Home Aanmelding Contents

Aanmelding                                                       

[Under Construction]

 

 

 

Als u zich wlt aanmelden voor de supportersvereniging, vul dan onderstaand formulier in en druk daarna

op de knop "Formulier versturen". Wij nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op!

Uw gegevens:

De Heer
Mevrouw
Naam :
Voorletters :
Roepnaam :
Adres :
Postcode en woonplaats :
Telefoonnummer(s) :
E-mailadres :
Geef onderstaan weer op welke wijze u de bijdrage wenst te voldoen:
Ik geef hierbij tot wederopzegging toestemming om mijn (Post)bankrekening te belasten voor :
    EUR 50 per jaar
    Ander jaarbedrag , Namelijk EUR: (Minimaal EUR 50).
    EUR 12,50 per kwartaal
    Ander kwartaalbedrag , Namelijk EUR: (Minimaal EUR 12,50).
    (Post)bankrekeningnummer:
Het bedrag schrijf ik heden over op bankrekening 31.10.32.168 t.n.v. Supportersvereniging "Hart voor Erica" te Dieren.
Het bedrag van minimaal EUR 50 betaal ik contant aan de penningmeester.
Wel plaatsen onder de volgende naam: (Geen bedrijfsnaam toegestaan)
Niet plaatsen
Eventueel aanvullen commentaar :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[Home]

Send mail to Jan.Fierens@Planet.NL with questions or comments about this web site.                                                                   
Copyright © 2005 Supportersvereniging "Hart voor Erica"
Last modified: 05/22/05