Een zweepslag, als donderslag bij heldere hemel


Een ruptuur van de achillespees komt regelmatig voor en wordt nogal eens miskend. Meestal ontstaat de ruptuur op 3 tot 4 cm boven de aanhechting op het hielbeen (calcaneus), maar soms is er sprake van een avulsiefractuur, waarbij de pees met een stukje bot afscheurt van de calcaneus. Vaak is er voorafgaand al enige degeneratie van de pees opgetreden, waarbij normale ouderdomsverschijnselen zoals verminderde doorbloeding en afgenomen elasticiteit een rol spelen. Injectie met corticosteroiden heeft in deze een slechte naam gekregen, omdat het middel de wederopbouw remt.

Een felle pijnscheut in de achillespees komt met name bij excentrische belasting of contracties voor en wordt net als kuitspierruptuur als een zweepslag gevoeld. De ernst en omvang van het peesletsel kan verschillen van een partiële tot een totale ruptuur.

Diagnostiek

De diagnose wordt gesteld met de Thompson-test, waarbij in knielende zit in de kuit wordt geknepen. Bij een intacte achillespees zal plantaire flexie in de enkel optreden. In geval van een ruptuur zal dit niet of in mindere mate gebeuren.

Men zij bedacht op een vals-negatieve test door de functie van de andere plantaire flexoren. Bevestiging van de diagnose kan adequaat met echografie plaatsvinden.

BELEID
In eerste instantie is het nodig te achillespees te ontlasten, bij voorkeur met krukken, ook koelen en bandageren kan plaatsvinden. Bij concrete verdenking op een totale of partiële achillespeesruptuur moet men naar de (orthopedisch) chirurg verwijzen.

Keuze operatie versus non-operatief beleid op basis van operatierisico (slechte wondgenezing, infectie, littekenvorming, neurovasculair letsel) en patiëntrisico (oudere leeftijd, beperkt actief; diabetes, vaatziekten, neuropathie, systeemziekten).

Revalidatie protocol achillespees ruptuur

Week 1 en 2
Pasted Graphic

De patiënt mag gedeeltelijk belast lopen (20%) met de enkel vastgezet in 20-30 graden plantairflexie door middel van de orthese. De patiënt wordt geleerd om met krukken te lopen. De patiënt moet tijdens het lopen een lichte rek in de achillespees voelen. Door meteen te belasten wordt spieratrofie, die optreedt bij immobilisatie, beperkt.

Week 3
De voet wordt van 30 graden plantairflexie in 5-10 graden plantairflexie vastgezet. Voorzichtig onbelast de range of motion oefenen (plantairflexie/dorsaalflexie, zonder dorsaalflexie boven de neutrale stand) om de spieren te versterken en om spieratrofie, gewrichtsstijfheid en de afname van het kraakbeen zoveel mogelijk te beperken. Er wordt ook gestart met fietstraining met minimale weerstand om de spieren te versterken, maar ook om de conditie te verbeteren. De belasting tijdens het lopen wordt opgevoerd naar ongeveer 50%, op geleiding van wat de patiënt kan en de pijn. Bij elke stap mag de patiënt een lichte rek in de achillespees voelen (geen pijn!), om de pees voor te bereiden op de volgende periode. Pijn geeft aan dat de pees te zwaar belast wordt. Indien mogelijk mag de patiënt met 1 kruk lopen, maar nog wel met de voet in 30 graden plantairflexie. Het doel is om aan het eind van deze week een neutrale stand van de enkel te krijgen.

Week 4 en 5
De voet wordt vastgezet in de neutrale positie. De belasting wordt opgevoerd, zodat aan het eind van week 5 volledige belasting tijdens het lopen mogelijk is met de enkel in neutrale positie. Er worden passieve rekoefeningen uitgevoerd met de knie in zowel extensie (accent op de m. gastrocnemius) als met de knie in flexie (accent op de m. soleus). Er wordt begonnen met isometrische weerstandsoefeningen in 4 richtingen; plantairflexie, dorsaalflexie, inversie en eversie. Deze oefeningen kan de patiënt ook thuis uitvoeren met behulp van een dynaband. Het fietsen wordt vervolgd als in week 3.

Week 6 t/m 12
Na 6 weken wordt de orthese verwijderd en krijgt de patiënt een intensief programma. Volledige belasting is toegestaan. Er wordt begonnen met het actief trainen van de range of motion. De patiënt mag zelf de achillespees voorzichtig rekken door dorsaalflexie te maken. De voet mag nu boven de neutrale stand komen. Ook wordt de dorsaalflexie geoefend bij het nemen van opstapjes. Er wordt gestart met progressieve krachtsoefeningen (evt. met dynaband). Er wordt een begin gemaakt met de oefening waarbij de patiënt herhaaldelijk op de tenen gaat staan (op twee benen) om de kuitmusculatuur te trainen. Daarna wordt dezelfde oefening uitgevoerd op 1 been. Ook het lopen op de tenen wordt getraind, want dat is nodig om bijvoorbeeld te kunnen hardlopen. De propriocepsis wordt getraind op een kantelplank. De conditietraining wordt uitgebreid met gebruik van een loopband.

Week 12 en verder
Na gemiddeld 13 weken hervatten de meeste patiënten hun werk. Na 12 weken is joggen op de loopband toegestaan. Normale sportactiviteiten mogen hervat worden. Zware sporten mogen pas na 6 maanden weer uitgevoerd worden. Het doel na 12 weken is dat de patiënt zo functioneel mogelijk op het niveau van voor de ruptuur terugkeert.