarvan merkt de test niks. Haha! Gaan we testen op maagzweer. De maag misdraagt zich al jaren, grote kans dat er een bacterie in rondzwemt die de boel frustreert. De bacterie heet H. pylori en een beetje bloed op een teststaafje is genoeg om haar te ontmaskeren. Uitslag binnen 1 minuut: geen bacterie te zien. Hoera! Achteraf pas komt de twijfel. Hoe betrouwbaar is 98 procent betrouwbaar? Wat als die bacterie wel degelijk rondzwemt in de maag, maar even aan deze test is ontsnapt? Toch maar even gevraagd aan prof. dr. Bob Smalhout, anesthesist, die het als zijn missie ziet de gewone man medische zaken uit te leggen en dat wekelijks doet in De Telegraaf. Ook hem is de huiskamergeneeskunde niet ontgaan - en ook hij juicht haar toe. Smalhouts advies: schaf aan die bloeddruk- en andere meters. 'Het wordt tijd dat we meer van ons lichaam te weten komen. De gemiddelde mens weet beter hoe zijn auto in elkaar zit dan zijn eigen lijf. Bovendien kan preventief testen erger voorkomen. Ik ben echt een voorstander.' Maar pas op. Er zijn twee gevaren. Ga niet denken dat je een echte dokter bent, zegt Smalhout. 'Als uit zo'n test blijkt dat er iets mis is, moet je professionele hulp zoeken.' Ten tweede: valt de test gunstig uit, hecht er dan geen geloof aan. Je kunt te maken hebben met een vals-negatieve uitslag. Dat is gevaarlijk. Daarom: test niet op vreselijke ziektes. 'Maagzweer, prima. Kanker en tuberculose: doe maar niet.' Artikel 14 Internet-dokter is onbetrouwbaar Gezondheid is populair, ook op Internet. Een eenvoudige test leert dat een willekeurige zoekmachine op de zoekopdracht 'health' meer hits retourneert dan op het zoekwoord 'sex'. Maar hoe veilig en betrouwbaar is de medische informatie die patiënten van het net plukken? Twee Duitse artsen, de dermatoloog Günther Eysenbach en medisch-informaticus Thomas Diepgen van de Universiteit van Heidelberg, namen de proef op de som. Zij vroegen een cyber-consult aan bij zeventien Amerikaanse artsen over een acute dermatologische klacht (The Lancet van 7 november). 'Gisteren verschenen er plotseling talrijke met vocht gevulde, pijnlijke rode blaasjes op mijn borstkas', schreef hun fictieve patiënt per e-mail aan de Internet-dokters. 'Ik gebruik Sandimmune omdat ik een tijd geleden een niertransplantatie heb gehad. Wat kan dit zijn en wat moet ik doen?', aldus het verzoek. Waarbij het venijn in de staart zat: iedere kundige arts ziet van grote afstand dat het hier gaat om een uitbraak van gordelroos bij een patiënt die afweeronderdrukkende medicijnen gebruikt om de afstoting van zijn nieuwe nier tegen te gaan; een conditie die onmiddellijk ingrijpen met een antiviraal geneesmiddel vergt. Zo niet op Internet. Maar tien van de zeventien aangeschreven artsen beantwoordden de e-mail. Drie gaven geen advies, omdat dermatologie niet hun specialisme was. Vijf van de zeven overige artsen stelden de juiste diagnose. Een van de anderen, die zichzelf als 'naturopaat' afficheert, meende dat de patiënt zich geen zorgen hoefde te maken en raadde à raison van 25 dollar het homeopatische middel Apis 30D en vitamine C aan. De andere, een 'voedingsdeskundige', meende dat de uitscheidingsorganen van de patiënt verstopt waren geraakt. Zijn gratis advies luidde onder meer: frisse lucht, regenwater drinken en rode klaver en paardebloem gebruiken. Desgewenst kon hij ervoor zorgen dat de patiënt laatstgenoemde middelen kreeg thuisgestuurd. Eysenbach en Diepgen maken zich, behalve over de onzinnige adviezen van de laatste twee artsen, vooral zorgen over het tijdverlies dat ontstaat als patiënten met acute klachten eerst op Internet gaan shoppen alvorens naar een echte dokter te stappen. Artikel 15 http://www.planet.nl/planet/show/id=75098/contentid=593964/sc=52f16c Online hulp voor tsunamislachtoffers Gepubliceerd op woensdag 29 juni 2005 Nederlandse slachtoffers van de tsunami-ramp kunnen gratis online hulp krijgen. Afgelopen zondag 26 juni was het precies een half jaar geleden dat de zeebeving in Zuidoost Azië toesloeg. Ruim 200.000 mensen kwamen daarbij om het leven. Volgens de Utrechtse psychiater dr. E. Vermetten hebben veel Nederlandse toeristen die de tsunami in Azië hebben meegemaakt, psychische problemen. De ondervraagden gingen gezond op reis maar hebben nu vooral last van posttraumatische stress. Ze slapen slecht, zijn snel geprikkeld, voelen zich schuldig, verdrietig, zijn afwezig of herbeleven de ramp steeds weer. Begin deze maand kwamen ongeveer honderd lotgenoten en nabestaanden bij elkaar voor een speciale ontmoetingsbijeenkomst. De aanwezigen wisselden ervaringen, herinneringen en foto's uit, maar ook praktisch advies over verzekeringen en overlijdenscertificaten. Ongeveer 450 Nederlanders werden direct getroffen door de zeebeving in Azië, 35 overleefden de ramp niet. In januari richtte het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC), het Centraal Militair Hospitaal en het Calamiteitenhospitaal al de de website www.tisei.org op. Slachtoffers kunnen daar terecht met allerlei vragen over de emotionele gevolgen waar zij mogelijk mee te maken krijgen. Online behandeling Nu is er via Icare voor hen de mogelijkheid om een kosteloze Interapy-behandeling te krijgen. Icare: “De massale aandacht van het grote publiek en de media is immers weggeëbd. De overlevenden zijn weer thuis. Alle betrokkenen zitten nog midden in de verwerking of komen daar nu pas aan toe.” De behandeling duurt zes tot twaalf weken en bestaat uit gerichte oefeningen, schrijfopdrachten en gedragsexperimenten. In die tijd verwerkt de cliënt actief, leert beter om te gaan met stress en realiseert een duidelijke afname van psychische klachten, aldus Interapy. Artikel 16 Bronnen: Algemeen Dagblad en MarketingFacts. http://www.breekpunt.nl/nieuwsbericht.asp?id=8639 De rol van internet bij behandeling depressies Sneller, goedkoper, maar vooral succesvoller Nieuws van zelfde datum: Psychologen van de Universiteit van Amsterdam en professionals van Interapy en de Stichting Mentrum GGZ Amsterdam hebben samen een methode ontwikkeld om depressie te behandelen via internet. Mensen met depressieve stemmingen worden in een volwaardige behandeling van 12 weken met succes geholpen. De aanpak is gebaseerd op grondig wetenschappelijk onderzoek en maakt gebruik van de ervaringen van Interapy met op internet gebaseerde behandelingen van ‘stress door schokkende ervaring’ en ‘stress door werk’. De groep Nederlanders die aan depressie lijden of hebben geleden is naar schatting 800.000 personen groot. De internettherapie begint met een uitgebreide test om de ernst van de depressie te beoordelen. Gedurende 12 weken heeft de cliënt twee keer per week contact met een hulpverlener via een speciale website. Na het einde van de behandeling en na zes maanden wordt de test herhaald om te bepalen of de behandeling is geslaagd. In het kader van het genoemde onderzoek werd in Amsterdam een proef gehouden die uitwijst dat internettherapie minstens even succesvol is als bestaande behandelingen. Professor dr. A. Lange, hoogleraar Klinische Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam, durft zelfs de stelling aan dat internettherapie succesvoller is dan de traditionele behandelmethoden. Bovendien vergroot het de kans om geen medicijnen te hoeven gebruiken In een interview met het Algemeen Dagblad zegt Lange: "Mensen die zonder medicijnen uit een depressie komen, krijgen veel beter grip op hun leven. Bovendien zijn er dan geen bijwerkingen.'' Interapy heeft inmiddels contracten met instellingen in Oost-Brabant, Zeeland, Drenthe en Friesland. Met andere organisaties, bijvoorbeeld in en rond Rotterdam, worden nog besprekingen gevoerd. Als cliënten worden doorverwezen via een instelling voor geestelijke gezondheidszorg, is de vergoeding automatisch geregeld. Ook werkgevers en zorgverzekeraars zijn bereid voor deze behandelmethode te betalen. De therapie kost € 1.750,- en is ruim de helft goedkoper dan een standaardbehandeling bij een instelling voor de geestelijke gezondheidszorg. Vorig jaar bleek ook uit wetenschappelijk onderzoek dat computerspelletjes medisch inzetbaar zijn, met name bij enkele vormen van angst. Artikel 17 http://www.interapy.com/Public2/ Wat is Interapy? Interapy biedt laagdrempelige en kortdurende psychologische hulp via het Internet. Een vaste gecertificeerde Interapy-psycholoog doorloopt met de cliënt een intensief en afgewogen behandelprogramma. Cliënten kunnen snel aan de slag. Interapy heeft geen wachtlijst. De geprotocolleerde behandelingen bestaan uit gerichte oefeningen, schrijfopdrachten en gedragsexperimenten. Behandelingen duren zes tot twaalf weken. In die tijd verwerkt de cliënt actief, leert beter om te gaan met stress en realiseert een duidelijke afname van psychische klachten. Interapy behandelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. De effectiviteit ervan is hoog en consistent en ligt op hetzelfde niveau als goede face-to-face cognitieve gedragstherapie. Op dit moment wordt er in samenwerking met de Universiteit van Amsterdam een onderzoek naar het effect van een behandeling voor paniekstoornis met lichte agorafobie uitgevoerd. Aanmelden voor dit onderzoek is niet meer mogelijk. Artikel 18 http://kinderenvanliefenleed.skynetblogs.be/ Online-psycholoog maakt einde aan depressie Het klassieke beeld van de patiënt die bij de psycholoog op de bank ligt, behoort sinds kort tot het verleden. Mentrum, een instelling voor geestelijke gezondheidszorg in Amsterdam, biedt als eerste GGZ-instelling in Nederland ook behandelingen aan via internet. De online-therapie is nu nog uitsluitend gericht op de behandeling van depressies, maar zal in de toekomst worden uitgebreid. De online-behandelmethode houdt in dat een patiënt twee keer per week inlogt op de site van Interapy, een privaat bedrijf dat is gespecialiseerd in de nieuwe behandelmethode, om zijn verhaal te doen. Een psycholoog die een specifieke training heeft gehad voor internetbehandeling schrijft binnen een dag terug. Confrontatie Volgens Niels Kakes, een psycholoog die als behandelaar bij Interapy werkt, vinden patiënten de online-therapie prettig, omdat ze vaak opzien tegen een persoonlijke confrontatie met een psycholoog. Ook voor de psycholoog zelf heeft de therapie via internet voordelen. 'Ik heb de tijd om na te denken over mijn reactie en kan zelfs overleggen met een collega,' zegt Kakes. De behandeling via internet is een volwaardig alternatief voor de traditionele behandeling. Uit onderzoek van Interapy is gebleken dat driekwart van de patiënten met een depressie baat heeft bij online-therapie. De behandeling wordt dan ook volledig vergoed via de AWBZ. Voordelen Ook Job van Dijk, accountmanager internetbehandelingen Mentrum, denkt dat de nieuwe behandelmethode voor veel patiënten een uitkomst kan zijn. Omdat de patiënt de behandeling thuis kan ondergaan, is hij geen tijd kwijt aan reizen. Bovendien hoeft hij er geen vrij voor te nemen van zijn werk, want het kan ook in de avonduren. Van Dijk verwacht dat vooral in een grote stad als Amsterdam, waar veel mensen een drukke baan hebben, grote belangstelling zal zijn voor behandeling via internet. Daarbij verwacht hij dat de nieuwe methode laagdrempeliger is dan de 'ouderwetse' behandelmethode. Risico's Niet iedereen kan zomaar worden behandeld via internet. Na aanmelding volgt een uitvoerige screening, waarbij de klachten in kaart worden gebracht en wordt gekeken of de patiënt geen risico's loopt. Zo is de online-behandelmethode niet geschikt voor patiënten met zelfmoordneigingen en drugsgebruikers. De online-psycholoog kan het werk van de reguliere psycholoog dus nooit helemaal overnemen. Toch wil Mentrum in de toekomst meer behandelingen aanbieden via internet. Zo blijkt online-therapie ook goed te werken in het geval van posttraumatische stress en bij een burn-out. 10-08-2005, 14:04:17 LEVENSKUNSTENAAR Taakverdeling en motivering onderwerpskeuze. In de afgelopen maanden, hebben Michaël la Roi en Tim Weenink zich (elk op hun eigen manier) met de verwikkelingen in de politiek van Groot Brittannië bezig gehouden. De keuze voor dit onderwerp was vrij snel gemaakt. Michaël vond het wel aardig zich in de politiek van een willekeurig groot Europees land te verdiepen. Daarbij kwamen landen zoals Frankrijk, Duitsland en Groot Brittannië in aanmerking. Tim’s keuze was van een wat persoonelijkere aard. Hij had in de zomervakantie van 2004 een Engels meisje ontmoet, in de Franse Pyreneeën. Hij heeft met haar nog steeds contact, dus leek het hem wel aardig om zich eens in een beetje in dat land te verdiepen. Met die twee ‘voorkeuzes’ in het achterhoofd kwamen ze dus al gauw op het onderwerp van de Britse politiek. Bij de taakverdeling heeft Tim zich meer bezig gehouden met de informatieve kant en Michaël zich met de verwerkende kant van het verhaal. De inleiding en het overgrote deel van de krantenknipsels zijn door Tim gedaan. Michaël heeft de nabeschouwing en de afwerking gedaan. Probleemstelling Het is logisch, dat de politiek van een willekeurig land, zich niet ruim een half jaar bezig houd met hetzelfde onderwerp. Dit is ook het geval in het Verenigd Koninkrijk. Het is daarom moeilijk een probleemstelling te vinden die betrekking heeft op een bepaald actueel onderwerp. Vandaar dat naar een wat algemenere probleemstelling is gezocht. Deze luidt als volgt: Hoe zit de Britse politiek in elkaar en wat voor soort kiesstelsel hanteren de Britten? Hiernaast een kaartje van het Verenigd Koninkrijk van Groot Brittannië en Noord-Ierland, zoals het land officieel heet. De verschillende regio’s zijn ook aangegeven: Schotland in het noorden, Engeland in het oosten en zuiden, Noord-Ierland in westen en Wales in het midden. Londen is de hoofdstad, waar de ‘houses of parliament’ zijn gelegen. Dat gebouw staat hier onder afgebeeld. Het politieke stelsel van het Verenigde Koninkrijk is anders dan dat van ons. Officieel wordt het wel een constitutionele monarchie genoemd, maar de grondwet zit wat anders in elkaar dan gebruikelijk. Er bestaat namelijk geen geschreven document, dat bestempeld kan worden als 'grondwet van Groot-Brittannië'. In feite gaat het om een verzameling bepalingen, wetten en statuten die vaak hun oorsprong vonden in het gewoonterecht. Dat was niet meer dan het op schrift stellen van de in die tijd geldende 'ongeschreven wetten', waar men zich in het algemeen aan hield, maar die nooit officieel waren vastgelegd. Het oudste document uit de categorie grondwetten is de in 1215 opgestelde 'Magna Charta'. Hierin werden de verhoudingen tussen koning en baronnen vastgelegd, waarbij ook de positie van de lagere vazallen en van alle vrije lieden in aanmerking werd genomen. De Magna Charta betekende een overwinning op het koningschap en werd beschouwd als het fundament van de vrijheden van het Engelse volk. Het bleek een begin te zijn van een democratisch bestuur. Een van de bepalingen was bijvoorbeeld dat geen enkele burger zomaar gevangen gehouden mocht worden, als hij niet door 'een van zijn gelijken' schuldig was bevonden aan de overtreding van een of meer van de toen geldende wetten. Na de 'Magna Charta' zijn er nog verscheidene documenten bij gekomen en deze zijn zelf ook weer verbeterd en aangepast. Een belangrijk onderdeel van het Britse staatsrecht is de common law. Deze is voornamelijk gebaseerd op gewoonten (gewoonterecht) en op uitspraken die door de jury werden gedaan. Feitelijk legde men dus de normen en waarden vast op schrift. Behalve dat, zijn er nog meer dingen vastgelegd in de common law. De erkenning van het parlement als wetgevend orgaan is daar een voorbeeld van. Officieel bestaat het parlement van het Verenigd Koninkrijk uit drie onderdelen: de Kroon (the Crown), het Hogerhuis (house of Lords) en het Lagerhuis (house of Commons) The Crown is een erfelijke functie in de mannelijke en vrouwelijke lijn. De drager van deze functie is de koning(in) (Queen/King-in-parliament). De eigenlijke bevoegdheden van de Kroon zijn erg beperkt. Officieel draagt de Kroon verantwoordelijkheid voor het bestuur van het land, maar in de praktijk berust die bij ‘the houses of parliament’. Het komt er op neer dat de Crown goedkeuring (Royal Assent) geeft aan een wetsvoorstel (Act of Parliament). Wettelijk mag de koning(in) het wetsvoorstel afwijzen of zijn/haar beslissing uitstellen, maar in de praktijk komt dat vrijwel niet voor. Het is meer een ceremoniële gebeurtenis. Net als bij het goedkeuren van wetsvoorstellen, oefent de Kroon bij andere zaken vaak een ceremoniële functie uit. Behalve deze laatste, zijn het vertegenwoordigen en raadgeven ook twee belangrijke functies. De Koning(in) staat namelijk in nauw contact met de premier (Prime Minister). Deze is ook door de Kroon gekozen, nadat er algemene verkiezingen waren geweest. (’kiezen’ is een groot woord, want het staat vast dat de leider van de partij met de meeste zetels in het lagerhuis tot premier benoemd wordt) In ieder geval heeft de Crown het recht om bij dringende staatszaken advies te geven en te waarschuwen. Dit is het recht waarbij hij soms ook een aanwijsbare invloed heeft op de staatszaken en wat bewijst dat hij niet alleen bestaat voor alle pracht en praal, dat met het koningschap gepaard gaat. De huidige Queen-in-Parliament is Queen Elizabeth II (zie plaatje hiernaast). Ze vervult die functie al meer dan drieënvijftig jaar. Ze volgde haar vader, George VI, na zijn dood in 1952 op. Met haar man, Prince Philip, heeft ze vier kinderen: Charles (1948), Anne (1950), Andrew (1960) and Edward (1964). Als eerst geborene is Charles vanzelfsprekend de troonopvolger. Het Hogerhuis maakt, net als het Lagerhuis, deel uit van the Houses of Parliament. Van die twee heeft het hogerhuis de minste invloed. In 1999 zijn namelijk een aantal ingrijpende hervormingen doorgevoerd, die de macht van de Lords aanzienlijk inperkte. Tot dan toe hadden de leden van de erfelijke adel, hereditary peers genaamd, automatisch recht op een zetel. Dit veranderde, toen in 2002 nog maar 92 van de 708 zetels voor de peers beschikbaar waren. En zelfs dat aantal zal kleiner worden, wanneer the house of Lords volledig hervormd is. Het grootste deel van de zetels van het Hogerhuis is bezet door de zogenaamde life peers. Dit zijn peers wiens titel niet geërfd kan worden en dus steeds op nieuw gekozen moeten worden. Officieel is het kiezen van nieuwe life peer een taak van de Crown, maar in praktijk wordt dat gedaan door de Prime Minister. Eigenlijk zou die alleen mensen van zijn eigen partij kiezen, maar de leiders van andere partijen mogen ook peers ’voorstellen’. Het voorstellen is maar betrekkelijk, want de Prime Minister mag zo’n voorstel niet weigeren. Wel mag hij bepalen hoeveel voorstellen de leider van iedere partij mag doen. Het inperken van het aantal zetels dat bezet wordt door hereditary peers was niet de enige hervorming. Ook werd er het ‚joint committee’ in het leven geroepen, om over de invloed, samenstelling, rol en dergelijke van het Hogerhuis te vergaderen. De invloed van het Hogerhuis is over de jaren steeds minder geworden. De bevoegdheden van the house of Lords beperken zich in wezen tot vier taken: initiëren van wetsvoorstellen; nazien van de wetsontwerpen die door het Lagerhuis worden voorgelegd (waarbij wetsontwerpen binnen een maand afgehandeld moeten worden, anders gaan ze zonder toestemming naar de Kroon voor Royal Assent); het recht wetsontwerpen tot een jaar te blokkeren; discussie over belangrijke politieke problemen, waarmee het Lagerhuis zich, uit tijdgebrek, niet kan bezighouden. Over bepaalde zaken, zoals de belastingen, is ze het recht er wetsvoorstellen over in te dienen ontnomen. Dat gebeurde in de Parliament Acts van 1911 en 1949. Hierin werden nog meer van hun rechten ingeperkt, zoals het recht een wetsvoorstel te vertragen, dat toen van twee jaar, tot één jaar is beperkt. Ook stond er in, dat als de Lords drie maal achter elkaar een wetsvoorstel afwijzen, ze buiten spel gezet konden worden. De laatste keer dat dat gebeurde, was met het verbieden van de vossenjacht. De wat conservatievere Lords wilden de vossenjacht niet verbieden. Er is toen drie keer achter elkaar tegen het voorstel gestemd, wat Blair ertoe aanzette de afspraken uit de Parliament Acts in werking te stellen. Het voorstel is zonder de toestemming van de Lords door de Crown goedgekeurd. Zie ook het artikel Brits Lagerhuis verbiedt vossenjacht (16 september 2004) Het Lagerhuis heeft verreweg de meeste macht van de drie parlements onderdelen. De leden van het Lagerhuis worden door het volk gekozen, en vormen dus de volksvertegenwoordiging. Het Britse kiesstelsel is anders dan het Nederlandse, maar nu zullen eerst de functies van het Lagerhuis verder uitgelicht worden. Vroeger werd, zoals de naam al doet vermoeden, het Lagerhuis beschouwd als een minder belangrijk politiek orgaan. Nu zijn de rollen omgedraaid, en is the House of Commons de arena waar de belangrijkste politieke gevechten plaatvinden. Op de eerste plaats is het de taak van het Lagerhuis nieuwe wetsontwerpen te maken. Zoals eerder is uitgelegd heeft het Lagerhuis wel het recht om voor alle soorten kwesties nieuwe wetten te maken. Ook hebben de leden als taak de regering te controleren, waarbij ze van verschillende rechten gebruik kunnen maken, zoals het recht om urgente en ’parlementaire’ vragen te stellen, nooddebatten te organiseren, een minister op het matje te roepen, etc. De zittingsduur van het parlement is normaal gesproken vijf jaar. Een enkele keer is dit korter en heel soms wat langer. Als het Lagerhuis de zittijd wil verlengen moet daarmee ook de Lords akkoord gaan. Die hebben dan dezelfde rechten als de Commons. De zittingsduur is korter wanneer met de meerderheid van Commons een ’resolution of no confidence’ wordt doorgevoerd. Dan valt het kabinet en worden er opnieuw verkiezingen gehouden. De zittingsduur wordt gewoonlijk opgedeeld in perioden die normaal gesproken één jaar duren en in November of October eindigen. Daarin worden vakanties en dergelijke ingedeeld. Bij verkiezingen duurt de periode wat langer, met een maximum van twee of drie maanden. In het Lagerhuis is plaats voor 659 leden, die door het volk gekozen worden. Het grootste deel daarvan is van de Labour partij (407), dan komen de Conservatieven (the Conservative party: 163) en de laatste grote partij is liberaal democratisch: (Liberal Democrat: 55). Interressant om nog even te noemen is ’Sinn Féin’, met 4 zetels. In januarie kreeg de partij van Blair ruzie met de leden van ’Sinn Féin’ toen de vredesbesprekingen in Noord-Ierland misliepen. Zie de krantenberichten: Blair hervat gesprek met Sinn Féin (25-01-05) en Sinn Féin gestraft voor roof (23 februari 2005) De Labour Party is een centrum-linkse of sociaal-democratische partij in het Verenigd Koninkrijk. Zij is een van de drie belangrijkste Britse politieke partijen. Labour heeft sinds de verkiezingen in 1997 een meerderheid in het Lagerhuis. De sociaal-democratische ideeën binnen Labour hebben zich zelfstandig, zonder Europese bemoeienis ontwikkeld. Vandaar dat het Engelse socialisme veelal afwijkt van het (West-) Europese. Na de dood van John Smith werd Tony Blair de nieuwe leider van de Labour Party. De partij wijzigde haar naam in "New Labour" en liet zo haar oude linkse imago los. Blair is al enkele jaren Pemier, zoals in het artikel ’Blair langste Labour-premier’ (07-02-05) naar voren komt. De Conservative Party is de conservatieve partij. De partij maakt deel uit van de fractie van de Europese Volkspartij en Europese Democraten in het Europees Parlement. Het is een uitwas van de ’Tory party’. Tory is inmiddels een synoniem voor het woord conservatief geworden. Zie het artiekel: ’Tony blair praat als een Tory’ (04-03-05) Liberal Democrat party is in 1988 gevormd, door het samengaan van de Liberal Party en de Social Democratic Party. Met hun leider, Charles Kennedy, streven ze ernaar om de macht bij het volk te houden. Ze willen de macht decentraliseren, en zijn fel tegenstander van ondemocratische systemen. Nu we weten welke grote partijen er om de macht strijden, kunnen we een blik werpen op de geschiedenis van het presidentschap: (zie ook: Oud-premier Callaghan (92) overleden: 29-03-2005) Sir Alec Douglas-Home Conservative 1963–64 Harold Wilson Labour 1964–70 Edward Heath Conservative 1970–74 Harold Wilson Labour 1974–76 James Callaghan Labour 1976–79 Margaret Thatcher Conservative 1979–90 John Major Conservative 1990–97 Tony Blair Labour 1997– Wat meteen opvalt, is dat het de laatste jaren steeds de zelfde partijen zijn die om de macht strijden. (Iets dat makkelijk te verklaren is met het gebruikte kiessysteem.) Dit gaat door tot in 1945. Van 1940 tot 1945 is namelijk een coalitie regering aan de macht is, waarin alle partijen verdegewoordigd waren. Dat was omdat toen de Tweede Wereldoorlog uitbrak. Tot nu toe, is alleen de wetgevende macht aan bod gekomen. Dit is niet de enige politieke macht, die er in het Verenigd Koninkrijk bestaat. Net als in Nederland kennen ze ook een uitvoerende macht, The Cabinet geheten. Het kabinet heeft als functie de wetten die door het parlement gemaakt worden uit te voeren. Daartoe is ieder lid van het kabinet hoofd van een ministerie. Die ministeries nemen elk een deel van het politiek beleid voor hun rekening. Vergelijkbaar met het Nederlandse ministerie van binnenlandse zaken, is het Home Office (verantwoordelijk voor binnenlandse zaken in de gebieden England en Wales) Ook kennen ze een ministerie voor financiën, de zogenaamde HM Treasury. Niet alle ministeries kennen een Nederlandse tegenhanger. Een voorbeeld daarvan is het Department for Environment, Food and Rural Affairs (ministerie van omgeving, voedsel en plattelandszaken). In totaal zijn er zestien ministeries, waarvan sommige meerdere ministers in het kabinet hebben. Zo zijn er in totaal 22 ministers. Die komen wekelijks, meestal op donderdag ochtend, bij elkaar om de belangrijke zaken te bespreken. Dat gebeurt onder leiding van de Prime Minister, in de Cabinet Room (zie plaatje). Dit is een speciale, geluiddichte vergaderzaal, die gelegen is in de officiële woning van de Prime Minister. In Groot Britannië staat die bekend als 10 Downing Street’, waarbij dat meer een naam, dan een plaatsaanduiding is. De Prime Minister heeft ook het recht om de leden naar zijn wil te benoemen en te ontslaan. Bij het benoemen van nieuwe ministers moet hij er wel rekening mee houden, dat hij iemand uit het parlement moet kiezen. In het huidige kabinet zitten 18 leden uit het Lagerhuis en vier uit het Hogerhuis. Zoals al eerder gezegd is, heeft het kabinet verantwoordelijkheid tegenover het Lagerhuis. Individuele ministers kunnen wel op het matje geroepen worden, door de Commons, maar niet worden ontslagen of benoemd. Het Lagerhuis kan wel voor een ’Vote of no confident’ stemmen. Als die een meerderheid behaald, kunnen er twee dingen gebeuren. Of de regering valt, en er worden nieuwe verkiezingen gehouden, of de eerste minister treed af, en er worden nieuwe ministers benoemd. Het kabinet moet er dus alles aan doen, om het vertrouwen van de leden van het Lagerhuis te behouden. Wanneer dat mislukt, pakt dat altijd nadelig voor het kabinet uit. Het Britse kiesstelsel In de loop der tijd heeft het kiesstelsel van het Verenigd Koninkrijk een hoop namen gekregen. Er wordt naar verwezen als het ’first-past-the-post’ stelsel, ’winner-take-all’ stelsel, ’relative majority’ stelsel en nog veel meer. Het heet in Nederland het districtenstelsel. Hierbij wordt het land ingedeeld in een aantal districten, met daarin ongeveer 70,000 mensen. In elk district wordt direct één lid uit het Lagerhuis gekozen. Er zijn bij de vorige verkiezingen 659 zetels verdeeld, dus waren er ook 659 districten. Het gevolg hiervan is, dat een partij in een bepaald district niet een meerderheid hoeft te halen, om te winnen. De nadelen hiervan even op een rijtje: -Oneerlijk: Partij A die in het hele land een beetje steun vind, zal geen zetels krijgen, maar partij B die in een paar districten heel veel steun krijgt wel. Dit, terwijl er in het geheel misschien wel veel meer mensen voor partij A stemmen dan voor partij B. -Eenzijdige beïnvloeding: Uit het bovengenoemde nadeel volgt, dat het voor politieke partijen veel voordeliger is om in een bepaald district heel veel campagne te voeren, en in een ander district helemaal niet. Hierdoor kunnen districten erg eenzijdig beïnvloed worden. -Tactisch stemmen: Uit het eerste nadeel volgt, dat het voor stemmers beter is, om voor een partij te stemmen die ze eigenlijk niet steunen. Dit komt voor, als er een partij waar ze fel op tegen zijn dreigt het district te ’veroveren’. Een tweede grote partij, waar de kiezer wat minder op tegen is, komt nét niet aan de macht. Als de kiezer dus op deze partij stemt, heeft de allerslechtste partij minder kans om te winnen. Er is dan dus een tactische stem uitgebracht, die niet de opinie van de kiezer representateerd. - De wet van Duverger: Duverger voorspelde dat in een land met het first-past-the-post systeem, de strijd om de macht op den duur zou worden uitgevochten door twee grote partijen. Omdat mensen tactisch gaan stemmen, zullen er op den duur nog maar twee partijen over blijven. Dit is te zien, als je naar de eerste ministers van de afgelopen jaren kijkt. Ieder jaar is het óf de Labour Party die wint, óf de Conservative Party. -Weinig/geen oppositie: Omdat het relatief makkelijk is om een heel district en dus één zetel te bemachtigen, is de kans groot dat de oppositie ondervertegewoordigd is. Daardoor kan een partij makkelijk besluiten doorvoeren, die in het echt niet door de meerderheid van de bevolking ondersteund wordt. Vanzelfsprekend heeft dit kiesstelsel niet alleen maar nadelen. Hieronder de voordelen: -Sterke regering: Omdat het zeer waarschijnlijk is, dat een bepaalde partij in z’n eentje een meerderheid vormt, ontstaat er een sterke en daadkrachtige regering. Er hoeft minder gedebatteerd te worden, iets dat tijdrovend en afleidend is. -Simpel: Het districtenstelsel is één van de simpelste kiessystemen. Een van de voordelen daarvan is dat het snel, efficiënt en goedkoop is. Een ander voordeel, is dat het makkelijk aan nieuwe kiezers uit te leggen valt. De kiezer voelt zich misschien wat meer verbonden met de politiek en zal dus ook makkelijker gaan stemmen. Kiezers die een stelsel niet begrijpen, zullen minder makkelijk naar de stembus gaan. -Geen extremistische partijen: Omdat de minderheden weinig kans hebben enige zetels te halen, zullen er geen extremistische partijen in de regering komen. Dit vergroot de stabiliteit van de regering. Bronnenlijst: Patiënt en Internet 3 Samenvatting 5 1 Adviesopdracht 7 1.1 Opdracht 7 1.2 Aanleiding tot dit advies 7 1.3 Functie van dit advies 7 1.4 Beleidsvragen 8 1.5 Adviesdomein 8 1.6 Werkwijze 9 1.7 Leeswijzer 10 2 Wat men met het Internet kan en doet; de feiten 11 2.1 Inleiding 11 2.2 Internettoepassingen 11 2.3 Gebruik van het Internet in het algemeen 12 2.4 Toepassingen in de zorgsector 13 2.5 Gebruik van het Internet in de zorgsector 14 3 Waartoe leidt het Internet; de analyse 16 3.1 Inleiding 16 3.2 Verschillen en overeenkomsten met andere media 17 3.3 Kansen van het Internet 18 3.4 Bedreigingen van het Internet 19 3.5 Juridische aspecten 21 3.6 Knelpunten 23 3.7 Mogelijke oplossingen 27 3.8 Het Internet in de zorgmaatschappij 31 4 Actief met het Internet; het advies 34 4.1 Toegang tot het Internet 34 4.2 Aanwezigheid van relevante informatie 35 4.3 Omgaan met informatie en communicatie 37 4.4 Omgaan met het aanbod aan diensten en producten 38 4.5 Actieplan 39 Inhoudsopgave Patiënt en Internet 4 Bijlagen 1 Relevant gedeelte uit het door de minister van VWS vastgestelde Werkprogramma RVZ 1999 47 2 Samenstelling Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) 53 3 Adviesvoorbereiding vanuit de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) 55 4 Verantwoording van de procedure van voorbereiding van het advies 57 5 Overzicht van deelnemers aan de discussiebijeenkomsten op 24 en 26 augustus en op 2 september 1999 61 6 Deskundigen in Nederland die deelnamen aan de enquête onder patiëntenorganisaties 63 7 Overzicht van deskundigen in het buitenland die een bijdrage leverden 65 8 Verslag van de consultatieve bijeenkomst gehouden op 7 december 1999 te Utrecht 67 9 Lijst van afkortingen 93 10 Overzicht publicaties RVZ 95 Patiënt en Internet 5 Samenvatting Het Internet wordt in toenemende mate populair. Consumenten blijken het Internet te gebruiken om informatie over gezondheid, ziekte en gezondheidszorg te krijgen of uit te wisselen. Steeds meer websites met dit soort informatie verschijnen op het World Wide Web. Naar schatting zijn dit er al meer dan 100.000. Daarnaast zijn er inmiddels duizenden discussie- en on line-supportgroepen en mailinglists over uiteenlopende gezondheidsonderwerpen. Het Internet blijkt burgers, consumenten en patiënten veel nieuwe kansen te bieden. Het bevat een overvloed aan informatie en biedt de mogelijkheid om met lotgenoten ervaringen uit te wisselen en elkaar te steunen in het omgaan met een gezondheidsprobleem. Andere nieuwe of betere mogelijkheden zijn onder meer te vinden in anonieme communicatie en het vragen van second opinion. Al deze nieuwe kansen leiden tot patient empowerment: de versterking van de positie van de patiënt en tot een nieuw partnership tussen patiënt en zorgverlener. Tegelijkertijd brengt het gebruik van het Internet bedreigingen met zich mee. In feite gaat het hier niet om nieuwe bedreigingen, maar om een snel toenemende mate waarin - al voorkomende - risico’s gelopen worden. Deze risico’s op gezondheidsschade ontstaan wanneer consumenten/patiënten actie ondernemen op grond van onbetrouwbare informatie of van het verkeerd interpreteren van op zich betrouwbare informatie. Vooral het bestellen en het gebruiken van geneesmiddelen zonder raadpleging van de eigen arts is riskant. Bij het stimuleren van de kansen en het reduceren van de risico’s die het Internet met zich meebrengt, doen zich vier clusters van knelpunten voor. Niet iedereen die dit wil, heeft toegang tot het Internet of kan ermee overweg. Niet alle informatie die voor consumenten/patiënten belangrijk is, is op het net aanwezig. Niet iedereen weet het onderscheid te maken tussen betrouwbare en onbetrouwbare informatie. En ten slotte blijkt niet iedereen goed om te gaan met het aanbod via het Internet aan producten en diensten. Internet wordt populair Internet biedt nieuwe kansen Patient empowerment door Internet Ook zijn er bedreigingen Kans op gezondheidsschade is aanwezig Kansen moeten gestimuleerd en bedreigingen moeten gereduceerd worden Patiënt en Internet 6 Overheid en veldpartijen moeten gezamenlijk inspanningen leveren om deze knelpunten weg te nemen of, in ieder geval te verminderen. Belangrijke elementen hierbij zijn onder meer het inrichten van een gezondheidsportaal (waar betrouwbare informatie beschikbaar wordt gesteld en wordt verwezen naar betrouwbare sites) en het promoten ervan door de overheid, het ter beschikking stellen van voor consumenten/patiënten relevante informatie door organisaties van zorgverleners en patiënten en het bieden van toegang tot het Internet in zorginstellingen. Wanneer betrokken partijen er zelf niet voor zorgen dat betrouwbare informatie gemakkelijk op het Internet te vinden is, zullen derden zich aandienen en via het Internet aanbieden. Dit kan leiden tot minder of niet-betrouwbare informatie; hetgeen nadelig voor deze partijen (in ieder geval voor patiënt en zorgverlener) kan zijn. Overheid en veld moeten (samen) actie ondernemen In ieder geval moeten zij ervoor zorgen dat via het Internet betrouwbare informatie beschikbaar is Patiënt en Internet 7 1 Adviesopdracht 1.1 Opdracht In het door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vastgestelde adviesprogramma 1999 van de RVZ is aangeduid dat de RVZ dient te adviseren over het thema ‘Patiënt en Internet’. In bijlage 1 is desbetreffende paragraaf uit het Werkprogramma RVZ 1999 opgenomen. Bijlage 2 bevat de samenstelling van de RVZ. 1.2 Aanleiding tot dit advies Directe aanleiding is de toenemende mate waarin de Inspectie Gezondheidszorg wordt geconfronteerd met het gebruik van het Internet voor het kopen van geneesmiddelen in het buitenland. Wanneer dit geneesmiddelen betreffen die in Nederland uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn, kan dit tot gezondheidsschade leiden. In de eerste plaats is dit een probleem voor betrokkene zelf en zijn omgeving; in de tweede plaats brengt het kosten voor de samenleving met zich mee, die wellicht voorkomen hadden kunnen worden. Tegelijkertijd kan men constateren dat het Internet nieuwe, ongekende mogelijkheden biedt voor consument en patiënt. Deze nieuwe mogelijkheden hebben juist positieve effecten op gezondheid, gezondheidszorg en welzijn. Tegen deze achtergrond bekijkt de RVZ de waarde van het medium Internet voor de consument/patiënt. Het gaat hierbij om de nieuwe kansen die het Internet biedt om de gezondheid van individuen en de aan hen te verlenen zorg te verbeteren, de bedreigingen bij gebruik van dit nieuwe medium en de vraag of de overheid en het veld iets moeten ondernemen om de nieuwe kansen die Internet biedt te stimuleren en de mogelijke risico’s te beperken, en zo ja, wat. 1.3 Functie van dit advies Dit advies heeft tot doel ertoe bij te dragen dat het medium Internet optimaal door de Nederlandse burger, als (potentieel) zorgconsument wordt gebruikt en daarmee de doelmatigheid en doeltreffendheid van de zorg en de Doel is optimaal gebruik van het Internet door de zorgconsument Het Internet biedt ongekende mogelijkheden Patiënt en Internet 8 toegankelijkheid tot de zorg te verbeteren. Dit kan worden bereikt door de kansen en de bedreigingen die dit nieuwe medium met zich meebrengt, te verkennen en actiepunten te signaleren. Indirect kan dit bereikt worden door met dit advies de maatschappelijke discussie over het Internet te bevorderen. 1.4 Beleidsvragen Hiervoor is al globaal aangegeven welke beleidsvragen aan de orde zijn. Hier worden deze gespecificeerd aangegeven. Het betreffen feiten, analyse en op basis hiervan het doen van aanbevelingen. De vragen zijn: - Feiten: in welke vorm wordt het Internet voor zorgdoeleinden gebruikt, door wie en met welke bedoelingen? - Analyse: hoe moet men deze situatie beoordelen, welke kansen en welke bedreigingen brengt het Internet met zich mee? - Advies: welke activiteiten moeten worden ondernomen om de kansen te vergroten en de bedreigingen te beperken? Wat is hierbij de taak van de rijksoverheid? Wat moeten andere actoren doen? 1.5 Adviesdomein Zoals de titel van dit advies aangeeft, gaat dit advies over de burger als consument en (potentiële) patiënt en diens (mogelijke) gebruik van het medium Internet. Het Internet wordt doorgaans gedefinieerd als een mondiaal netwerk van netwerken gebaseerd op samenwerking zonder dat een bepaalde persoon of organisatie van het geheel aan netwerken en informatie de eigenaar is. In dit advies gaat het niet zozeer om de technische infrastructuur, alhoewel de kwaliteit ervan be-palend is voor onder meer de aard van de toepassingen, als wel om de gebruiker ervan en de hem of haar geboden mogelijkheden. Dit houdt in dat het advies vooral betrekking heeft op de informatie die van en naar de consument/patiënt gaat. Waar dat relevant is, komen ook andere actoren aan de orde, bijvoorbeeld het gebruik van het Internet door zorgverleners. Voor bepaalde toepassingen De informatie van en naar de consument/patiënt is belangrijk Hoe om te gaan met kansen en bedreigingen Patiënt en Internet 9 moet immers niet alleen de patiënt, maar ook de zorgverlener toegang tot het Internet hebben. Er zijn uiteraard vele andere belangrijke gegevensstromen gerelateerd aan de patiënt waarbij gebruik van het Internet gemaakt wordt of kan worden, met name de gegevens die over patiënten worden uitgewisseld tussen zorgverleners onderling, tussen zorgverleners en verzekeraars, enz. Over deze informatie en communicatie gaat dit advies niet. Zo komt het elektronisch patiëntendossier hier dus niet aan de orde, tenzij het gerelateerd wordt aan het gebruik ervan door de patiënt zelf. Informatie die wordt afgeleid van tussen zorgverleners en/of zorgverlenende instellingen uitgewisselde gegevens en ter beschikking wordt gesteld aan patiënten, denk bijvoorbeeld aan wachtlijstgegevens, komt wel aan bod. Het Internet faciliteert ook ontwikkelingen als telemedicine. In dit advies komt telemedicine slechts zijdelings aan de orde. In de in 2001 door de Raad uit te brengen verkenning over nieuwe technologieën zal hieraan nader aandacht besteed worden. Dit advies heeft raakvlakken met eerder door de Raad uitgebrachte adviezen, in het bijzonder met de adviezen ‘Naar een meer vraaggerichte zorg’ en ‘Zelftests’. In dit advies worden onder meer de termen burger, consument, zorgconsument en patiënt gebruikt. Vaak zijn ze synoniemen; dit is echter niet altijd het geval. Zo kan het Internet door burgers gebruikt worden om na te gaan of te voorkómen dat men patiënt is of wordt. Ten slotte is een relativerende opmerking op zijn plaats. Het Internet is weliswaar een belangrijk en steeds belangrijker wordend medium, maar er zijn vele andere media. Het is doorgaans de mix van media in samenhang met andere factoren die het gedrag van mensen beïnvloedt. 1.6 Werkwijze Dit advies is voorbereid onder leiding van de raadsleden drs. J.C. Blankert en drs. E.H.T.M. Nijpels. Voor de totstandkoming van dit advies is een groot aantal personen in binnen- en buitenland geraadpleegd. Daarnaast hebben The Decision Group/Universiteit Nijenrode en de Leerstoelgroep Communicatie en Innovatieve Studies van de Patiënt en Internet 10 Wageningen Universiteit medewerking verleend. Een gedetailleerde verantwoording van de adviesprocedure is opgenomen in bijlage 4. 1.7 Leeswijzer Dit advies is opgebouwd overeenkomstig de in paragraaf 1.4 (Beleidsvragen) gemaakte driedeling. Hoofdstuk 2 behandelt de feiten; hoofdstuk 3 geeft een analyse van de feiten en hoofdstuk 4 bevat aanbevelingen naar aanleiding van deze analyse. Dit advies is qua omvang beperkt gehouden. Achtergrondinformatie en onderbouwing zijn te vinden in de gelijktijdig met dit advies verschenen achtergrondstudie ‘Over e-health en cybermedicine’. Patiënt en Internet 11 2 Wat men met het Internet kan en doet; de feiten 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt een antwoord gegeven op de vragen: wat kan men met het medium Internet, waarvoor gebruiken burgers/consumenten het Internet in de zorgsector en om welke omvang het hier gaat. Achtereenvolgens komen aan de orde: - Internettoepassingen; - Gebruik van het Internet in het algemeen; - Toepassingen in de zorg; - Gebruik van het Internet in de zorgsector. 2.2 Internettoepassingen Het Internet kan gebruikt worden voor: - Elektronische post (E-mail): het versturen van een bericht vanaf een computer naar één of meerdere andere computers. Berichten kunnen bestaan uit tekst, beeld (al dan niet bewegend) of geluid. - Mailinglists: het abonneren op het ontvangen van berichten over een specifiek onderwerp ten behoeve van groepscommunicatie. - Nieuwsgroepen: openbare bulletinboards die op een bepaald onderwerp betrekking hebben; iedereen kan een bericht inzenden, maar de gebruiker moet zelf contact zoeken met de nieuwsgroep en zelf bepalen of hij een bepaald bericht bekijkt of niet (dit in tegenstelling tot mailinglists, waarbij de geabonneerde automatisch berichten in zijn elektronische postbus ontvangt). - Chatten: interactief via computers discussiëren met één of meer personen via beeldscherm en toetsenbord en/of via microfoon (geluid) en eventueel camera (videobeeld). - World Wide Web (WWW): toegang via het Internet tot een grote hoeveelheid informatie die in allerlei computerbestanden in de gehele wereld beschikbaar is; het bevat teksten, afbeeldingen, geluid en combinaties hiervan. - Uitwisseling van computerbestanden: door gebruik te maken van het File Transfer Protocol (FTP) kunnen Patiënt en Internet 12 computerbestanden, waaronder computerprogramma’s, worden uitgewisseld. 2.3 Gebruik van het Internet in het algemeen Hoe wijdverbreid het Internet is, kan niemand exact zeggen. Wel is bekend dat het Internet de afgelopen jaren sterk is gegroeid en ook de komende jaren nog sterk zal groeien. Dit blijkt uit: - de toename van het aantal gebruikers; - de toename van het aantal netwerken dat toegang tot het Internet geeft; - de toename van de hoeveelheid gegevens (bytes) die via het Internet wordt verstuurd (aantal elektronische berichten, aantal op het World Wide Web opgevraagde bytes, en dergelijke); - de toename van de hoeveelheid informatie die op het Internet te vinden is (het aantal websites, het aantal webpagina’s, en dergelijke). De penetratie van het Internet verloopt veel sneller dan die van andere media, zoals telefoon, radio en televisie. Figuur 1 Percentage Internetgebruik onder huishoudens Recent marktonderzoek in de Verenigde Staten laat zien dat inmiddels 48% van de volwassenen in de Verenigde Staten toegang heeft tot het Internet. Tot voor kort was de 0 10 20 30 40 50 60 70 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Europa Nederland Verenigde Staten Veel Internetgebruikers in Nederland Het Internet groeit sterk Patiënt en Internet 13 Internetpenetratie in Europa het hoogst in de Scandinavische landen, gevolgd door Nederland. Sinds de lancering van ‘gratis’ Internetabonnementen door verschillende providers is Nederland koploper voor wat betreft het percentage Internetgebruikers. Qua pc-gebruik stond Nederland al aan de top. Gemiddeld gebruikt men per huishouden met een Internet-aansluiting in Nederland het Internet zes uur per week. De meest gebruikte toepassingen zijn het opvragen van informatie (76%) en e-mailen (68%). De Internetgebruiker in Nederland heeft een relatief hoog opleidingsniveau, studeert of heeft een baan, is gemiddeld jonger en beschikt over een uitgebreider sociaal netwerk in vergelijking met degenen die het Internet niet gebruiken. 2.4 Toepassingen in de zorgsector In theorie kan men vier typen toepassingen onderscheiden. Het gebruik van deze toepassingen loopt enigszins parallel met de ontwikkeling van beginnend tot gevorderd Internetgebruiker. Deze vier toepassingen zijn: - Het raadplegen van bestanden via het World Wide Web: het betreft hier de bibliotheekfunctie, namelijk het zoeken, vinden en kennisnemen van informatie over: - gezondheid en hoe deze te bevorderen; - ziekte en hoe deze te diagnosticeren en te behandelen; - gezondheidszorgvoorzieningen, hun vestiging, hun soorten dienstverlening, hun bereikbaarheid, hun kwaliteit, en dergelijke; - andere voorzieningen die relevant zijn voor het kunnen omgaan met een bepaalde aandoening of beperking op het gebied van huisvesting, arbeid, scholing, welzijn, en dergelijke. Informatie kan door de Internetgebruiker gevonden worden zonder menselijke tussenkomst aan de kant van degene die de informatie aanbiedt. Een meer geavanceerde toepassing is ‘personal health profiling’: door als Internetgebruiker aan te geven welke persoonlijke voorkeuren en wensen men heeft, regelt de aanbieder van de informatie programmatisch dat de gebruiker informatie op maat krijgt aangeboden. - Het contact hebben met lotgenoten: zorgconsumenten/patiënten kunnen ervaringen uitwisselen en elkaar voorzien van informatie. Hiervoor Het Internet biedt veel nuttige toepassingen voor de gezondheidszorg Patiënt en Internet 14 wordt gebruikgemaakt van mailinglists, nieuws- en discussiegroepen en chatboxen. - Het verrichten van transacties: het gaat hierbij om het verrichten van logistieke handelingen, zoals het maken van afspraken, het bestellen van medische hulpmiddelen, (alternatieve) geneesmiddelen, vitaminen, voedingssupplementen, en dergelijke. - Het consulteren van zorgverleners zonder face-to-face contact: patiënten communiceren met artsen en andere zorgverleners. Er zijn hierbij verschillende gradaties: - patiënten stellen vragen om advies en de arts antwoordt zonder follow-up dat wil zeggen zonder via het Internet een verwijzing of recept te verstrekken; - patiënten stellen vragen om advies en de arts antwoordt met follow-up dat wil zeggen via het Internet verstrekt deze een verwijzing of recept; - e-therapy: de zorgverlener behandelt via het Internet; doorgaans gaat het hier om de behandeling van psychische problemen. Daarnaast zijn er andere toepassingen, die van direct of indirect belang zijn voor burger of patiënt. Genoemd kunnen worden bijvoorbeeld monitoring van de gezondheidstoestand en telemedicine. Laatstgenoemde toepassing kan beschouwd worden als een volgende stap binnen het cluster ‘consulteren van zorgverleners’. In de praktijk bieden websites een combinatie van één of meer van bovengenoemde toepassingen. 2.5 Gebruik van het Internet in de zorgsector Volgens recent onderzoek gebruikt meer dan 50% van de Amerikaanse Internetgebruikers het Internet om naar informatie op het gebied van gezondheid te zoeken. Voor Nederland is dit percentage niet bekend. Wel is bekend dat de aantallen bezoekers van websites van patiëntenorganisaties en van organisaties van beroepsbeoefenaren groeien. Daar staat tegenover dat de patiënt in mindere mate Internet gebruikt dan de gemiddelde burger. Hiervoor zijn twee belangrijke redenen aan te voeren: Het Internetgebruik door patiënten blijft achter Patiënt en Internet 15 - onder patiënten bevinden zich relatief veel ouderen; het pc-gebruik, en daarmee het Internetgebruik, onder ouderen is geringer; - vooral mensen met een chronische ziekte zijn financieel minder draagkrachtig; dit belemmert hun mogelijkheden om een pc aan te schaffen en (hoge) telefoonkosten te betalen. In dit verband spreekt men van een toenemende digitale tweedeling in de samenleving. Hierdoor kan een deel van de bevolking niet profiteren van de kansen die het Internet biedt. Zorgverleners maken in het algemeen nog slechts in beperkte mate gebruik van het Internet voor hun beroepsuitoefening. Elektronische communicatie tussen patiënt en diens zorgverlener is tot op heden nog niet van de grond gekomen. Zorgverleners hebben het Internet nog niet omarmd Het gevaar voor een ‘digitale tweedeling’ bestaat Patiënt en Internet 16 3 Waartoe leidt het Internet; de analyse 3.1 Inleiding Internet is één van de vele media naast onder meer boekdruk, telefoon, radio en televisie. Is er eigenlijk veel veranderd tussen Johannes Gutenberg die in de 15e eeuw de boekdrukkunst uitvond en Leonard Kleinrock, Vinton Cerf, Bob Kahn en Marc Andreesen, de grondleggers van het huidige Internet? Deze vraag kan zowel bevestigend als ontkennend beantwoord worden. Ja, er is veel veranderd, want elke uitvinding maakte de wereld ‘kleiner’. Met de radio kreeg de burger te horen wat er elders in de wereld gebeurde; met de televisie wordt dit nog indringender getoond. Incidenten van enige omvang, waar ook ter wereld, worden nog dezelfde dag bij de Nederlandse burger thuisgebracht. Het Internet voegt hier een dimensie aan toe. De burger kan nu zelf op individuele basis op elk moment van de dag nagaan wat er elders in de wereld gebeurt en zelfs contact leggen met degenen die elders in de wereld over het Internet beschikken. Anderzijds is er niets veranderd: bij elke introductie van een nieuw medium ontstaat opnieuw een discussie over de mogelijke gevaren van dit nieuwe medium. Vooral in het beginstadium domineert de vrees voor anarchie en subversieve activiteiten. De wens ontstaat om het nieuwe medium te reguleren; denk aan de censuur in het geval van de boekdrukkunst en het uitgeven van zendvergunningen en het stellen van inhoudelijke eisen aan programmapakketten in het geval van radio en televisie. Nieuwe technologische mogelijkheden tot informatieverstrekking en communicatie over de grenzen heen zien sommigen, of misschien zelfs velen als een bedreiging. Zij verkiezen een veilige omgeving die hen beschermt tegen verwarring en chaos. Nadat het medium zijn ingang in de maatschappij heeft gevonden, blijkt dat het medium interessanter en minder ‘gevaarlijk’ is dan men aanvankelijk dacht. De penetratie van het Internet in de maatschappij is een autonoom gebeuren. De vraag is hoe van deze ontwikkeling optimaal in de zorgsector gebruikgemaakt kan worden. Dit advies moet in deze context gelezen worden. Uiteraard zijn er gevaren aan het gebruik van het Internet verbonden. Focussen op nieuwe mogelijkheden Het Internet biedt veel informatie, altijd en overal Patiënt en Internet 17 De nieuwe mogelijkheden die het Internet biedt, blijken echter veel belangrijker te zijn. De volgende paragrafen van dit hoofdstuk illustreren dit. Zij gaan over: - verschillen en overeenkomsten met andere media; - kansen van het Internet; - bedreigingen van het Internet; - juridische aspecten; - knelpunten; - mogelijke oplossingen; - het Internet in de zorgmaatschappij. 3.2 Verschillen en overeenkomsten met andere media Het Internet heeft een aantal unieke eigenschappen. Belangrijke zijn: - het is een massamedium, maar tegelijkertijd een individueel medium dat iedereen in beginsel op elk moment en op elke plaats naar eigen persoonlijke voorkeur kan gebruiken; - het is interactief en multimediaal: in een interactieve omgeving kunnen combinaties van tekst, geluid en al dan niet bewegende beelden gebruikt worden; - de kosten van het publiceren op het Internet zijn zeer gering in vergelijking met andere media; - het is gemakkelijk informatie snel te wijzigen. Er zijn echter ook overeenkomsten met andere media: - ze hebben een bibliotheekfunctie; - ze bevatten niet alleen betrouwbare, maar ook onjuiste informatie; - ze hebben invloed op burgers/consumenten/patiënten. Het gebruik van het Internet vergroot zowel de positieve als de negatieve aspecten sterk uit. Dit komt onder meer in het volgende tot uiting: - het Internet biedt toegang tot een onoverzienbare hoeveelheid informatie; - een groot deel van de via het Internet toegankelijke informatie is misinformatie; - het bestellen van geneesmiddelen in het buitenland vindt op grotere schaal plaats dan zonder het Internet het geval was. Het Internet is een interactief, multimediaal, individueel massamedium Het Internet kan zowel positieve als negatieve aspecten uitvergroten Patiënt en Internet 18 3.3 Kansen van het Internet Het Internet biedt de volgende kansen: a. Betere toegang tot informatie voor de individuele burger/patiënt: het Internet biedt snel toegang tot veel informatie over gezondheid, ziekte, zorgvoorzieningen en andere voorzieningen die hierbij belangrijk zijn. b. Betere mogelijkheden tot lotgenotencontact: de consument/patiënt kan ervaringen uitwisselen met lotgenoten over behandeling, ziektebeleving, bijwerkingen van therapieën, en dergelijke; plaats en tijd spelen geen rol, vooral voor weinig mobiele patiënten en patiënten met een zeldzaam voorkomende ziekte is dit belangrijk. c. Verlaging van de drempel voor het vragen van second opinion: via e-mail kunnen artsen en instituten in binnen- en buitenland op relatief eenvoudige wijze hiervoor worden benaderd. d. Mogelijkheid om anoniem te communiceren: bepaalde patiënten vragen liever anoniem informatie op of vragen liever advies aan een hem of haar onbekende arts (bijvoorbeeld uit schaamtegevoel). Figuur 2 Kansen, impact en effecten van het Internet Het Internet biedt veel kansen Patiënt en Internet 19 e. Versterking van de positie van de patiënt als gevolg van onder meer betere toegang tot veel meer informatie en door lotgenotencontact; de informatie-achterstand die de patiënt - vooral ten opzichte van de zorgverlener - heeft, wordt ingelopen (en in bepaalde gevallen zelfs omgezet in een voorsprong). f. Nieuwe mogelijkheden voor communicatie tussen patiënt en zorgverlener: met name e-mail is een nieuwe mogelijkheid die binnen een bestaande arts-patiëntrelatie een toegevoegde waarde kan hebben (zoals ook het telefonisch consult dit heeft). g. Verlaging van de drempel om contact op te nemen met de zorgverlener: bepaalde patiënten prefereren (voor bepaalde problemen) elektronische communicatie boven face-to-face communicatie. h. Nieuwe behandelingsmogelijkheden, bijvoorbeeld het behandelen van psychische problemen (e-therapy). i. Nieuwe mogelijkheden voor gezondheidsvoorlichting en preventie: interactief begeleiden van gedragsveranderingen (stoppen met roken, afvallen, en dergelijke), waarschuwen voor gezondheidsrisico’s, boodschap communiceren door gebruik van (bewegende) beelden en geluid, enzovoort. j. Nieuw partnership tussen zorgverlener en patiënt: zorgverleners worden steeds meer adviseur, niet alleen voor gezondheidsbevordering, ziekte, behandeling, en dergelijke, maar ook voor het omgaan met informatie. k. Nieuwe arbeidsmogelijkheden voor patiënten: het Internet biedt nieuwe mogelijkheden voor scholing en werk; vooral voor weinig mobiele patiënten is dit belangrijk. 3.4 Bedreigingen van het Internet Het Internet brengt de volgende bedreigingen met zich mee: a. De patiënt handelt op grond van onbetrouwbare informatie: veel informatie is niet correct, onvolledig, gedateerd, kortom onbetrouwbaar; er zijn veel ongefundeerde claims van ‘wondermiddelen’; het is niet eenvoudig om te beoordelen welke informatie betrouwbaar is en welke niet. b. De patiënt handelt door verkeerd geïnterpreteerde informatie: op zich juiste informatie kan verkeerd geïnterpreteerd worden door deze informatie in een andere context te plaatsen. Het Internet stimuleert ‘patient empowerment’ Er ontstaat een nieuw partnership tussen zorgverlener en patiënt Er zijn ook bedreigingen Patiënt en Internet 20 c. De patiënt raakt onrustig en verward door de grote hoeveelheid en door tegenstrijdige informatie. d. De patiënt bestelt en gebruikt (recept)geneesmiddelen zonder zijn arts te raadplegen: gebruik van deze geneesmiddelen kan riskant zijn wanneer er contraindicaties zijn, interactie optreedt met andere geneesmiddelen, en dergelijke. e. Kans op gezondheidsschade als gevolg van het hiervoor onder a. tot en met d. aangeduide. f. Onvoldoende beveiliging leidt tot aantasting van de privacy: wanneer er geen maatregelen getroffen zijn, kunnen anderen zich toegang verschaffen tot gegevens/berichten van Internetgebruikers. g. Er ontstaat Internetverslaving, dat kan resulteren in gezins- en financiële problemen, sociaal isolement, en dergelijke; andere verslavingsvormen kunnen impulsen krijgen, bijvoorbeeld het on line gokken via het Internet. Figuur 3 Bedreigingen, impact en effecten van het Internet h. De (farmaceutische) industrie beïnvloedt consumenten en patiënten in door andere partijen (bijvoorbeeld overheid, zorgverleners en zorgverzekeraars) ongewenste zin: vervagende grenzen van publieksreclame (Direct-To-Consumer) ter stimulering van de omzet van receptgeneesmiddelen (mede als gevolg van de verschillende opvattingen hierover tussen Patiënt en Internet 21 de Verenigde Staten en Europa). i. Nieuwe mogelijkheden tot onethische activiteiten, bijvoorbeeld het aanbieden van lichaamsmateriaal (organen, zaad- en eicellen, en dergelijke). 3.5 Juridische aspecten De snel voortschrijdende inbedding van het Internet in het maatschappelijk leven doet de vraag rijzen of bestaande weten regelgeving voldoende toegesneden is c.q. toegesneden kan worden op dit relatief nieuwe medium, dan wel een geheel eigen wettelijk instrumentarium vereist. In de kabinetsnota Wetgeving voor de elektronische snelweg wordt als uitgangspunt gehanteerd dat wat ‘off line’ geldt ook ‘on line’ moet gelden, met andere woorden: bestaande wet- en regelgeving is in beginsel van toepassing op het Internet, zij het dat deze aanpassing behoeft voor zover daarin technologie-afhankelijke termen worden gebezigd. Nieuwe wet- en regelgeving wordt uitsluitend noodzakelijk geacht wanneer het specifieke karakter van het Internet daarom vraagt. Dit uitgangspunt wordt zowel op Europees als op internationaal niveau gedeeld. Dit betekent dat wetgeving op het gebied van gezondheidszorg ook van toepassing is op activiteiten die via het Internet verlopen. Een knelpunt daarin vormt de handhaving van deze regelgeving, die (nog altijd) sterk nationaal begrensd is. In Nederland is het maken van publieksreclame voor receptgeneesmiddelen op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening verboden. Wanneer op een buitenlandse site reclame voor receptgeneesmiddelen gemaakt wordt, kan Nederland rechtsmacht claimen, omdat de reclame (ook) in Nederland uitwerking heeft. Nederland mag dus overgaan tot strafvervolging. Daarin wordt hij echter belemmerd doordat Nederland zonder internationaal rechtshulpverzoek in het buitenland niet tot opsporing kan overgaan, doordat dergelijke informatie in het land, waar de aanbieder van de informatie gevestigd is, wel toegestaan kan zijn en/of doordat het vaak moeilijk is de identiteit van de informatieaanbieder op het Internet te achterhalen. In beginsel is, juridisch gezien, de virtuele wereld niet anders dan de reële wereld Handhaving van de nationale regelgeving blijkt moeilijk Patiënt en Internet 22 Zoals de twee voorbeelden aangeven, blijkt de regelgeving met betrekking tot publieksreclame en verkoop en aflevering van geneesmiddelen in de praktijk moeilijk te handhaven. Een ontwikkeling die in opkomst is en de nodige juridische vragen oproept, is het betrekken van diensten via het Internet, zoals het consulteren van een arts. Op dit moment zijn de mogelijkheden om via het Internet een medische behandeling te geven en te ontvangen nog beperkt, maar deze zullen met het voortschrijden van de techniek snel toenemen. Daarmee zal ook het aansprakelijkheidsvraagstuk pregnanter naar voren komen. Een elektronisch medisch consult bestaat momenteel voornamelijk uit het vragen om Aanbieden van diensten via het Internet leidt tot nieuwe juridische vragen Een ander probleem betreft de verkoop en aflevering van geneesmiddelen, die niet in Nederland geregistreerd zijn. Geneesmiddelen die in Nederland niet geregistreerd zijn, mogen niet in Nederland op de markt gebracht worden. De behoefte om via het Internet geneesmiddelen te kopen, kan zich juist voordoen, wanneer het desbetreffende geneesmiddel niet in Nederland verkrijgbaar is. Geneesmiddelen die via het Internet in één van de lidstaten van de EG gekocht worden, zullen doorgaans ook in Nederland geregistreerd zijn. Het elektronisch kopen van geneesmiddelen van een niet in de EG gevestigde aanbieder levert eerder een probleem op. Wanneer koper en verkoper het recht van het land waarin de verkoper is gevestigd van toepassing hebben verklaard op de koopovereenkomst kan in privaatrechtelijke zin een geldige overeenkomst totstandkomen. De verkoper kan echter in dit geval de overeenkomst niet nakomen: het is hem strafrechtelijk verboden op het Nederlands grondgebied geneesmiddelen af te leveren. De kans bestaat dat het pakketje door de douane onderschept en in beslag genomen wordt. De patiënt/consument zal zijn prestatie - het voldoen van de koopsom - in vele gevallen op dat moment al hebben geleverd. Het lijkt redelijk te veronderstellen dat de leverancier de koopsom dient te retourneren en het nadeel moet dragen: hij had zich moeten vergewissen van het verbod om in Nederland geneesmiddelen af te leveren en daarover de patiënt/consument moeten Patiënt en Internet 23 en geven van advies. Naar Nederlands recht valt het geven van raad onder de werkingssfeer van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het is echter niet vanzelfsprekend dat op de overeenkomst inzake het consult het Nederlands recht van toepassing is. Wanneer de arts in het buitenland gevestigd is, kunnen partijen - de arts en de consument/patiënt - verklaren dat de overeenkomst onderworpen is aan het recht van het land waar de arts, de dienstverlener, is gevestigd. Dat neemt niet weg dat de consument/ patiënt op grond van het Verdrag inzake het recht dat van toepassing is op verbintenissen uit overeenkomst dwingende bepalingen die te zijner bescherming zijn opgenomen in het recht van het land waar hij zijn gewone verblijfplaats heeft, kan inroepen. Dit betekent dat de consument/patiënt een beroep kan doen op de rechten die voor hem voortvloeien uit de WGBO. Het betekent ook dat de arts, zelfs wanneer hij in het buitenland is gevestigd, aansprakelijkheid voor een tekortkoming zijnerzijds niet kan uitsluiten of beperken. In beginsel lijkt de patiënt juridisch goed beschermd. De praktijk zal moeten uitwijzen of ook hierbij handhaving van de wet adequaat mogelijk is. 3.6 Knelpunten Uit de voorgaande paragrafen kan geconcludeerd worden dat de knelpunten zijn terug te voeren tot de volgende vier clusters: - toegang tot het Internet: men moet de elektronische snelweg op kunnen om de kansen te kunnen benutten; - aanwezigheid van relevante informatie: er moet relevante informatie beschikbaar zijn; - omgaan met informatie: men moet onderscheid kunnen maken tussen betrouwbare en onbetrouwbare informatie; - omgaan met het aanbod aan diensten en producten: voorkomen moet worden dat men gezondheidsschade lijdt als gevolg van de verlening van diensten en/of de verkoop van producten via het Internet. Toegang tot het Internet Om te kunnen profiteren van de kansen die het Internet biedt, is het belangrijk dat iedereen die dat wenst toegang kan hebben tot het Internet. Belangrijk daarbij zijn de fysieke Digitale tweedeling ligt op de loer Vier knelpunten vragen om actie Patiënt en Internet 24 en financiële toegankelijkheid. Zowel in de Verenigde Staten als in Nederland wordt gesproken over de ‘digitale tweedeling’ in de maatschappij. Hierbij spelen meerdere factoren een rol. De penetratiegraad van het Internet onder patiënten is lager dan de gemiddelde penetratiegraad. Grote groepen patiënten beschikken niet over het Internet. Oorzaken hiervan zijn de kosten die het gebruik van het Internet met zich meebrengt (het gaat hier vooral om de kosten van de benodigde apparatuur en de telefoonkosten) en computervrees (vooral bij ouderen). Mensen met een chronische ziekte hebben enkele honderden guldens per maand minder te besteden dan de gemiddelde Nederlander. Een andere factor betreft het kunnen begrijpen van hetgeen aan informatie op het Internet wordt aangeboden. De informatie op het Internet is nu nog hoofdzakelijk tekstueel. Vaak is de tekst geschreven vanuit de optiek van de (para)medicus en veel relevante informatie is Engelstalig. Hierbij bestaan verschillende gradaties: een (klein) deel van de bevolking is analfabeet, een groter deel is functioneel analfabeet (men kan de woorden wel lezen, maar begrijpt niet wat er staat) en een nog groter deel raakt het spoor bijster door het gehanteerde (medische) vakjargon. Aanwezigheid van relevante informatie Er is veel informatie beschikbaar; vaak is het veel van hetzelfde. Organisaties en personen die informatie op het net zetten, gaan nogal eens uit van hetgeen zij, als informatieaanbieder, belangrijk vinden. Voor burgers, consumenten en patiënten is het echter belangrijk dat de informatieaanbieder uitgaat van de behoeften van de informatievrager. Consumenten hebben onder meer behoefte aan gegevens over: - gezondheid en hoe deze te bevorderen; - ziekte en hoe deze te diagnosticeren en te behandelen; - zorgvoorzieningen: waar zijn ze gevestigd, welke diensten verlenen zij, wanneer en hoe zijn ze bereikbaar, wat is de door hen geleverde kwaliteit, en dergelijke; - andere voorzieningen (huisvesting, arbeid, scholing, welzijn) die relevant zijn voor het kunnen omgaan met een bepaalde aandoening of beperking. Belangrijke problemen zijn: de gewenste informatie is niet beschikbaar of de gewenste informatie is niet te vinden. In beide gevallen is het de vraag wie ervoor moet zorgen dat de De informatiebehoefte van de consument moet centraal staan Patiënt en Internet 25 gewenste informatie beschikbaar komt en dat deze op eenvoudige wijze te vinden is. Omgaan met informatie en communicatie In beginsel kan iedereen informatie over gezondheid en gezondheidszorg via het Internet aanbieden. Tegen het voordeel dat veel informatie snel, goedkoop en gemakkelijk beschikbaar is gekomen, staat het nadeel dat de aangeboden informatie in veel gevallen niet correct, onvolledig en/of gedateerd is en in bepaalde gevallen zelfs misleidend is. Op het Internet worden middelen en therapieën als wondermiddelen aangeprezen, terwijl de aanbieders ervan in werkelijkheid hun claims niet kunnen waarmaken. Het is voor de consument/patiënt niet gemakkelijk om te beoordelen of de aangeboden informatie betrouwbaar is. Informatie kan tegenstrijdig zijn, hetgeen bij de patiënt tot verwarring en onrust kan leiden. Bovendien kan de patiënt/consument op zich juiste informatie verkeerd interpreteren of in de verkeerde context plaatsen en daardoor foute conclusies trekken. Omgaan met het aanbod aan diensten en producten Hoewel e-commerce nog geen hoge vlucht heeft genomen - 9% van de huishoudens die Internet gebruiken, bestelt of reserveert wel eens via het Internet en 3% betaalt wel eens via het Internet – neemt het via dit medium bestellen van producten in het buitenland toe. Vooralsnog gaat het hierbij vooral om het bestellen van geneesmiddelen die in Nederland niet of uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn. Het ongecontroleerde gebruik van deze middelen kan tot gezondheidsschade leiden. Een bekend voorbeeld van een in het buitenland afgenomen middel is Viagra. Overigens levert een aantal leveranciers geen Viagra, maar neppillen; de schade ‘beperkt’ zich in dit geval tot financiële schade. Globaal gezien kunnen de bestellers in de volgende categorieën worden onderscheiden: - consumenten die financieel voordeliger uit zijn door het middel in het buitenland te bestellen; dit is uiteraard afhankelijk van de mate waarin de consument voor het geneesmiddel moet (bij)betalen in Nederland en de prijs van het middel elders; - consumenten die het middel uitsluitend in het buitenland kunnen krijgen (omdat het in Nederland niet op de markt is); - consumenten van wie de arts betreffend middel niet wenst voor te schrijven; Het Internet biedt ook aan oplichters kansen Potentieel gevaarlijke geneesmiddelen zijn via het Internet verkrijgbaar Patiënt en Internet 26 - consumenten die anoniem wensen te blijven c.q. hun probleem niet met hun eigen arts of apotheker willen/ durven te bespreken; - allochtonen die prijs stellen op hun eigen medicatie/ verpakking c.q. op de voor hen traditionele middelen; - last-resort-patiënten: patiënten die de reguliere geneeskunde niets meer kan bieden en blijven hopen op een wonder(middel); - 'life-stylers': bestellers van smart drugs; mensen die bijvoorbeeld Prozac bestellen, terwijl ze geen depressie hebben; en dergelijke. In een aantal gevallen - vooral in de Verenigde Staten - vragen de leveranciers alvorens een receptgeneesmiddel af te leveren om een recept. Dit recept is doorgaans bij een cyberdokter (in dienst van de leverancier) verkrijgbaar. Na invulling van een vragenlijst wordt een recept - doorgaans tegen betaling - verstrekt. Hierdoor kan het gebeuren dat een arts via het Internet geneesmiddelen voorschrijft, zonder de patiënt ooit fysiek gezien te hebben. Het is waarschijnlijk dat niet alleen de levering van producten (geneesmiddelen, vitamines, zelftest, hulpmiddelen, en dergelijke) zich uitbreidt, maar ook de levering van diensten. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om de behandeling van psychische problemen, het stellen van diagnose op afstand (al dan niet op basis van door de consument aangeleverd materiaal), en dergelijke. De consument/patiënt zal met deze nieuwe mogelijkheden verstandig moeten omgaan. Ook andere actoren moeten zich inspannen om te bereiken dat door verkeerd Internetgebruik geen gezondheidsschade ontstaat. Een pessimistische visie De burger/consument/patiënt weet niet dat het Internet bestaat. Als deze het wel weet, heeft hij er geen toegang toe. Heeft hij er wel toegang toe, heeft hij niet de vaardigheid om ermee om te gaan. Heeft hij deze vaardigheid wel, dan is de informatie die hij wil hebben niet op het Internet beschikbaar. Is de informatie wel op het Internet beschikbaar, dan kan hij de informatie niet vinden. Kan hij de informatie wel vinden, blijkt de informatie niet betrouwbaar. Is de informatie op zich wel betrouwbaar, interpreteert hij de informatie verkeerd. Interpreteert hij de informatie wel goed, handelt hij onverstandig en besluit hij zonder zijn arts te raadplegen Viagra via het Internet in het buitenland te bestellen. Betrokkene lijdt aan hartklachten en slikt daarvoor nitrobaat. Hij ontvangt en slikt Viagra. Betrokkene heeft ‘geluk’: hij overlijdt niet, maar belandt in het ziekenh is Psychotherapie via het Internet Patiënt en Internet 27 3.7 Mogelijke oplossingen Wanneer de in paragraaf 3.6 genoemde knelpunten worden verminderd of opgelost, worden daarmee de kansen die het Internet biedt, vergroot en de bedreigingen beperkt. Toegang tot het Internet Belangrijk in dit verband zijn techniek, bewustwording en scholing, en betaalbaarheid. Technische ontwikkelingen zullen ervoor zorgen dat het Internet sneller wordt en daardoor meer mogelijkheden voor bewegende beelden en geluid zal bieden. Worden computers nu nog doorgaans met het toetsenbord bediend, op termijn zal dit via spraak mogelijk zijn. Activiteiten die in de Verenigde Staten - al dan niet gefinancierd door de federale overheid - worden ontplooid, in de EU lopende stimuleringsprogramma’s en de werking van de vrije markt maken het niet nodig om hieraan in dit advies aandacht te besteden. Bij het voortschrijden van de techniek zullen bepaalde doelgroepen, bijvoorbeeld analfabeten, beter bediend kunnen worden. Qua bewustwording is scholing belangrijk, (bijvoorbeeld moet het omgaan met gezondheidsinformatie - al of niet verkregen via het Internet - ingepast zijn in het vak ‘verzorging’), alsook in vervolgopleidingen van beroepsbeoefenaren (bijvoorbeeld het omgaan met patiënten die gewapend met informatie, verkregen via het Internet, hun arts bezoeken in (para)medische opleidingen). Daarnaast is het belangrijk om ouderen bewust te maken van de mogelijkheden die het Internet biedt en te trachten eventuele computervrees te verminderen. Iedereen die toegang tot het Internet wil hebben, moet dit ook in beginsel kunnen hebben. Uiteraard moet men daartoe over de nodige vaardigheden beschikken. Het mag echter niet zo zijn dat, wanneer bepaalde groepen in de bevolking zich het Internet financieel niet kunnen veroorloven, zij van dit medium uitgesloten zouden zijn. In dit geval heeft de overheid een taak om in een oplossing te voorzien. Aanwezigheid van relevante informatie Elke actor (overheid, instelling, verzekeraar, beroepsorganisatie, beroepsbeoefenaar, patiëntenorganisatie, Scholing is heel belangrijk Iedereen heeft recht op toegang tot het Internet Patiënt en Internet 28 enzovoort) heeft tot taak om adequaat de burger/consument/patiënt te informeren over zijn taakuitoefening. Bij de uitoefening van bepaalde taken zijn vaak meerdere actoren betrokken. Zo is de kwaliteit van de beroepsuitoefening primair relevant voor de zorgverlener en de patiënt. In dergelijke gevallen ligt het voor de hand dat er een partnership ontstaat, waarbij beide partijen samen in adequate informatie voorzien. Wanneer zij dit niet doen, zullen derden zich aandienen en informatie via het Internet aanbieden. Dit kan leiden tot minder of niet-betrouwbare informatie; hetgeen nadelig voor beide partijen kan zijn (in dit geval zorgverlener en patiënt). Wanneer informatie ontbreekt die voor de burger/consument/patiënt relevant is, is het primair de taak van de actor die de activiteit uitvoert waarop de informatie betrekking heeft, om in deze informatie te voorzien. Het op eenvoudige wijze gestructureerd toegankelijk maken van op het Internet beschikbare informatie ligt een niveau hoger. Hiervoor dienen landelijk opererende organisaties, waaronder de rijksoverheid, samen te werken om hierin te (doen) voorzien. Omgaan met informatie en communicatie Er zijn verschillende mogelijkheden om ervoor te zorgen dat burgers/consumenten/patiënten op een verstandige manier met de via het Internet verkregen informatie omgaan. Deze zijn: a. Voorlichting: betrokkenen voorlichten, zodat zij de mogelijkheden en onmogelijkheden van het Internet beter kunnen herkennen en gebruiken. Zij moeten hulpmiddelen krijgen, waarmee ze kunnen inschatten of informatie al dan niet betrouwbaar is. b. ‘Gezondheidsportaal’ openen: het door de Nederlandse overheid inrichten van een algemeen bekend Internetadres, waar betrouwbare informatie beschikbaar wordt gesteld en wordt verwezen naar sites van betrouwbaar geachte organisaties (de door de overheid in de Verenigde Staten verzorgde website ‘Healthfinder’ is hiervan een voorbeeld). c. Certificatie van websites: het geven van keurmerken aan betrouwbare websites (zoals de Consumentenbond gedaan heeft met zijn keurmerk ‘webtrader’ voor e-commerce-sites); probleem hierbij is dat een gecertificeerde site zijn inhoud kan en zal veranderen; één van de voordelen van het Internet is juist dat informatie snel bijgewerkt kan worden. Informatie op het Internet moet goed toegankelijk zijn Er zijn verschillende opties om te bevorderen dat de consument goed met informatie omgaat Patiënt en Internet 29 d. Certificatie van organisatie of personen die betrouwbare informatie via het Internet aanbieden: probleem hierbij is dat er zeer veel aanbieders zijn, ook buiten de landsgrenzen; het is nauwelijks of niet haalbaar om deze te certificeren; als een aanbieder niet gecertificeerd is, houdt dit niet in dat de door hem aangeboden informatie onbetrouwbaar is. e. Actief signaleren: bijvoorbeeld door het (door de overheid) sponsoren van banners, gekoppeld aan zoekmachines, waarmee gewezen wordt op het belang van betrouwbare informatie met een 'link' naar een korte lijst met punten, waarin wordt aangegeven hoe met aangeboden informatie moet worden omgegaan. f. Filtering van informatie: het ontwikkelen en beschikbaar stellen van programmatuur waarmee 'onbetrouwbare' sites afgeschermd kunnen worden (filters); probleem hierbij is dat er een organisatie moet zijn die labels geeft van betrouwbare informatie; labelling vraagt een grote inspanning, waardoor slechts een klein deel van op het Internet beschikbare informatie geclassificeerd zou kunnen worden. Omgaan met het aanbod aan diensten en producten Voor een deel zal bestellen in het buitenland niet voorkomen kunnen worden; dit geldt bijvoorbeeld voor de categorie lifestylers. Nationaal is het nagenoeg onmogelijk tegen de reclame en levering van receptgeneesmiddelen via het Internet op te treden, als de aanbieder in het buitenland is gevestigd. Het instrumentarium voor toezicht en handhaving werkt bij dit nieuwe medium niet meer. Er zijn verschillende alternatieven: a. De toegang van informatie over receptgeneesmiddelen en de mogelijkheid tot bestellen van deze en andere risicovolle middelen aan de Nederlandse grens blokkeren. Binnen Europa staat dit haaks op het uitgangspunt van de interne markt. Veel van dergelijke aanbieders zijn overigens buiten Europa gevestigd. Ook het blokkeren ervan aan de Europese grens mag geen haalbare optie geacht worden. b. Het toeleveren aan verkopers die in strijd met de Nederlandse wetgeving via het Internet producten leveren, verbieden. Erg realistisch is deze optie niet, aangezien hierover internationaal overeenstemming bereikt zou moeten worden. c. Op mondiaal niveau zelfregulering nastreven, bijvoorbeeld nastreven dat er uitsluitend op basis van Het bestaande instrumentarium voor handhaving is uitgewerkt Patiënt en Internet 30 een Internetconsult geen (medicamenteuze) behandeling wordt ingesteld. De American Medical Association maakt zich hiervoor sterk; andere nationale artsenorganisaties zouden zich hierbij moeten aansluiten. Dit neemt niet weg dat er altijd individuele artsen zullen zijn die zich aan dergelijke gedragsregels zullen onttrekken. d. Opsporingsapparaat (douane) uitbreiden om levering van dergelijke middelen te onderscheppen Dit kost geld. Omdat de gezondheidsschade die wordt opgelopen doorgaans niet te herleiden is tot het gebruik van in het buitenland bestelde middelen, mag verwacht worden dat hieraan geen hoge prioriteit zal worden toegekend. e. De consequenties van onverantwoord gebruik van dergelijke middelen leggen bij de betreffende consument; dit zou inhouden dat deze zelf moet opdraaien voor de kosten van zijn gedrag. Dit is ethisch niet acceptabel (zeker in die gevallen dat de consument misleid is) en moeilijk uitvoerbaar vanwege de bewijslast. Politiek mag deze optie onhaalbaar geacht worden. f. Voorlichting geven door de consument/patiënt te wijzen op de gevaren die verbonden zijn aan het gebruik van dergelijke producten en diensten. g. Het voor de consument/patiënt onaantrekkelijk maken dat hij wat dit betreft zijn ‘heil’ in het buitenland zoekt. Wanneer in Nederland tegemoet kan worden gekomen aan zijn wensen, zal hiertoe weinig of geen noodzaak zijn. Voor receptgeneesmiddelen is het belangrijk dat deze in Nederland vergoed worden. Het huidige verzekeringspakket geeft weinig reden, enkele uitzonderingen daargelaten, om receptgeneesmiddelen in het buitenland te bestellen. Een optimistische visie De consument beschikt over toegang tot het Internet en weet met het Internet om te gaan. Hij heeft een gezondheidsprobleem en zoekt actuele informatie om te beoordelen of hij met zijn klacht naar zijn huisarts moet gaan. Hij vindt de gezochte informatie, denkt dat het verstandig is om zijn huisarts te consulteren, maar is niet zeker van zijn zaak. Via het Internet vraagt hij advies aan zijn huisarts, aan de webconsultant van de artsenvereniging of aan de webconsultant van zijn verzekeraar. Deze bevestigt de eerder door hemzelf getrokken conclusie. Hij bezoekt zijn huisarts. Deze laatste stelt de (vermoedelijke) diagnose en verwijst zijn patiënt naar een specialist in het ziekenhuis. Na onderzoek door de specialist stelt deze de patiënt een operatie voor. De patiënt twijfelt; hij is bang voor de operatie. De specialist vraagt zijn assistente voor de patiënt relevante informatie via het intranet van het ziekenhuis af te drukken en aan de patiënt mee te Patiënt en Internet 31 3.8 Het Internet in de zorgmaatschappij Hiervoor zijn de mogelijkheden van het Internet, de kansen en bedreigingen en een aantal mogelijke oplossingsrichtingen voor gesignaleerde knelpunten aangeduid. In deze paragraaf wordt de impact van het Internet geschetst als kader waarbinnen het voorgaande wordt beoordeeld en de aanbevelingen worden gedaan, zoals in volgend hoofdstuk verwoord. Het Internet is een technologie met een grote impact. Zoals de stoommachine in de 19de eeuw een belangrijke rol in de industriële revolutie speelde en de verbrandingsmotor in de 20ste eeuw met betrekking tot de mobiliteit; zo zullen informatie- en communicatietechnologieën, waaronder met name het Internet, en biotechnologie in de 21ste eeuw naar ICT en biotechnologie veranderen de maatschappij in de 21ste eeuw Deze informatie bevat onder meer het World Wide Web-adres van de patiëntenorganisatie die een Internet-supportgroep heeft, waar regelmatig over dit soort operaties ervaringen worden uitgewisseld. De supportgroep wordt kundig gemodereerd, zodat de specialist er zeker van is dat problemen serieus behandeld worden. De specialist heeft de patiënt gewezen op het bestaan van deze supportgroep. Thuisgekomen legt de patiënt nog dezelfde avond zijn probleem aan de supportgroep voor. Al snel krijgt hij meerdere reacties, waarin lotgenoten beschrijven dat zij hetzelfde probleem hadden en uiteindelijk besloten de operatie te ondergaan. Zij geven aan wat zij moeilijk vonden bij hun beslissing. Achteraf zijn zij positief over hun beslissing, want de operatie had succes. Bij een volgend bezoek aan de specialist zegt de patiënt dat hij besloten heeft de operatie te ondergaan. De operatie blijkt ook bij hem succesvol. Patiënt en Internet 32 verwachting grote invloed hebben op maatschappelijke veranderingen. Over technologie op het terrein van de zorg in den brede zal de Raad begin 2001 een verkennende studie uitbrengen. Hier beperkt hij zich derhalve tot het Internet. Het Internet is meer dan een nieuw informatiemedium. Het is een communicatienetwerk dat door zijn wereldwijdheid nieuwe fenomenen doet ontstaan. Enkele daarvan zijn in het voorgaande besproken. Kenmerkend voor het Internet is de dynamiek. Zo is veel van de informatie zoals die in de bij dit advies uitgebrachte achtergrondstudie is opgenomen, reeds gedateerd op het moment dat deze studie wordt uitgebracht. Elke dag worden nieuwe mogelijkheden gecreëerd. Dit betekent continue verandering. Het blijkt moeilijk, zo niet onmogelijk, om exact aan te geven hoe deze technologie zich verder zal ontwikkelen en wat hiervan precies de consequenties zullen zijn. Zoals gesteld, verandert het Internet de (Westerse) wereld. Dit geldt zeker ook voor de gezondheidszorg. Zo zullen de rollen en verhoudingen tussen partijen, patiënten/consumenten, hulpverleners en zorgverzekeraars, wijzigen. Met name de reeds eerder genoemde patient empowerment, die door het Internet gefaciliteerd wordt, speelt hierbij een belangrijke rol. Door het Internet zijn patiënten beter geïnformeerd. Patiënten willen de beste behandeling. In het verleden waren ze sterk afhankelijk van de hulpverlener. Deze bepaalde in belangrijke mate welke diagnostische onderzoeken en behandelingen plaatsvonden. De patiënt kan nu via het Internet informatie over diagnostiek en behandeling voor zijn of haar symptomen respectievelijk ziekte vinden. Als de hulpverlener deze diagnostiek of behandeling niet kan of wil bieden, kan de patiënt via het Internet nagaan waar dit wel het geval is. Dit beperkt zich niet tot Nederland. Europese ontwikkelingen, zoals aangeduid in het RVZ-advies Europa en de gezondheidszorg, maken dat een patiënt meer keuzevrijheid heeft; hij hoeft niet meer binnen de landsgrenzen te blijven. Door het Internet zal de positie van de patiënt veranderen en komt de traditionele zorgketen onder druk. Stond de patiënt tot voor kort aan het eind van de keten, in de toekomst zal hij of zij aan het begin ervan staan en deze keten beïnvloeden. De positie van hulpverleners, zorginstellingen en zorgverzekeraars zal hierdoor sterk veranderen. De hulpverlener wordt meer adviseur, die door de patiënt wordt Het Internet bevordert ‘ketenomkering’ Het Internet verandert continu De verhoudingen tussen zorgvrager, zorgverlener en zorgverzekeraar zullen drastisch wijzigen Patiënt en Internet 33 ingehuurd. De patiënt kan electieve behandelingen (Europees) aanbesteden. De hulpverlener krijgt dan de rol van aannemer. Voorbeelden hiervan bestaan reeds in de Verenigde Staten. Daar kunnen patiënten/consumenten verzoeken tot een operatie - het betreft hier voornamelijk cosmetische chirurgie - op een ‘veilingplaats’ op het Internet zetten. Chirurgen kunnen hierop offreren. De patiënt kiest het voor hem of haar meest aantrekkelijke voorstel. De burger/consument/patiënt gaat in toenemende mate zelf verantwoordelijkheid dragen. Dit heeft repercussies voor de rol van de overheid, waaronder die van het Staatstoezicht. Deze verandert. Kenmerkte deze rol zich tot op heden door patronage, het beschermen van de burger; in de toekomst zal deze benadering niet langer uitvoerbaar blijken. Meer keuzevrijheid voor de patiënt heeft tot gevolg dat de beschermingsgraad die de overheid kan bieden, vermindert. De overheid zal haar ambities op dit terrein moeten aanpassen. In het verleden kon de overheid de burger maximale bescherming bieden. De keuzemogelijkheden van de consument, die zich niet tot het aanbod in Nederland beperken, hebben tot gevolg dat de bescherming zich niet langer kan uitstrekken tot alle diensten en producten die de consument afneemt. De consument moet zich realiseren dat hetgeen buiten Nederland wordt afgenomen, niet zonder risico is. Juist bij een grotere keuzevrijheid blijft de bewaking van de kwaliteit door de inspectie, weliswaar noodzakelijkerwijs binnen de landsgrenzen, van essentieel belang. Het voorgaande heeft gevolgen voor het gezondheidszorgstelsel in Nederland. Dit op solidariteit en aanbodregulering gebaseerde systeem komt steeds meer onder druk te staan. Op deze problematiek zal de Raad nader ingaan in zijn advies Schaarste en eigen verantwoordelijkheid van de burger, dat in oktober 2000 zal worden uitgebracht. Patronage is niet meer van deze tijd Het Nederlandse gezondheidszorgstelsel komt steeds meer onder druk Patiënt en Internet 34 4 Actief met het Internet; het advies Stimuleer dat iedereen die toegang tot het Internet wil hebben voor het verkrijgen en het uitwisselen van gezondheidsinformatie, deze ook kan krijgen en stimuleer dat goed met de informatie wordt omgegaan. Dit is in één zin de boodschap van dit advies. Dat de uitvoering ervan niet zo eenvoudig is, blijkt uit het voorafgaande hoofdstuk. Voor de rijksoverheid ligt hier een grote kans om te realiseren wat zij al vele jaren bepleit, namelijk versterking van de rol en eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. Het moet dan ook een uitdaging voor de overheid zijn om nu waar te gaan maken wat zij jarenlang gezegd heeft na te streven. De overheid kan dit niet alleen; zij heeft daarvoor de positieve instelling en medewerking van betrokkenen in het veld nodig. De overheid heeft, ook op dit gebied, een voorbeeldfunctie en dient deze waar te maken. Hierna wordt aangegeven wie welke actie moet ondernemen om tot de gewenste situatie te komen. De in het voorgaande hoofdstuk gegeven verdeling in clusters van knelpunten vormt hierbij het kader. Opgemerkt zij dat het gebruik van de traditionele middelen voor communicatie- en informatieoverdracht behouden moet blijven, in ieder geval zo lang een deel van de bevolking niet over het Internet beschikt of er niet mee kan omgaan. 4.1 Toegang tot het Internet Toegang tot het Internet dient met de volgende maatregelen gerealiseerd te worden: a. De rijksoverheid dient ervoor zorg te dragen dat het onderwijs voorziet in het ontwikkelen van vaardigheden om met het Internet, en vooral om met de informatie die via het Internet verkregen wordt, om te gaan. Voor bijvoorbeeld het onderwijs aan jongeren in de leerplichtige leeftijd betekent dit onder meer dat het omgaan met gezondheidsinformatie ingepast is in het vak ‘verzorging’. Voor (vervolg)opleidingen van zorgverleners betekent dit dat het omgaan met patiënten die gewapend met informatie hun arts bezoeken, De overheid moet de kans grijpen om de positie van de patiënt te versterken Toegang tot het Internet verbeteren Patiënt en Internet 35 opgenomen wordt in (para)medische opleidingen. Voor ouderen moet het bestaande cursusaanbod geïntensiveerd worden. b. Overheid en veldpartijen moeten zich inspannen om ouderen bewust te maken van de mogelijkheden die het Internet biedt en trachten eventuele computervrees te verminderen. Organisaties die zich hiervoor inspannen, bijvoorbeeld door Internettraining voor ouderen te geven, dienen gefaciliteerd te worden. c. Gemeenten dienen hun burgers de mogelijkheid te bieden gezondheidsinformatie via het Internet te verkrijgen. Dit kunnen zij realiseren door degenen, die geen (financiële) mogelijkheden om zelf toegang tot het Internet te krijgen, elders deze toegang aan te bieden. De rijksoverheid dient gemeenten die dit nalaten, te stimuleren dit wel te doen door gebruik te maken van financiële instrumenten, zoals een bonus-malusregeling. d. Rijksoverheid, gemeenten en zorginstellingen dienen gezamenlijk ervoor te zorgen dat mensen die in instellingen voor residentiële zorg verblijven, toegang hebben tot het Internet. Woonzorgcentra, verzorgingstehuizen en verpleeghuizen kunnen dit bijvoorbeeld doen door ‘Internetcafé’s’ in te richten, waar bewoners kosteloos kunnen internetten. e. Zorgverlenende instellingen als ziekenhuizen moeten informatiebalies voor patiënten en bureaus patiëntenvoorlichting in zorginstellingen toerusten met een Internetaansluiting, zodat onder meer actuele elektronische folders geraadpleegd kunnen worden en up-to-date informatie op maat geprint aan patiënten verstrekt kunnen worden, alsmede via links naar patiëntenorganisaties op hun bestaan kan worden gewezen. Dit geldt in principe ook voor wachtkamers in poli’s, waar via de assistente schriftelijk op de patiënt toegesneden informatie uit het intra/Internet wordt verstrekt. f. De rijksoverheid dient, voorzover de vrije markt dit zelf niet ‘regelt’, de concurrentie tussen Internetproviders en tussen telefonie- en kabelbedrijven te bevorderen om de kosten voor de consument/patiënt zo laag mogelijk te krijgen. Hier ligt een belangrijke taak voor de OPTA en de NMa. Patiënt en Internet 36 4.2 Aanwezigheid van relevante informatie Met het Internet dient informatie beschikbaar te zijn die voor de patiënt relevant is. Het Internet bevat al veel informatie, bijvoorbeeld over gezondheid, gezondheidsbevordering en ziekte. Voor bepaalde informatie is een extra inspanning nodig om deze informatie (ook) via het Internet te verstrekken. Dit wordt hierna aangegeven: a. Zorgverleners en instellingen moeten voor de patiënt relevante informatie over de eigen organisatie/praktijk (bereikbaarheid, en dergelijke) verstrekken. b. Wetenschappelijke verenigingen van zorgverleners moeten in overleg met patiëntenorganisaties informatie verstrekken over (nieuwe) behandelingen, over onderzoeken ernaar en over de risico’s die aan de behandeling verbonden zijn. c. Een public-private partnership van overheid, zorgverleners en patiëntenorganisaties, bijvoorbeeld via het CBO, moet voor iedereen richtlijnen en protocollen voor de behandeling van ziekte via het Internet toegankelijk maken, dus ook - in een begrijpelijke taal - voor consumenten, analoog aan de situatie in de Verenigde Staten en Canada. d. Organisaties van beroepsbeoefenaren moeten in overleg met patiëntenorganisaties informatie verstrekken over de kwaliteit van de zorgverlening. Indien nodig moet een public-private partnership van overheid en veldpartijen de totstandkoming hiervan realiseren. De inspectie dient in dit kader voor patiënten relevante informatie over de kwaliteit van zorg beschikbaar te stellen. e. Patiëntenorganisaties en organisaties van beroepsbeoefenaren moeten voor zichzelf publieke gedragscodes opstellen teneinde hun onafhankelijke positie ten opzichte van financiers van hun websites te waarborgen qua via hun websites ter beschikking te stellen informatie. De naleving van dergelijke gedragscodes dient één van de voorwaarden te zijn om opgenomen te worden door een in te richten ‘gezondheidsportaal’ als site van een betrouwbaar geachte organisatie (zie hierna). Het is niet alleen belangrijk dat de informatie op het Internet beschikbaar is. Deze informatie moet ook goed toegankelijk zijn. Hiertoe moet het volgende worden ondernomen. Informatielacunes opvullen De toegankelijkheid tot informatie verbeteren Patiënt en Internet 37 a. De rijksoverheid moet zelf of via een public-private partnership een Nederlandstalig ‘gezondheidsportaal’ inrichten, waar betrouwbare informatie beschikbaar wordt gesteld en wordt verwezen naar sites van betrouwbaar geachte organisaties. b. De rijksoverheid moet dit gezondheidsportaal in de media promoten onder meer door een Postbus 51-spotje op televisie uit te zenden dat als boodschap bevat: “Wil je informatie over gezondheid, kijk dan op Internet bij ……nl (naam portaal)”. c. De overheid moet een elektronische zorgwijzer laten ontwikkelen, waarin het momenteel ontoegankelijke doolhof van bestaande zorg- en dienstverlening via het Internet toegankelijk wordt, zodat een patiënt/consument snel te weten kan komen welke voorzieningen op het gebied van zorg, wonen, arbeid en scholing bestaan en hoe en onder welke voorwaarden ervan gebruikgemaakt kan worden. Het project overheidsloket 2000 geeft hiertoe reeds een aanzet. d. Zorgverleners, patiënten, zorgverzekeraars en bedrijfsleven moeten samenwerken bij het creëren van toegangsmogelijkheden tot informatie voor bepaalde doelgroepen. Het Internet-reumadorp en diabeteshuis zijn hiervan voorbeelden. Om belangenverstrengeling te voorkomen, dienen zij hierbij een gedragscode te hanteren om ongewenste marketingactiviteiten te voorkomen. e. Stimuleren van projecten die gericht zijn op het presenteren van relevante gezondheids(zorg)informatie via het Internet aan specifieke patiëntengroepen (bijvoorbeeld blinden en slechtzienden). f. Inspelen op komende nieuwe mogelijkheden van het Internet, waarbij bewegende beelden en geluid gebruikt worden om informatie over te dragen ten behoeve van bijvoorbeeld allochtonen en analfabeten. 4.3 Omgaan met informatie en communicatie Het is belangrijk dat burgers/consumenten/patiënten op een juiste wijze omgaan met de informatie die zij via het Internet tot zich nemen. Dit moet als volgt gestimuleerd worden: a. Alle actoren moeten voorlichting geven zodat de Internetgebruikers de mogelijkheden en onmogelijkheden van het Internet beter kunnen herkennen en gebruiken. Zij moeten hulpmiddelen Omgaan met informatie verbeteren Patiënt en Internet 38 krijgen, waarmee ze kunnen inschatten of informatie al dan niet betrouwbaar is. b. De overheid moet actief wijzen op het belang van betrouwbare informatie. Dit kan zij onder meer doen door banners te sponsoren, die gekoppeld zijn aan zoekmachines. In deze banners moet gewezen worden op het belang van betrouwbare informatie en voorzien zijn in een 'link' naar een korte lijst met punten, waarin wordt aangegeven hoe met aangeboden informatie moet worden omgegaan. c. De overheid moet bewerkstelligen dat betrouwbare informatie die momenteel via andere media (voor een beperkt publiek) beschikbaar is – zoals de informatie die door het NIZW wordt vergaard en onder meer via CD-ROM beschikbaar wordt gesteld ook via het Internet opvraagbaar is. d. Organisaties van beroepsbeoefenaren dienen webconsultants te hebben aan wie burgers/patiënten vragen kunnen stellen over gezondheid en zorg en met name over de wijze waarop zij met door hen op het Internet gevonden informatie moeten omgaan. De netdokter voor 12- tot 18-jarigen, ingesteld door de KNMG is in dit kader een goed initiatief. e. Indien patiëntenorganisaties en organisaties van beroepsbeoefenaren van oordeel zijn dat het certificeren van websites op deelgebieden van zorg toegevoegde waarde bieden, moeten zij dit - als vorm van zelfregulering - gezamenlijk realiseren; voor de overheid ligt hier geen taak. f. Verzekeraars moeten een e-mailvraagbaak inrichten waar de bij hen verzekerden advies kunnen krijgen over gezondheidsbevordering en over de door hen te nemen beslissing al dan niet medische hulp te zoeken, teneinde te voorkomen dat consumenten te laat, dan wel onnodig een beroep doen op medische hulp. g. De rijksoverheid moet in overleg met organisaties van zorgverleners en van patiënten een faciliteit creëren waar consumenten hun klachten over het aanbod via het Internet van zorginformatie, -producten en -diensten kunnen deponeren. Op basis van deze ‘cyberwatch’ kan de overheid actie ondernemen, bijvoorbeeld door consumenten te waarschuwen. (Voor klachten over de Internet-informatie van reguliere instanties met klachtenregelingen kan de klager uiteraard primair bij desbetreffende instantie terecht.) Patiënt en Internet 39 4.4 Omgaan met het aanbod aan diensten en producten Het instrumentarium dat in het verleden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor toezicht en handhaving gehanteerd werd, dreigt aan werkzaamheid in te boeten. Om toch de doelstellingen te bereiken die de overheid nastreeft op het gebied van gezondheidsbevordering en voorkóming van onnodige gezondheidsschade moeten de volgende maatregelen worden getroffen: a. De overheid en andere actoren moeten burgers/consumenten/ patiënten voorlichten over de risico’s die verbonden zijn aan het via het Internet afnemen van diensten en producten. De overheid kan dit onder meer realiseren via het in te richten gezondheidsportaal en door het sponsoren van banners, gekoppeld aan zoekmachines, waarmee gewezen wordt op de gezondheidsrisico’s verbonden aan bijvoorbeeld het bestellen van geneesmiddelen in het buitenland. b. Alle actoren moeten inspelen op de wensen van betrokkenen door faciliteiten aan te bieden, die in de behoeften voorzien. Dit houdt bijvoorbeeld in dat artsen (ook) via het Internet bereikbaar zijn. c. De rijksoverheid moet bij haar beslissing om nieuwe receptgeneesmiddelen in het verzekerde pakket op te nemen, om bestaande middelen uit het pakket te verwijderen en om bijbetaling te eisen, overwegen dat dergelijke maatregelen patiënten kunnen stimuleren deze middelen mogelijk goedkoper en ongecontroleerd in het buitenland te bestellen. 4.5 Actieplan In deze paragraaf worden per actor in volgorde van belangrijkheid de te ondernemen activiteiten aangeduid. De in dit actieplan voorgestelde maatregelen dienen binnen twee à drie jaar gerealiseerd te zijn. Rijksoverheid (VWS) 1. Zelf of via een public-private partnership een gezondheidsportaal inrichten, waar betrouwbare informatie beschikbaar wordt gesteld en wordt verwezen naar sites van betrouwbaar geachte organisaties. De door haar genomen initiatieven rond de inrichting van een Wat de actoren moeten doen Patiënt en Internet 40 ‘digitaal zorgplein’ en de opstelling van een ‘elektronische zorgatlas’ vormen hiervoor een goede basis. 2. Het belang van het goed omgaan met via het Internet verkregen informatie en - in dit kader - dit gezondheidsportaal in de media (radio, televisie, dagbladen) promoten. Via dit gezondheidsportaal en via andere media waarschuwen voor via het Internet afnemen van bepaalde zorgproducten en -diensten. 3. De verantwoordelijken voor het project Overheidsloket 2000 stimuleren tot het snel realiseren van een elektronisch kennissysteem, ook wel zorgwijzer of sociale kaart genoemd: (een gestructureerd overzicht van kennis en voorzieningen op het gebied van zorg, wonen, arbeid en scholing die relevant is voor mensen met een aandoening of handicap met de aanduiding hoe en onder welke voorwaarden ervan gebruikgemaakt kan worden). Deze zorgwijzer via dit gezondheidsportaal toegankelijk maken. 4. In overleg met organisaties van zorgverleners en van patiënten een faciliteit voor het indienen van klachten over het aanbod via het Internet van zorginformatie, -producten en -diensten realiseren op basis waarvan zonodig actie kan worden ondernomen. 5. (Mee)financieren van projecten gericht op het presenteren van relevante zorginformatie voor specifieke (‘orphan’) patiënten- en bevolkingsgroepen. 6. Zorginstellingen en individuele beroepsbeoefenaren stimuleren en faciliteren om relevante informatie over de eigen instelling/praktijk via het Internet beschikbaar te stellen en om hun patiënten de mogelijkheid te bieden via het Internet met hen te communiceren (bijvoorbeeld door voor beroepsbeoefenaren een financiële regeling te treffen naar analogie van de implementatie van huisartsinformatiesystemen). 7. Organisaties in het veld stimuleren tot onderzoek en ontwikkeling op dit gebied, onder meer door participatie in Europees gefinancierde projecten. Voor deze activiteiten moeten gelden vrijgemaakt worden. De hoogte van de kosten is uiteraard afhankelijk van de wijze van uitvoering. Organisaties van zorgverleners 1. Stimuleren dat de bij hen aangesloten leden een Internetaansluiting hebben en voor hun patiënten via e-mail bereikbaar zijn. Patiënt en Internet 41 2. Een webconsultant-faciliteit creëren aan wie burgers/ patiënten vragen kunnen stellen over gezondheid en zorg en in het bijzonder de wijze waarop zij met door hen op het Internet gevonden informatie moeten omgaan. 3. In overleg met de rijksoverheid en patiëntenorganisaties een faciliteit voor het indienen van klachten over het aanbod via het Internet van zorginformatie, -producten en -diensten realiseren. 4. In overleg met patiëntenorganisaties via het world wide web informatie verstrekken over (nieuwe) behandelingen, over onderzoeken ernaar en over de risico’s die aan de behandeling verbonden zijn. 5. In overleg met de rijksoverheid en patiëntenorganisaties richtlijnen en protocollen voor de behandeling van ziekte via het Internet toegankelijk maken, ook - in een begrijpelijke taal - voor consumenten. 6. In overleg met patiëntenorganisaties informatie verstrekken over de kwaliteit van de zorgverlening. 7. Publieke gedragscodes opstellen teneinde een onafhankelijke positie ten opzichte van financiers van hun websites te waarborgen qua via hun websites ter beschikking te stellen informatie. Voor een aantal van deze activiteiten, met name genoemd onder 2, 4 en 5 ligt het voortouw bij de wetenschappelijke verenigingen. Zorgverleners 1. Voorzover dit nog niet gerealiseerd is een Internetaansluiting nemen en eigen patiënten de mogelijkheid tot e-mail-communicatie bieden. 2. Voor de patiënt relevante informatie over de eigen praktijk (bereikbaarheid, en dergelijke) via het world wide web beschikbaar stellen. De implementatie hiervan gecoördineerd te doen geschieden naar analogie van de implementatie van huisartsinformatiesystemen (destijds door de WCIA). Zorginstellingen 1. Voor de patiënt relevante informatie over de eigen instelling (bereikbaarheid, en dergelijke) verstrekken. 2. Internetbalies gekoppeld aan informatiebalies voor patiënten/bureaus voor patiëntenvoorlichting inrichten (in onder meer ziekenhuizen). 3. De toegankelijkheid tot Internet waarborgen voor patiënten die in instellingen voor residentiële zorg Patiënt en Internet 42 verblijven, bijvoorbeeld door het inrichten van Internetcafé’s. Patiëntenorganisaties 1. Website inrichten (voorzover nog niet gebeurd) waarmee betrouwbare informatie over het desbetreffende domein wordt gegeven met onder meer verwijzingen naar betrouwbare sites met informatie over (nieuwe) behandelingen, over onderzoeken ernaar en over de risico’s die aan de behandeling verbonden zijn (in overleg met organisaties van zorgverleners). 2. Publieke gedragscode opstellen teneinde een onafhankelijke positie ten opzichte van financiers van hun websites te waarborgen qua via hun websites ter beschikking te stellen informatie. 3. In overleg met de rijksoverheid en organisaties van zorgverleners een faciliteit voor het indienen van klachten over het aanbod via het Internet van zorginformatie, -producten en -diensten realiseren. 4. In overleg met de rijksoverheid en organisaties van zorgverleners richtlijnen en protocollen voor de behandeling van ziekte - in een begrijpelijke taal - voor consumenten via het Internet toegankelijk maken. 5. In overleg met organisaties van zorgverleners informatie verstrekken over de kwaliteit van de zorgverlening. Zorgverzekeraars 1. E-mailvraagbaak inrichten waar de bij hen verzekerden advies kunnen krijgen over gezondheidsbevordering en over de door hen te nemen beslissing al dan niet medische hulp te zoeken, teneinde te voorkomen dat consumenten te laat, dan wel onnodig een beroep doen op medische hulp. 2. Voor de patiënt relevante informatie via het Internet beschikbaar stellen, zoals volledige polisvoorwaarden, premies, informatie over het contracteringsbeleid en de resultaten ervan (gecontracteerden), wachtlijsten, en dergelijke. Rijksoverheid (OCenW) 1. In basis- en voortgezet onderwijs voorzien in het leren van vaardigheden in zowel het gebruik van het Internet als het gebruik van de via het Internet verkregen informatie. Patiënt en Internet 43 2. Bevorderen dat in de opleidingen van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, onder meer binnen medische faculteiten, voldoende aandacht wordt geschonken aan de communicatie met consumenten/patiënten over het gebruik van door hen via het Internet verkregen informatie. 3. Bevorderen dat post-academische opleidingen in dit type bij- en nascholing gaan voorzien. Gemeentelijke overheid 1. Burgers die geen (financiële) mogelijkheden hebben om zelf toegang tot het Internet te krijgen elders toegang aanbieden, onder meer door: - Gratis toegang tot het Internet te geven aan personen die geheel of gedeeltelijk uit het arbeidsproces zijn getreden, bijvoorbeeld in bibliotheken (zoals ook het gebruik van het lenen van boeken door personen tot 18 jaar gratis is). - Gratis toegang tot het Internet te geven aan financieel weinig draagkrachtige personen met een uitkering tot het Internet, bijvoorbeeld in bibliotheken. - Internetcafé’s in wijkcentra en buurthuizen in te richten. - Erop toe te zien dat er voldoende technische voorzieningen voor de toegang tot het Internet worden getroffen, opdat iedereen daadwerkelijk een aansluiting kan krijgen. 2. Meefinancieren van Internetcursussen voor met name achterstandsgroepen qua Internetgebruik, zoals ouderen. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Voorzitter, Prof. drs. J. van Londen Algemeen secretaris, Patiënt en Internet 44 Drs. P. Vos Patiënt en Internet 45 Patiënt en Internet 46 Bijlagen Patiënt en Internet 47 Patiënt en Internet 48 Bijlage 1 Relevant gedeelte uit het door de minister van VWS vastgestelde Werkprogramma RVZ 1999 7 Toegang publiek tot algemene informatie: patiënt en Internet 7.1 Het beleidskader De aanleiding om over dit onderwerp een strategisch beleidsadvies te schrijven is de volgende ontwikkeling. De Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt de laatste jaren geconfronteerd met het gebruik van Internet door burgers voor het kopen van geneesmiddelen. Vooralsnog gaat het dan om specifieke groepen, zoals allochtonen en mensen met een bijzondere ziekte. Niet uitgesloten is dat ook dopingmiddelen langs deze weg worden aangeschaft. Internet kan gebruikt worden als informatie-, als communicatie- en als inkoop- c.q. distributiemogelijkheid. Deze mogelijkheden dienen van elkaar te worden onderscheiden. Gaat het bijvoorbeeld om het "eigen gebruik" of om verkoop of distributie met commerciële bedoelingen? Ook moet men in dit verband onderscheiden middelen die op recept te verkrijgen zijn en de niet langs deze weg verkrijgbare middelen. En bovendien kan het dan nog gaan om gevaarlijke of verboden dan wel om onschadelijke middelen. ‘Op recept’ betekent in de Nederlandse gezondheidszorg: alleen op voorschrift van een arts gangbaar, toegelaten en betaalbaar. Men mag verwachten dat deze min of meer casuïstische signalen gemeengoed zullen worden. Drie ontwikkelingen komen bij elkaar en vormen een explosief mengsel: - Internet, meer algemeen: de informatie en communicatierevolutie; - de betekenis van gezondheid en welzijn in het leven van mensen (en de bereidheid daarin te investeren); - een vrije burger die kiest en die zich aan klassieke patronage van collectieve systemen onttrekt. Patiënt en Internet 49 Dat deze combinatie een internationale dimensie heeft, maakt haar een des te grotere uitdaging voor de overheid. Want hoewel deze ontwikkeling schaduwkanten heeft - illegale handel, gezondheidsrisico's, strafrechtelijke aspecten - biedt zij zowel veld als overheid ook grote mogelijkheden. Hoe dan ook: beleidsmakers zullen zich moeten realiseren dat de Internetrevolutie doorzet. En de gevolgen daarvan voor bijvoorbeeld de relatie tussen arts en patiënt zullen groot zijn. Een beleidskader is er op dit moment niet. Uit de Zandvoortse kinderporno-affaire (zomer 1998) blijkt dat daaraan, althans aan een juridisch-ethisch kader, wel behoefte bestaat. Het Regeerakkoord bevat geen concrete uitspraken over dit thema. Rond "electronic commerce" en de "electronic civic society" neemt het nieuwe kabinet zich voor een actief beleid te voeren. In ieder geval zal over de elektronische snelweg en over Internet maatschappelijke discussie en politieke besluitvorming moeten plaatsvinden. Die zullen dan, volgens het Regeerakkoord, moeten gaan over toegankelijkheid en over regelgeving. 7.2 Probleemstelling Als men de zojuist beschreven ontwikkeling bekijkt, realiseert men zich dat een eventueel beleidsprobleem twee kanten heeft: - een negatieve rol voor de overheid (verbieden, opsporen, bestraffen) en - een positieve rol voor de overheid (stimuleren, visies ontwikkelen en toetsen, kansen grijpen). Het gaat in beide gevallen om hetzelfde: moet de rol worden gespeeld en zo ja: hoe? Beleidsproblemen in deze dubbele betekenis zijn mogelijk op vijf terreinen. a. De gezondheidsbescherming Mensen nemen, als het gaat om gezondheid, om prestaties (sport, arbeid) en om welbevinden en genot (cosmetica, drugs) het heft in eigen hand. Zij gebruiken daarvoor middelen: eten, drinken, genees- en genotmiddelen. Die middelen zijn niet altijd goed van elkaar te onderscheiden. Patiënt en Internet 50 Internet is een medium bij het verkrijgen van informatie hierover of bij de aanschaf. Het medisch aspect is niet altijd meer zichtbaar. Dit hoeft geen probleem te zijn, zolang er geen aantoonbare risico's voor de volksgezondheid zijn. Soms zijn die er: ‘middelen’ die verslavend zijn, die de gezondheid rechtstreeks of op termijn schaden. Ook zijn er middelen die nadelig zijn voor openbare orde en veiligheid. De overheid heeft een algemene, grondwettelijke taak: het bevorderen van de volksgezondheid. Het blijkt steeds lastiger te worden, deze taak uit te voeren. Dopingbeleid is hiervan een goed voorbeeld (Tour de France 1998). b. Het gebruik en de werking van de gezondheidszorg Deze ontwikkeling kan als gevolg hebben dat de patiënt: - beter is geïnformeerd, daardoor meer of juist minder claims ten aanzien van diagnostiek en/of therapie bij de zorg deponeert en in principe meer keuzemogelijkheden krijgt; - zelf inkoper van ‘gezondheidsmiddelen’ wordt en eventueel via tussenconstructies wellicht zelfs distributeur. De relatie tussen patiënt en zorgaanbieder kan hierdoor wezenlijk veranderen, evenals de zorgbehoefte, de zorgvraag en de zorgconsumptie. Men kan hieruit zelfs de conclusie trekken dat de afhankelijkheid van de patiënt minder wordt en het eenrichtingsverkeer in de hulpverlener - patiëntrelatie wordt omgebogen in een dialoog. Dit vraagt ook andere vaardigheden van de hulpverlener. Dat brengt in meer algemene zin de rijksoverheid in beeld. Die is immers verantwoordelijk voor kwaliteit, voor afstemming van aanbod op vraag en voor toegankelijkheid. c. Overheidssturing De Internetcasus laat zien dat klassieke instrumenten voor sturing, handhaving en toezicht waarschijnlijk steeds minder effectief worden. Toepassing van het strafrecht is niet eenvoudig. Het bewaken van de grenzen onmogelijk. Beperken van de vrije Internetruimte waarschijnlijk lastig en in ieder geval ongewenst. Zo zal het steeds moeilijker worden een GVS of een effectief Staatstoezicht te handhaven. Tegelijkertijd kan de overheid niet toestaan dat bijvoorbeeld het strafrecht niet geldt in de Internetruimte. In de gezondheidszorg kan de overheid politieke waarden als Patiënt en Internet 51 kwaliteit van zorg en kostenbeheersing niet zomaar overboord zetten. De overheid zal dus op zoek moeten naar nieuwe vormen van beïnvloeding (on line surveillance gericht op providers en op gebruikers). d. Communicatie Internet biedt ongekende mogelijkheden om de positie van de consument in de gezondheidszorg te versterken ten opzichte van die van de aanbieders en de verzekeraars van de zorg. Het sleutelwoord is informatie. De monopoliepositie van aanbieders en verzekeraars op de informatiemarkt wordt aangetast. Tegelijkertijd ligt hier een kans om het gebruik van de zorg te rationaliseren. Het keuzegedrag van de patiënt kan worden beïnvloed. Gepast gebruik en selectief gedrag bevorderd. Zelfmedicatie gestimuleerd. Internet kan een pregezondheidszorg aanbieden. Men moet zich realiseren dat de informatie over geneesmiddelen tot nu toe in eerste instantie gericht is op de verstrekker en de distributeur en pas in tweede instantie (bijsluiter) op de gebruiker. Het medium Internet kan ook worden gebruikt bij de inkoop van zorg door de consument (bijvoorbeeld bij geneesmiddelen of medisch advies). PGB en Internet kunnen elkaar versterken. De ook door de Raad bepleite Michelingids voor de gezondheidszorg zou op Internet verspreid kunnen worden. e. Internationale samenwerking Internet is grenzeloos. Nationaal beleid is deels ontoereikend. Nederland zal in het kader van de EU en de internationale samenwerking in het algemeen een aantal afspraken moeten uitvoeren, bijvoorbeeld op het terrein van drugs, doping, warenwet, bloedproducten. Probleem bij in ieder geval geneesmiddelen, maar ook op andere terreinen (doping), is dat de nationale staten een verschillend beleid voeren. Internet vormt een uitdaging voor de Nederlandse overheid. Het probleem is dus dat - de ontwikkeling op zichzelf duidelijk is en ook onvermijdelijk, - de effecten op veel terreinen waarschijnlijk ingrijpend zullen zijn, - zowel positieve als negatieve, Patiënt en Internet 52 - maar wij niet weten of de overheid moet optreden en zo ja, - op welke wijze. In zo'n situatie kan een bindend en stimulerend beleidskader een belangrijke rol spelen. Dat bevat een scenario voor actie en een stimulans voor overleg. Het is een oproep aan alle betrokkenen voor een public-private partnership. Een dergelijk beleidskader is er niet. 7.3 Beleidsvragen en adviesdomein Van de probleemstelling kan men deze adviesvragen afleiden. 1. Feiten - In welke vorm wordt Internet voor zorgdoeleinden gebruikt, door wie en met welke bedoelingen? - Wat zijn de gevolgen hiervan voor de volksgezondheid in het algemeen en het zorgstelsel in het bijzonder? 2. Analyse - Hoe moet men deze situatie beoordelen, welke kansen en bedreigingen liggen hier voor de overheid? - Wat betekent deze situatie voor het vigerend sturings-, handhavings- en toezichtmechanisme? 3. Advies - Welke bemoeienis van de rijksoverheid is gewenst? - Hoe kan een public-private partnership ontstaan en effectief zijn? - Hoe ziet het actieprogramma voor de rijksoverheid er uit? De vraagstelling in het advies zal, startend met de casuïstiek van de geneesmiddeleninformatie op Internet, in eerste instantie breed worden aangepakt. Alle vormen van gezondheidszorg zullen in het advies worden bekeken. Ook zullen alle (denkbare) functies van Internet in de beschouwing worden betrokken, ook een mogelijke GVOfunctie. De Raad zal de vragen gefaseerd beantwoorden. In een verkennende en signalerende achtergrondstudie wordt antwoord gegeven op vragen als: Wat gebeurt er? Is dat erg? Voor wie? Wat moet de overheid doen? Patiënt en Internet 53 Dat kan aanleiding zijn voor een of meer bijeenkomsten gericht op toetsing van probleemstelling en oplossingsrichtingen en op verkenning van de mogelijkheid van public-private partnership. 7.4 Functie advies De functie van het advies is hierboven al aangegeven: - het op de politieke agenda krijgen van het onderwerp en wel door middel van: - het verkennen van kansen en bedreigingen voor de overheid en het signaleren van mogelijke actiepunten; - het bevorderen van maatschappelijke discussie als een begin van een public-private partnership. Het advies moet het kabinet uitnodigen om met de Tweede Kamer in debat te gaan over een regeringsstandpunt. Uitgangspunt voor advies en debat: de positieve kanten van Internet. Het advies zal zo moeten worden opgesteld en geformuleerd dat het ook aansporingen voor het bedrijfsleven (de providers) bevat. Het zal draagvlak voor de aansporingen moeten creëren. Dit maakt het nodig het advies op te bouwen met behulp van drie modules: - fact finding; - maatschappelijk draagvlak; - beleidsaanbevelingen voor de overheid. Het geheel moet worden het strategisch beleidskader als bedoeld in 7.2. 7.5 Programmering De bovenbeschreven aanpak van het advies vraagt tijd. Om die reden zal de Raad het uitbrengen begin 2000. Als publicatiemoment is voor april 2000 gekozen. Patiënt en Internet 54 Bijlage 2 Samenstelling Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) Voorzitter: Prof. drs. J. van Londen Leden: Mw. prof. dr. I.D. de Beaufort Drs. J. C. Blankert Mw. M.J.M. le Grand-van den Bogaard Prof. dr. T.E.D. van der Grinten Mw. prof. dr. J.P. Holm Mw. J.M.G. Lanphen, huisarts Drs. E.H.T.M. Nijpels Algemeen secretaris: Drs. P. Vos Patiënt en Internet 55 Patiënt en Internet 56 Bijlage 3 Adviesvoorbereiding vanuit de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) Raadsleden Drs. J.C. Blankert Drs. E.H.T.M. Nijpels Projectgroep Drs. A.J.G. van Rijen, projectleider Mw. mr. M.W. de Lint, projectmedewerker Drs. L. Ottes, arts, projectmedewerker Mw. O.L. Klijn, projectsecretaresse Patiënt en Internet 57 Patiënt en Internet 58 Bijlage 4 Verantwoording van de procedure van voorbereiding van het advies Uitgangspunt voor het uitbrengen van een advies over het onderwerp 'Patiënt en Internet' is het door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vastgestelde adviesprogramma en het hiervan afgeleide werkprogramma van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg voor het jaar 1999. Gebaseerd op het advies- en werkprogramma heeft de projectgroep een plan van aanpak opgesteld. Op grond van dit plan zijn de volgende activiteiten ondernomen. Het secretariaat van de RVZ is in juni 1999 begonnen met het inventariseren van het over dit onderwerp beschikbare materiaal. Aan The Decision Group/Universiteit Nijenrode is opdracht verleend tot het houden van drie groepsdiscussies met als doel inzicht te krijgen in het gebruik van Internet als medium voor communicatie, distributie en commerciële activiteiten in de gezondheidszorg, de pro’s en contra’s ervan en de te verwachten ontwikkelingen op dit gebied met als uiteindelijk doel te kunnen bepalen of het wenselijk en realistisch is dat de Nederlandse overheid op dit terrein actie onderneemt en zo ja, welke actie. Deze bijeenkomsten zijn gehouden op 24 en 26 augustus 1999 en op 2 september 1999. Bijlage 5 bevat een overzicht van de deelnemers aan deze bijeenkomsten. De resultaten ervan zijn verwerkt in de achtergrondstudie ‘Over e-health en cybermedicine’. Aan de Leerstoelgroep Communicatie en Innovatie Studies van de Wageningen Universiteit is opdracht verleend tot het uitvoeren van een literatuurstudie naar de betekenis van Internet voor consumenten/patiënten, de consequenties van hun gebruik van Internet voor hun gedrag en de hieruit te trekken conclusies voor wat betreft de rol van de overheid. Medio november 1999 is de literatuurstudie aan de RVZ beschikbaar gesteld. De resultaten ervan zijn verwerkt in de achtergrondstudie ‘Over e-health en cybermedicine’. Patiënt en Internet 59 De projectleider heeft deelgenomen aan het Mednet ’99 Congres ‘Towards the Millenium of Cybermedicine’, dat van 18-21 september 1999 in Heidelberg is gehouden, aan de Internet Health Day ‘Healthcare in Transition; Preparing for an Interactive Future’, die op 12 oktober 1999 in New York is gehouden en aan de conferentie ‘Quality Healthcare information on the Net ‘99’, die op 13 oktober 1999 op dezelfde locatie is gehouden. In de periode september/oktober 1999 is per Internet een enquête gehouden onder patiëntenorganisaties die gebruikmaken van Internet om hun ervaringen en visies te vernemen ten aanzien van de voor- en nadelen van Internet, de impact van Internet en de door actoren te ondernemen activiteiten. Ook de resultaten van deze enquête zijn verwerkt in genoemde achtergrondstudie. Een overzicht van de deelnemers aan de enquête is opgenomen als bijlage 6. Bijlage 7 bevat een overzicht van deskundigen in het buitenland die een bijdrage hebben geleverd in de vorm van het beantwoorden van vragen en/of het becommentariëren van concept-stukken. In vervolg op en als resultaat van voornoemde activiteiten is een nota discussiepunten opgesteld. Deze discussiepunten zijn aan de orde gesteld tijdens een consultatieve bijeenkomst die op 7 december 1999 in Utrecht is gehouden. Bijlage 8 bevat het verslag van deze bijeenkomst. Parallel aan deze activiteiten heeft het RVZ-secretariaat met deskundigen/belanghebbenden in het veld contact gehad in de vorm van bilaterale gesprekken en e-mail teneinde inzicht te krijgen in de problemen en de visies ten aanzien van dit onderwerp. Hieronder bevinden zich deskundigen uit de kring van patiëntenorganisaties, artsenorganisaties, apothekers, zorginstellingen, zorgverzekeraars, farmaceutische industrie, onderzoeksinstituten, wetenschap, overheid, contentleveranciers, enz. Door hen is voor de adviesvoorbereiding relevante informatie beschikbaar gesteld. Behalve personen die genoemd zijn in de bijlagen 5, 6, 7 en 8 zijn dit onder meer mw. drs. J. Brouwers (AstraZeneca), dhr. E. Fletterman, arts (KNMG), dhr. drs. H. de Graaf (Overheidsloket 2000), mw. drs. J. Neijenhuis (Zorg- Onderzoek Nederland), mw. C. de Roos (KNMP), dhr. drs. J. van der Sluis (Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn), dhr. L.J. Stokx, arts en dhr. drs. S.L.N. Zwakhals (Dienst Informatie Analyse, RIVM/VWS) en dhr. drs. R. van Veenen (P\S\L Numedia). Patiënt en Internet 60 Met vertegenwoordigers van de Consumentenbond, van de Universiteit Utrecht en van het ministerie van VWS is op 28 september 1999 gediscussieerd over medische informatie op het Internet. Op grond van het geheel van de hiervoor beschreven activiteiten is het concept-advies opgesteld. Deze eerste en volgende concept-versies zijn ter becommentariëring voorgelegd aan een aantal onafhankelijke deskundigen en belanghebbenden, onder meer ter verifiëring en ter toetsing in hoeverre draagvlak voor (onderdelen van) het advies bestaat. Tijdens dit proces is een concept-versie van het advies door de Raad besproken op 20 januari 2000 en is een concept-versie getoetst door een commissie, bestaande uit de volgende personen: - Dhr. J.G. Beun Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie/ Werkverband Organisaties van Chronisch Zieken - Drs. M. Boon ZAO Zorgverzekeringen - Dr. P.W.J. de Graaf VNO-NCW - Dhr. R.G.P. Hagenouw, arts Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst - Prof. dr. ir. A. Hasman Universiteit Maastricht - Dr. E.R. Heerdink Universiteit Utrecht - Drs. W.J. Meijer KNMG - Dhr. drs. P. Patijn NVZ Vereniging van Ziekenhuizen - Dr. J.W. van der Slikke, gynaecoloog Ziekenhuis De Heel te Zaandam - Mw. M. Stikker Maatschappij voor Oude en Nieuwe Media - Drs. P.H. Vree, apotheker Staatstoezicht op de Volksgezondheid Tijdens de adviesprocedure is over de voortgang van de advisering overleg gevoerd met dhr. drs. E.A. Bolhuis (Macro-Economische Vraagstukken en Arbeidsvoorwaardenbeleid), dhr. dr. F.J. Flier (BIO/ICT), dhr. dr. M. ten Ham (Directie Genees- en Hulpmiddelenvoorziening ), Patiënt en Internet 61 mw. drs. J.M.M. Hansen (Staatstoezicht), dhr. drs. H.B. Haveman (BIO&ICT), mw. drs. M. Lemmers-Limpens (Directie Gezondheidsbevordering), dhr. A. Sonneveldt (BIO&ICT), mw. R. Verloop (Directie Voorlichting en Communicatie) en dhr. drs. J.L. de Weijer (Directie Sociaal Beleid) van het ministerie van VWS. Op 20 februari 2000 heeft de Raad dit advies vastgesteld. Patiënt en Internet 62 Bijlage 5 Overzicht van deelnemers aan de discussiebijeenkomsten op 24 en 26 augustus en op 2 september 1999 Drs. R.B.M.R. Bakker Het Digitaal Ziekenhuis M. Butcher The Big Picture K. Deijl N.V. Organon M.J. Dubbeling, apotheker Centrale Apotheek Drs. A.R. Esch, huisarts Landelijke Huisartsen Vereniging J.B. Goutier, huisarts Schoonhoven Dr. M. ten Ham Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Dr. E.R. Heerdink Universiteit Utrecht J. van der Heijden Cystic Fibrosis Stichting C.A.Th. Janssen Pfizer J. Kingma, huisarts Gebruikersgroep Huisartseninformatiesystemen Mw. drs. J.M.W.J. Lamerichs Wageningen Universiteit Patiënt en Internet 63 J. Langenberg HIV Vereniging Mr. drs. J.A. Lisman College ter Beoordeling van Geneesmiddelen J. Meutgeert NP/CF J. van de Pavert Spring Communicatie Mw. C.M.W. Ponsen Nederlandse Vereniging van Verpleeghuiszorg W. Rauwerdink, apotheker Acacia Service Apotheek E. Rozenbaum HIV Vereniging Dr. C.G. van Schagen Glaxo Wellcome BV Dr. J.W. van der Slikke, gynaecoloog Ziekenhuis De Heel E. van Stokkom Astma Fonds A. Visser Cystic Fibrosis Stichting Drs. P.H. Vree Staatstoezicht op de Volksgezondheid Mw. drs. A.M. Willems Consumentenbond Patiënt en Internet 64 Bijlage 6 Deskundigen in Nederland die deelnamen aan de enquête onder patiëntenorganisaties Astrid Beenhakker Nationale Vereniging Sjogren patiënten Annet van Betuw European Chromosome 11q Network Johan Beun Nederlandse Vereniging voor Addison & Cushing Patiënten Gerard Boekhoff Nierpatiëntenvereniging Liesbeth de Boer Osteoporose Stichting Arnold Brabander Vereniging van familieleden van schizofrene en chronisch psychotische mensen Dietske van der Brugge DES Centrum Marlies Burghouwt Vereniging Anusatresie Hans Eijsackers Stichting Gilles de la Tourette Erik de Graaf Stichting Down’s Syndroom Aartjan ter Haar Federatie van Ouderverenigingen Jan van der Heijden Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting Lex van der Heijden Vereniging voor mensen met het Van Lohuizen Syndroom Monique Lindhout Afasie Vereniging Nederland Jane Meijlink Interstitiële Cystitis Patiëntenvereniging Marco Meinders ADCA-Vereniging Nederland Janke van Midlum Vereniging Organo-Psychosyndroom Marianne Prins Nederlandse Vereniging van Graves Patiënten Mw. G. Schalekamp Nederlandse Coeliakie Vereniging René Sieders Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa Bert Stavenuiter Ypsilon, Vereniging van familieleden van mensen met schizofrenie of een psychose Erik van Uden Vereniging Spierziekten Nederland Patiënt en Internet 65 Elisabeth Venselaar Friedrich Wegener Stichting Arian Visser Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting Rob Visser Stichting Primaire Ciliaire Dyskinesia Kees Waas Stichting voor Afweer- Stoornissen Jan Wassenaar RSI-Vereniging Lidi Zeebregts-Kibbel Nederlandse Vereniging van Migraine Patiënten Peter Zonnevijlle Nederlandse Meningitis Stichting Patiënt en Internet 66 Bijlage 7 Overzicht van deskundigen in het buitenland die een bijdrage leverden David Baker Office of Disease Prevention and Health Promotion (ODPHP) Washington, USA Stephen Barrett Quackwatch Inc. Allentown, USA Celia Boyer Health On the Net (HON) Geneva, Switzerland Günther Eysenbach Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Deutschland Lisa Gerardi Haelan Institute Randolph, USA Stuart Gitlow Healant Inc. Greensboro, USA Robert Hsiung University of Chicago Chicago, USA George Lundberg Medscape New York, USA Tim Nader Health On the Net (HON) Geneva, Switzerland Brian Pomeroy Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, USA Helga E. Rippen Health Information Technology Institute/Mitretek Systems, Inc. McLean, USA Michael J. Rozen WellMed, Inc. Portland, USA Chuck Saunders Healtheon Corporation Santa Clara, USA Huub Schuurmans Netherlands Office for Science and Technology, San Mateo, USA Denise Silber Worldcare.com Cambridge, USA Frederik Tautz Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland Patiënt en Internet 67 Jeremy Wyatt School of Public Policy University College London London, England Patiënt en Internet 68 Bijlage 8 Verslag van de consultatieve bijeenkomst gehouden op 7 december 1999 te Utrecht Aanwezigen: Voorzitter Drs. J.C. Blankert Secretariaat Mw. mr. M.W. de Lint Drs. L. Ottes, arts Drs. A.J.G. van Rijen Genodigden Drs. H.H.J. Allart Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Pharmacie De heer J.G. Beun Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie/ Werkverband Organisaties van Chronisch Zieken Dhr. P. Boutkan, arts Zilveren Kruis/Scaramea Dr. F. Elferink Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Pharmacie Drs. A.R. Esch, huisarts Landelijke Huisartsen Vereniging R.P.G. Hagenouw, arts Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Drs. H.B. Haveman Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport/ Eenheid Beleidsinformatie, Onderzoek en Informatie- en Communicatietechnologie (Eenheid BIO&ICT). Patiënt en Internet 69 Dr. E.R. Heerdink Universiteit Utrecht Mw. D. Hombergen Gehandicaptenraad Drs. P.J.H. Jansen Zorgverzekeraars Nederland Mw. J. Kleis Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie Mw. drs. M. Lemmers-Limpens Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport/ Gezondheidsbeleid Mw. drs. R.A. Meines-Westra Nefarma Mw. Chr. Ruiter Stichting SeniorWeb De heer F.B.M. Sanders, algemeen voorzitter Orde van Medisch Specialisten Dr. J.W. van der Slikke, gynaecoloog Ziekenhuis De Heel te Zaandam Dhr. H.W. van Uden Vereniging Spierziekten Nederland Drs. P.H. Vree, apotheker Staatstoezicht op de Volksgezondheid De voorzitter, de heer Blankert, heet de aanwezigen van harte welkom en stelt een kennismakingsronde voor. Hij nodigt een ieder uit om, los van de discussiepunten, onderwerpen aan te dragen die hij of zij belangrijk vindt voor de voorbereiding van het advies. Kennismakingsronde: Mevrouw Kleis geeft aan dat in de achtergrondstudie onvoldoende naar voren is gekomen dat het deelnemen aan Patiënt en Internet 70 discussiegroepen voor patiënten/consumenten van wezenlijk belang is voor het onderhouden van lotgenotencontact. Om het Internet daarvoor adequaat te kunnen benutten, acht zij het noodzakelijk dat aandacht besteed wordt aan bepaalde problemen, zoals aan de in de achtergrondstudie genoemde ‘grappenmakers’, die zich voordoen als patiënt met de bedoeling ‘lotgenoten’ te misleiden. De heer Boutkan ziet het Internet vooral als instrument ter stimulering van patient empowerment. De heer Sanders geeft aan voor elke ontwikkeling te zijn die kan bijdragen aan patient empowerment, dus ook voor Internet. Daarnaast maakt hij zich wel zorgen: hoe is het kaf van het koren, qua informatie, te scheiden en hoe is onderscheid te maken tussen ideële en commerciële doelstellingen van degenen die sites op het Internet plaatsen? Met andere woorden: punt van aandacht is hoe de burger te beschermen is tegen de eventuele negatieve aspecten van de informatiemaatschappij. De heer Beun sluit zich hierbij aan met de opmerking dat er een schisma lijkt te zijn ontstaan tussen gekwalificeerde en non-gekwalificeerde en tussen betaalde en non-betaalde informatie. Daarnaast vindt hij de toegankelijkheid of bereikbaarheid van het Internet een belangrijk aandachtspunt: veel mensen denken dat het Internet voor iedereen toegankelijk is, maar dat is nog lang niet het geval; hetzij omdat mensen de benodigde hardware niet hebben, dan wel de benodigde kennis ontberen. Verder acht hij het van belang dat er in Nederland meer wordt samengewerkt op het Internet, omdat het niet verstandig is enkele dozijnen sites te ontwikkelen die elkaar in meer of mindere mate overlappen; dat maakt het nodeloos moeilijk voor mensen om hun weg naar relevante informatie te vinden. De heer Van der Slikke geeft aan dat de zorgen die zojuist geuit zijn ook al blijken uit de achtergrondstudie, met name de vraag hoe kwaliteit van niet-kwaliteit is te onderscheiden. Hij meldt dat verschillende gremia zich bezighouden met deze vraag. Zo zal in februari 2000 in Washington een bijeenkomst plaatsvinden van de Internet Health Coalition, die zich ten aanzien van commerciële websites buigt over de vraag welke ethische normen aangehouden moeten worden. De heer Van der Slikke vindt voorts dat er in de opleiding van artsen te weinig aandacht wordt besteed aan het Internet; Patiënt en Internet 71 in de achtergrondnotitie komt dit aspect onvoldoende naar voren. Naar zijn mening wordt het communiceren via het Internet binnenkort een kernactiviteit van artsen, zeker wanneer ook het elektronisch medisch dossier op het Internet verschijnt. Een probleem waarmee mondige patiënten, met hun inmiddels legendarisch geworden uitdraaien van Internet, geconfronteerd worden is dat artsen daar vaak geen raad mee weten. Artsen voelen zich daardoor vaak overvallen, terwijl ze eigenlijk de patiënt zouden moeten kunnen aangeven waar kwalitatief goede informatie op het Internet te vinden is. Tenslotte merkt de heer Van der Slikke nog op dat in de achtergrondstudie veel over patiënten wordt gesproken, terwijl het vaak gaat over mensen die (nog) geen patiënt zijn. Het heeft daarom zijn voorkeur de term consument te gebruiken. Mevrouw Lemmers geeft aan dat VWS het belangrijk vindt dat patiënten mondig zijn en overwogen keuzes kunnen maken. Dat vereist dat patiënten goed geïnformeerd zijn; het nieuwe medium Internet zal daaraan zeker kunnen bijdragen. Ze hoopt dat uit het advies zal blijken welke verantwoordelijkheden voor de overheid zijn en welke voor het veld zelf. De heer Esch acht het van wezenlijk belang dat er met betrekking tot het Internet een goede afstemming plaatsvindt tussen alle partijen die verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van de zorg. Een belangrijke aanbeveling van het advies zou moeten zijn dat VWS deze afstemming faciliteert. De heer Heerdink vindt het vooral belangrijk dat wetenschappelijke informatie, die voorheen meer besloten was, nu voor veel meer mensen beschikbaar komt. Dat is naar zijn mening een ontwikkeling die gestimuleerd moet worden. Daarnaast kan het Internet een rol spelen als communicatiemedium, vooral ook binnen de kring van beroepsbeoefenaren en instellingen. De heer Jansen vindt dat het fenomeen Internet niet te defensief benaderd moet worden. Het Internet in zijn huidige verschijningsvorm is slechts de start van een enorme technologische ontwikkeling. De geschetste tweedeling verdient weliswaar waakzaamheid, maar moet niet overdreven worden; destijds gaf de introductie van de telefoon een zelfde beeld te zien. Ook het Internet zal steeds beter toegankelijk worden. Patiënt en Internet 72 Mevrouw Homberg sluit zich niet helemaal aan bij de vorige spreker. Naar haar mening is de toegankelijkheid wel degelijk een punt van zorg: als er geen toegang is, houdt alles op en zijn andere discussiepunten niet eens aan de orde. De heer Van Uden merkt op dat zowel in de achtergrondstudie als in de discussiepunten gesproken wordt over patiënten, verstandelijk of lichamelijk gehandicapten, blinden, slechtzienden, ouderen, zieken, chronisch zieken, etc., alsof het synoniemen zijn, dan wel delen van een verzameling. Verder wordt er veel gesproken over mensen die (nog) geen patiënt zijn. Hij pleit ervoor om in ieder geval daar waar het in de notitie over bepaalde groepen mensen gaat de ICIDH van de WHO te volgen, zodat eenduidigheid ontstaat. Verder deelt de heer Van Uden de eerder geuite zorgen over het kunnen scheiden van kaf en koren niet: reeds in de middeleeuwen waren priesters zeer beducht voor het feit dat gelovigen de bijbel in handen zouden krijgen, omdat ze niet wisten hoe zij deze zouden uitleggen. Nu speelt in wezen dezelfde angst, namelijk dat mensen niet in staat zijn om datgene dat op het Internet aangeboden wordt enigszins te kwalificeren. De één zal dat ongetwijfeld beter kunnen dan de ander, maar datzelfde geldt voor het beoordelen van gezondheidsinformatie die via media als krant en televisie wordt aangeboden en daar lijkt niemand zich zorgen over te maken. De heer Elferink sluit zich hierbij aan; hij ziet het Internet als een nieuw medium dat nieuwe mogelijkheden biedt die op een goede manier ingezet moeten worden. Dat zal wel de nodige aanloopproblemen geven, maar dat hoort bij een dergelijke ontwikkeling. Wat betreft de achtergrondstudie merkt hij op dat het goed is om de invalshoek op het publiek gericht te laten zijn. De heer Vree merkt op dat VWS via het handhavingsbeleid op het onderwerp Internet is gekomen. De overheid wil de volksgezondheid bevorderen, onder meer door het handhaven van regels. Het is echter de vraag of er ten gevolge van de consumentenrechten niet een Copernicaanse wending op komst is in het stelsel, waarop het huidige handhavingregime niet meer is toegesneden. Vraag is dan tevens of de overheid over dit onderwerp niet een beleid zou moeten ontwikkelen en vervolgens zou moeten bekijken wat Patiënt en Internet 73 daarvoor een redelijk handhavingsbeleid is, dat zowel rekening houdt met bevordering van het gebruik van Internet als met bescherming van de consument/patiënt. Hij verwacht dan ook een advies op grond waarvan de overheid goed beleid kan ontwikkelen. Mevrouw Ruiter benadrukt de positieve kanten van het Internet: het biedt de mogelijkheid tot verhoging van de zelfredzaamheid van mensen, tot bevordering van de mondigheid, en er kan een preventieve werking van uitgaan, die op termijn wellicht zelfs tot kostenbesparing in de gezondheidszorg leidt. Dat is een aspect waarover ze graag iets in het advies terug zou willen zien. Verder geeft mevrouw Ruiter aan dat er toch te gemakkelijk gedaan wordt over het hebben of krijgen van toegang tot het Internet. In de praktijk blijkt vrijwel dagelijks dat het een enorme stap is voor mensen om überhaupt achter een PC te gaan zitten en een muis aan te raken; er is dus nog een lange weg te gaan om deze psychologische drempel te slechten. De heer Hagenouw meldt dat de KNMG heel positief staat ten opzichte van Internet. Wat in ieder geval duidelijk is, is dat het tegemoet komt aan een enorme behoefte: ongeveer een maand geleden is een website geopend via welke 12 tot 18 jarigen medische informatie kunnen krijgen en dat loopt storm. Hoewel deze website oorspronkelijk is opgezet voor kinderen, is gebleken dat 30% van het totale aantal bezoekers van de site volwassen is; ongeveer 50% van de vragen gaan over gezondheidsvoorlichting en opvoeding, dus over algemeen preventieve leefregels, terwijl de andere 50% over vermeende ziektebeelden gaat. De site is opgezet met een sterke kwaliteitsborging en daarin is voor de KNMG een pleidooi gelegen: bij de verdere voortgang dient vooral op de kwaliteitsborging gelet te worden. De KNMG is zeker bereid daaraan, samen met andere spelers in het veld, verder te werken. Mevrouw Meines vindt het belangrijk dat zoveel mogelijk patiënten en consumenten toegang krijgen tot actuele informatie, onder andere over de meest moderne geneesmiddelen. Hoewel er geen reden is om bang te zijn voor de ontwikkelingen is wel een punt van zorg dat er op dit moment geen systeem bestaat voor de validering van informatie over geneesmiddelen; in wezen kan iedereen daarover zeggen en schrijven wat hij/zij wil. Patiënt en Internet 74 De heer Haveman vindt vooral de kansen die het Internet biedt belangrijk. Daar kan echter nog lang niet iedereen van profiteren, terwijl in Nederland toch altijd het uitgangspunt is dat als er kansen zijn, deze in beginsel door iedereen benut moeten kunnen worden. Daarnaast vindt hij kennismanagement belangrijk: door het Internet zal de hoeveelheid informatie ongebreideld toenemen en de vraag is hoe een ieder daaruit kan halen wat voor hem of haar van belang is. Er moet dan ook veel aandacht zijn voor het opzetten van handige zoekstructuren. De heer Blankert sluit de kennismakingsronde af door te refereren aan het punt van de opleiding van artsen. Hij geeft aan dat in het onderwijs hetzelfde probleem speelde: er was een hele generatie docenten die niet wist wat Internet is, laat staan hoe daarmee om te gaan. Inmiddels is in deze ‘gap’ voorzien door het onderwerp op te nemen in de opleiding tot docent, hoewel nog in onvoldoende mate. Adequate opleiding is essentieel omdat anders een hele generatie de aansluiting mist. Datzelfde geldt in het algemeen voor ouderen: zij hebben in hun jongere jaren het fenomeen pc nooit gekend, laat staan Internet. Verder meldt de voorzitter dat wat de toegang betreft van verschillende kanten naar voren is gebracht dat dit enerzijds betrekking heeft op het überhaupt hebben van een pc en andere benodigdheden en anderzijds op het kunnen omgaan met een pc en met Internet. De heer Blankert is overigens van mening dat onderschat wordt welke kosten het verkrijgen van toegang tot Internet met zich meebrengt. De discussiepunten: 1. De toegang tot het Internet Vraag: Hoe kan bereikt worden dat patiënten/consumenten kunnen profiteren van de kansen die het Internet biedt? De heer Beun geeft aan dat er nog de nodige hobbels te nemen zijn. Als voorbeeld noemt hij bewoners van een serviceflat die het Internet willen gebruiken, maar struikelen over het feit dat het telefoonnet van slechte kwaliteit is. Een ander voorbeeld - van niet-technische aard - is dat bewoners van een verzorgingshuis überhaupt niet beschikken over telecommunicatievoorzieningen zoals de telefoon, dus ook niet over Internet. Een ander vraagstuk betreft de mobiliteit. Patiënt en Internet 75 Vooral ouderen krijgen niet gemakkelijk toegang tot Internet, omdat het bedienen van een muis moeilijk is voor mensen die niet eerder met een computer hebben gewerkt. Wat in dit verband verder bijzonder is, is dat mensen die blind zijn inmiddels zelfs slechter af zijn: dankzij de brailleleesregel konden zij met behulp van een DOS-programma op een pc werken, maar deze leesregel werkt niet onder Windows. Daar zijn wel oplossingen voor, zoals spraaktechnologie, maar die kosten een veelvoud en zijn bovendien lang ni੥