9.1 De tenniselleboog

Pijn ter hoogte van de laterale zijde van de elleboog is vaak hardnekkig en therapieresistent mede ten gevolge van onvolledige diagnostiek. Slechts indien typische overbelasting van de extensoren van de pols plaats heeft gevonden zal zuiver lokale therapie succesvol zijn. Er bestaat echter een sterke relatie tussen de ontwikkeling van elleboogklachten en pre-existente disfunctie van schouder, schoudergordel, cervicothoracale en cervicale wervelkolom.
Daarom zullen in anamnese, onderzoek en therapie alle oorzaken van pijn op of rond de laterale epicondyl aan de orde moeten komen. Na bestrijding van de causale factor(en) moet aandacht worden besteed aan het herstel van de musculaire balans en coördinatie.
Bij acuut optredende laterale elleboogklachten moet men bij kinderen en adolescenten bedacht zijn op een elleboogluxatie of (sub)luxatie van de radius, onder andere het zogenaamde zondagsarmpje.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

De patiënt klaagt over pijn aan de buitenzijde van de elleboog, met name bij achterover buigen of draaien van de pols tegen weerstand, zoals voorkomt bij de backhand in het tennis. Eventueel is er uitstralende pijn naar pols, vingers of schouder, soms zo heftig dat een kopje niet kan worden vastgehouden. Meestal ligt de oorzaak in herhaalde eenzijdige bewegingen met de hand, zoals schroeven draaien (timmerlieden, schilders, huisvrouwen); in de sport bij tennis, hockey, golf. De klachten recidiveren vaak al gedurende langere tijd na periodes van rust. Vraag naar eerdere schouder- en nekblessures of klachten.

ONDERZOEK
Begin met de inspectie van de elleboogdriehoek.
Doe passief functieonderzoek met aandacht voor het eindgevoel. Een capsulair patroon wijst op een artritis. Een extensietekort kan passen bij een blokkering humero-ulnair of radio-ulnair, ofwel inklemming van een humeroradiale discus of synoviaplooi.
Bij palpatie vindt men pijn over de laterale epicondylus, de pees van de extensor carpi radialis en/of de spierbuik. Eventueel is er lokale zwelling.
Men vindt ook spierzwakte of onvermogen tot extensie van de pols bij gestrekte arm [de zogenaamde stoeltest]. Zeer specifiek is pijn bij extensie tegen weerstand van de middelvinger. Identieke verschijnselen bij extensie van de pols met gebogen arm kunnen wijzen op een (overbelastings)artritis van het ellebooggewricht.
Pijn bij supinatie tegen weerstand past bij entrapment van de n. radialis (tabel 9.1) Voor de benaming van deze afwijking bestaan twee synoniemen: posterior interosseus syndroom en radiaal tunnelsyndroom.
tabel 9.1
Echografie levert informatie over de aard en uitbreiding van de peesafwijkingen (insertietendinopathie), over een eventuele bursitis of een (intramusculair) hematoom.
Röntgenonderzoek kan in chronische gevallen een lokale sclerotische reactie van het bot ter hoogte van de insertie te zien geven.
Artroscopie is zinvol bij gewrichtsmuizen, (osteo)chondrale letsels.
Bij twijfel moet een EMG worden vervaardigd.

Aanvullend screenend onderzoek van de bewegingsketen:
. Dorsale en palmaire flexie van de pols, actief en passief met beoordeling van het eindgevoel.
. Actieve en passieve elevatie in anteflexie dienen ter oriëntatie van de beweeglijkheid van schoudergordel en CThO. Gecombineerde actieve exorotatie/abductie en endorotatie/adductie, waarbij de vingertoppen het schouderblad moeten kunnen raken, geeft een eerste indruk over de schouder en schoudergordel. Afwijkingen geven aanleiding tot verdergaand onderzoek (zie desbetreffende behandelconcepten).
. Oriënterend functieonderzoek van CWK en CThO behelst actief uitgevoerde flexie, extensie, rotatie en lateroflexie vanuit de neutrale stand van het hoofd en terug. Let daarbij vooral op afwijkende en ontwijkende bewegingen. Als een beweging pijnlijk is vragen we waar de pijn wordt gevoeld. Passief segmentaal onderzoek levert exactere informatie op met name over kleine verschillen in rotatie en lateroflexie. Daarbij wordt ook het eindgevoel beoordeeld.

OPMERKINGEN
Bij tennis krijgt 50% van de spelers boven de 30 jaar elleboogklachten, boven de 45 jaar ligt dat percentage nog hoger.
Klachten geven vaak aanleiding tot herhaalde rustperiodes, waarin de kracht van betrokken musculatuur verder afneemt. Herstel van kracht en lenigheid vormt dan ook een essentieel onderdeel van de therapie. Immobilisatie met een gipsverband is derhalve meestal contraproductief.
Men moet bedacht zijn op constitutionele bindweefselzwakte, zoals bij diabetes, en op overbelastingsletsels elders in de bewegingsketen, zoals in de pols.

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen

Schrijf gedoseerde rust voor met ijspakkingen gedurende 15 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.
Ter ontlasting kan een tenbow of elleboogbandage nuttig zijn.

Fysiotherapie
Massage van hypertone musculatuur is zinvol en belangrijk is mobilisatie met tracties/translaties van beperkte gewrichten in elleboog, pols en schoudergordel, zo nodig in de CThO.

Oefentherapie
Pasted Graphic

Begin met mobiliserende oefeningen van flexie en extensie, van pronatie en supinatie in 90º flexiestand van de elleboog, later opbouw van oefeningen vanuit deze flexiestand naar volledige flexie of extensie toe.
Pas rekoefeningen volgens Janda toe onder andere in passieve palmaire flexie van de pols in volledige extensie en pronatie van de arm; eventueel ook de endorotatoren van de schouder. Eventueel kan men kiezen voor de methode Anderson of Evjenth.
Belangrijk zijn spierversterkende oefeningen in een opbouw van isometrisch naar dynamisch binnen de actuele eindstanden (bij beperkte beweeglijkheid niet forceren!):
fase 1: isometrische oefeningen voor de pols-extensoren en de m. supinator in verschillende standen, aanvullend ook PNF patronen;
fase 2: oefeningen geleidelijk opvoeren tot dynamisch, bijvoorbeeld armdrukoefeningen staande tegen een muur, schroeven draaien en opdrukoefeningen in een stoel; haltertraining voor de biceps, triceps, polsflexoren en extensoren, eventueel ook isokinetische oefeningen.
Vervolgens kan opbouw plaatsvinden van krachtuithoudingsvermogen (lage weerstand, veel herhalingen) naar maximale kracht.
Tenslotte zijn er nog coördinatieoefeningen nodig onder andere ritmisch stabiliseren met PNF, stuiten en gooien met een lichte bal (vervolgens variatie in grootte en zwaarte), met schuimspaan in bad roeren (met grote slagen), roeien, boksen tegen een boksbal.

Aanvullend kan men nog denken aan oefening van de knijpkracht, pro- en supinatie met halters, vingerextensie met een elastische weerstand; alle afgewisseld met intensieve rekoefeningen.

TRAININGSADVIES
Zorg voor een adequate warming-up met rekoefeningen voor de onderarmspieren en warme kleding.
Aanvankelijk is sterke reductie van de training nodig, alternatief is conditietraining met voor de tak van sport specifieke intervallen.
Geleidelijke hervatting van de training kan plaatsvinden met een brace of tapebandage en speciale aandacht voor de juiste techniek (bijvoorbeeld bij tennis: de bal vóór je raken, pols fixeren), alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.
Zorg voor goed slagmateriaal, denk bij tennis met name aan een grotere grip.

AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kan men NSAID’s of analgetica voorschrijven [maximaal gedurende 14 dagen].
Ter behandeling van verklevingen zou men nog frictionerende massage kunnen proberen tot diepe dwarse fricties (alleen bij type 2).

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Bij de oefentherapie kan elektrostimulatie nodig zijn.
Bij specifieke overbelasting kan men lokale injectie van triamcinolon in lidocaine toepassen (maximaal 2 maal).
Verder is vaak een elleboogbandage effectief (aangenomen kan worden dat daarbij de kracht van extensie van de pols en de knijpkracht significant toenemen).
Chirurgische interventie kan bestaan uit tenolyse, een verlengingsplastiek of chirurgische decompressie in geval van entrapment van de n. radialis.

Differentiële DIAGNOSTIEK
. Insertie-tendinopathie extensor carpi radialis type 1 of 2.
. Tendinopathie extensor radialis brevis (type 3), myogelose (type 4).
. Entrapment van de n. recurrens van de n. radialis nabij de insertie van de extensoren, of van de diepe tak van de n. radialis tussen lagen van de m. supinator (posterior interosseus syndroom en radiaal tunnelsyndroom) (tabel 9.1).
. Entrapment van de n. medianus in de pronatorenloge, entrapment, verrekking of subluxatie van de n. ulnaris.
. Artritis (chondromalacie) van de elleboog door overbelasting, osteochondrosis dissecans (capitellum) synoniem: ziekte van Panner, (osteo)chondrale letsels, chondrocalcinose (chondromatose) ofwel artrose.
. (Sub)luxatie van de elleboog of de radius met name bij varus instabiliteit van de elleboog.
. Snapping elleboog door verspringen van de mediale insertie van de m. triceps.
. Insertietendinopathie van de m. biceps, brachialis of brachioradialis.
. Radiohumerale bursitis.
. Beperkte functie van de pols, carpale tunnel syndroom.
. Spierruptuur, myositis ossificans of logesyndroom.
. Cervicale spondylose met name C5-C6 en C6-C7.
. Neurovasculaire compressie (thoracic outlet syndromen).
. Neurovegetatieve prikkeling vanuit de thoracale wervelkolom.
. Beginnende gegeneraliseerde aandoening, zoals reuma.
. Tumor.

FUNCTIONELE ANATOMIE
De bewegingen in de elleboog worden door drie gewrichten bepaald. De flexie-extensie beweging vindt plaats in het humero-ulnaire gewricht. Pronatie en supinatie worden bepaald door de draaibeweging in het humero-radiale gewricht, waarbij het ligamentum anulare (het proximale radio-ulnaire gewricht) de sturende en beperkende rol speelt. Beweging in varus en valgus richting wordt ligamentair en musculair verhinderd.

ETIOLOGISCH OVERZICHT
. Overbelasting van de peesaanhechtingen door eenzijdige bewegingen bij tennis, hockey, golf, et cetera.
. Constitutionele bindweefselzwakte
. Toxische beschadiging
. Cervicaal syndromen
. Irritatie van de n. radialis

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Microrupturen in de peesbot-overgang met angiofibromateuze hyperplasie, vetafzetting, degeneratie en verkalking. Het is meestal meer een degeneratieve dan een ontstekingsachtige afwijking.


9.2
De werpers- of golferselleboog

Pijn ter hoogte van de mediale zijde van de elleboog is slechts, indien typische overbelasting van de flexoren van de pols plaats heeft gevonden, gebaseerd op een (insertie)tendinopathie. Dan alleen zal zuiver lokale therapie succesvol zijn. Daarom zullen in anamnese, onderzoek en therapie alle oorzaken van pijn op of rond de mediale epicondyl aan de orde moeten komen. Na bestrijding van de causale factor(en) moet aandacht worden besteed aan het herstel van de musculaire balans en coördinatie.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

De patiënt klaagt over pijn aan de binnenzijde van de elleboog, optredend tijdens werpen, bij judo (vastpakken) en bij fitnesstraining (optrekken). Vraag in welke fase die pijn optreedt. Soms is er ook pijn dorsaal en lateraal. Eventueel is er sprake van uitstralende pijn naar pols, vingers of schouder, soms zo heftig dat een kopje niet vastgehouden kan worden. De klachten zijn ontstaan door herhaalde eenzijdige bewegingen bij honkbal, speerwerpen, golf, judo of fitnesstraining.
De klachten recidiveren vaak al langere tijd na periodes van rust.
Soms zijn er slotklachten [corpus liberum] of sensibiliteitsstoornissen [n. ulnaris]. Vraag naar eerdere schouder- en nekblessures of klachten.

ONDERZOEK
Begin met inspectie van de elleboogdriehoek: Is er een valgusstand of hydrops van het gewricht? Bij palpatie wordt de pijn over de mediale epicondyl aangegeven. Eventueel is er lokale zwelling.
Lichte beperking van flexie en extensie met pijn, soms met een duidelijk capsulair patroon, wijst op een bijkomende irritatie van het humero-ulnaire gewricht. Meestal zijn pro- en supinatie ongestoord en weerstandstests van de elleboog negatief (normaal).
Wel vindt men spierzwakte of onvermogen tot flexie van de pols bij gestrekte arm en pijnlijke weerstand pronatie van de onderarm.
Pijn bij valgusstress bij 30º flexie zonder instabiliteit wijst op een bijkomende irritatie van het ligamentum collaterale ulnare.
Palpatie net distaal en dorsaal van de aanhechting van de polsflexoren op de mediale epicondylus is pijnlijk.

Röntgenonderzoek kan in chronische gevallen een lokale sclerotische reactie te zien geven, eventueel osteofyten, osteochondrosis dissecans of kalkhoudende corpora libera.

OPMERKINGEN
Klachten geven vaak aanleiding tot herhaalde rustperiodes, waarin de kracht van betrokken musculatuur verder afneemt. Herstel van kracht en lenigheid vormt dan ook een essentieel onderdeel van de therapie.

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen

Schrijf gedoseerde rust voor met ijspakkingen gedurende 15 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.

Fysiotherapie
Ter behandeling van verklevingen (niet in de acute fase) is behandeling met frictionerende massage mogelijk opgebouwd tot diepe dwarse fricties.
Belangrijk is mobilisatie van beperkte en geïrriteerde gewrichten met tracties, translaties, rol- en glijbewegingen.

Oefentherapie
Pasted Graphic 1

Begin met mobiliserende oefeningen van flexie en extensie, van pronatie en supinatie in 90º flexiestand van de elleboog.
Pas rekoefeningen toe volgens Janda of Anderson in passieve dorsale flexie en supinatie van de arm.
Belangrijk zijn spierversterkende oefeningen:
fase 1: isometrische oefeningen voor de pols-flexoren en de m. pronator teres in verschillende hoekstanden,
fase 2: geleidelijk opvoeren tot dynamische oefeningen binnen actuele eindstanden met accent op krachtuithoudingsvermogen, bijvoorbeeld armdrukoefeningen staande tegen een muur, schroeven draaien en opdrukoefeningen in een stoel; eventueel isokinetische oefeningen.
Tenslotte zijn er nog coördinatieoefeningen nodig met rhytmic stabilisation uit de PNF methode en met ballen van verschillende formaat gooien.

TRAININGSADVIES
Zorg voor een adequate warming-up met rekoefeningen voor de onderarmspieren en warme kleding; na belasting een goede cooling-down en regelmatige massage.
Aanvankelijk -tenminste 3 weken- is sterke reductie van de training nodig, alternatief is conditietraining met voor de tak van sport specifieke intervallen.
Geleidelijke hervatting van de training kan plaatsvinden met een brace of tapebandage.
De krachttraining wordt vervolgens verder uitgebreid:
fase 3: gehele bewegingsuitslag trainen en opbouwen naar haltertraining bijvoorbeeld bankdrukken, pull-over, biceps en triceps.
Schenk ook aandacht aan de juiste techniek, zoals een [tijdelijke] verandering van de greep op de speer, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.
Zorg voor goed slag- of werpmateriaal.

AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kan men NSAIDs voorschrijven (gedurende 14 dagen).

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Bij de oefentherapie kan elektrostimulatie nodig zijn.
Ook lokale injectie met triamcinolon is een optie, 10 mg/ml in lidocaine (maximaal 2 maal).
Gebruik van een elleboogbandage kan nuttig zijn.
Ook chirurgische interventie kan nog worden overwogen: tenolyse, verlengingsplastiek.

Differentiële DIAGNOSTIEK
. Insertietendinopathie polsflexoren.
. Letsel ligamentum collaterale ulnare (instabiliteit).
. Periostose mediale epicondylus (traumatisch).
. Insertietendinopathie m. pronator teres.
. Entrapment van de n. medianus in de pronatorenloge, entrapment, verrekking of subluxatie van de n. ulnaris.
. Artritis van de elleboog door overbelasting, epifysiolyse en/of (osteo)chondrale letsels (honkbalelleboog).
. Insertietendinopathie van de biceps pees.
. Impingement van het olecranon, eventueel met een insertietendinopathie van de m. triceps (speerwerperselleboog) of een apofysitis.
. (Sub)luxatie van de elleboog of de radius.
. Snapping elleboog door verspringen van de mediale insertie van de m. triceps.
. Spierruptuur, logesyndroom of myositis ossificans.
. Cervicale spondylose.
. Neurovasculaire compressie (thoracic outlet).
. Neurovegetatieve prikkeling vanuit de thoracale wervelkolom.
. Tumor.

ETIOLOGISCH OVERZICHT
a mediale tractieletsels, zoals hypertonie van de polsflexoren, hypertonie van de m. pronator teres, epicondylitis medialis, irritatie van het mediale collaterale ligament, osteochondrosis van de mediale epicondyl [bij jeugdigen] of subluxatie van de n. ulnaris.
b laterale compressieletsels, zoals traumatische artritis van het radiohumerale gewricht, osteochondrale fractuur van het capitellum humeri of osteochondrosis dissecans.
c dorsale extensieletsels, zoals overbelasting van de m. triceps, artropathie of chondromalacie van de fossa olecrani, apofysitis of stressfractuur.


9.3
Schouderarmklachten

Niet goed lokaliseerbare klachten in schouder en arm kunnen hun oorsprong hebben in de cervicale of thoracale wervelkolom. Daarnaast komen klachten voor uit neurovasculaire compressie (thoracic outlet syndromen) en zuiver neurologische compressie of letsel van de perifere zenuwen. Ook gecombineerde beelden komen voor.
De klachten van laag-cervicale oorsprong, wellicht op basis van beginnende degeneratie worden in de sport gezien, als veelvuldig aanspraak wordt gemaakt op de normale en zelfs meer dan normale beweeglijkheid van hals en schouder.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

Er zijn vaak niet typisch lokaliseerbare klachten in de schouderregio, ofwel klachten met een wisselende lokalisatie (elleboog), ofschoon bij goed navragen soms wel een pijnlijke bewegingsbeperking met uitstraling van de pijn in de gehele arm kan worden aangegeven. Meestal is er een pseudoradiculaire patroon: meer klachten na activiteit (en onderzoek) dan tijdens bewegen bestaan.
Soms gaat dit gepaard met krachtverlies en (nachtelijke) prikkelingsverschijnselen van de hand.
Er kan sprake zijn van recidiverende contusietraumata van hoofd en schouder in contactsporten, zoals rugby en american football.
Soms is er invloed van drukverhogende factoren, zoals hoesten, persen, lachen en niezen. Of is er verergering van de pijn door bepaalde bewegingen, een langere rustperiode of een langere bepaalde houding [typisch voor wortelpijn].
Soms is er sprake van klachten na langdurige bezigheden in gespannen houding, eventueel gepaard gaande met een flexiestand van de elleboog. Of is de pijn erger bij regenachtig weer, er treedt een zwaar gevoel in de arm op ofwel doofheid met tintelingen na lang zitten of liggen in één houding (met name 's nachts) [typisch voor beginnende degeneratie van de CWK].
Soms is er sprake van diep-borende pijn, brandend van karakter, diffuus, constant met acute exacerbaties. Tevens zijn er dan afwisselend verschijnselen als roodheid, bleekheid, zwelling, zweten [typisch voor sympathische reflexdystrofie].

ONDERZOEK
Begin met inspectie van links/rechts verschillen, zoals laagstand en/of protractie bij (eenzijdig) schouderbelastende sporten of een posttraumatische abnormale (hoog)stand van clavicula en/of acromioclaviculair gewricht. Speciaal aandacht verdienen abnormale zwellingen en de spiercontouren ter weerszijden van de spina scapulae (atrofie mm. supra- en infraspinatus) of de schouderkap (atrofie m. deltoideus).
Actieve en passieve elevatie in anteflexie dienen ter oriëntatie van de beweeglijkheid van schoudergordel en CThO. Geringe beperkingen geven aanleiding tot segmentaal onderzoek.
Gecombineerde actieve exorotatie/abductie en endorotatie/adductie, waarbij de vingertoppen het schouderblad moeten kunnen raken, geeft een eerste indruk over de schouder en schoudergordel. Afwijkingen geven aanleiding tot verdergaand onderzoek.


De functie van de CWK
is meestal slechts in geringe mate beperkt en wellicht alleen pijnlijk bij rotatie en laterale flexie, eventueel met uitstraling tot in de hand. Oriënterend functieonderzoek behelst actief uitgevoerde flexie, extensie, rotatie en lateroflexie vanuit de neutrale stand van het hoofd en terug. Let daarbij vooral op afwijkende en ontwijkende bewegingen. Als een beweging pijnlijk is vragen we waar de pijn wordt gevoeld.

Passief segmentaal onderzoek levert exactere informatie op met name over kleine verschillen in rotatie en lateroflexie. Daarbij wordt ook het eindgevoel beoordeeld.
Bij een discusprotusie is er een voor de patiënt pijnlijke bewegingsbeperking met een enigszins verend eindgevoel.
Bij een gevorderde artrose wordt de mobiliteit vooral in extensie beperkt, vervolgens in rotatie en laterale flexie (capsulair patroon) met een hard eindgevoel, in geval van veel pijn een leeg eindgevoel.
Bewegingsbeperkingen door metastasen berusten op een plotseling aanwezig spierspasme en hebben derhalve een leeg eindgevoel.

Bij palpatie vindt men hypertonie van de schoudermusculatuur en diffuus enige drukpijn. Veelal zijn de benige uitsteeksels van schouder en arm de meest als pijnlijk aangegeven structuren.
Er is meestal een musculaire disbalans: verkorting van de tonische musculatuur, verzwakking van de fasische musculatuur (Oberkreuz).

Manueel geneeskundige screening op afwijkingen van de schoudergordel geschiedt als volgt:
. In eindstand beperkte passieve abductie en/of elevatie in anteflexie.
. In eindstand beperkte horizontale endorotatie (2e rib of lager), horizontale exorotatie (AC [met pijn], 1e rib en CThO).
. In eindgevoel gestoorde passieve horizontale adductie.
. Scapularotatiestand, vooral bij protractie van de schouders en versterkte kyfose.

Specifiek onderzoek van de bewegingsketen van de schoudergordel als volgt:
. De cervicothoracale wervelkolom inclusief aanliggende segmenten (C5 tot T5) in alle richtingen actief en passief, aansluitend segmentaal in rotatie (inclusief eindgevoel) en extensie.
. De bijbehorende ribben op globale beweeglijkheid, op eindgevoel (inclusief thoracale wervels) tijdens in- en uitademen.
. De AC en SC gewrichten met translaties.
. Het glenohumeraalgewricht met tractie en translaties.
. Het scapulothoracale glijvlak op aflichtbaarheid en mobiliteit in alle richtingen.
. Tenslotte nog onderzoek van spierlengtes, kracht [isokinetische test] en PNF patronen.

Segmentaal onderzoek bij (pseudo)radiculaire klachten geschiedt als volgt:
. Onderzoek cervicale (zoals hierboven aangegeven) en thoracale wervelkolom.
. Doe provocatietests op wortelprikkeling, reflexen, sensibiliteit.
. Doe onderzoek naar thoracic outlet syndromen (tabel 9.2).
tabel 9.2
Röntgenonderzoek kan verschijnselen van spondylosis of spondylartrosis opleveren.
Een EMG kan zinvol zijn ter bevestiging en lokalisatie van neurogene verschijnselen.

OPMERKINGEN
Pijnklachten in de schouder en armen kunnen gebaseerd zijn op prikkeling van inwendige organen (orgaan- of zonepijn), prikkeling van de sympaticus (onder andere de sympathische reflexdystrofie) of hypertonie van spieren.
Ook voorafgaand aan röntgenologisch zichtbare spondylosis of spondylartrosis kunnen klachten optreden op basis van collateraal oedeem of synoviale prikkeling.

BEHANDELINGSADVIES
In geval van klachten op basis van degeneratieve veranderingen is intensieve oefening, mobilisering of manipulatie op het aangedane segment gecontraïndiceerd. Dan verdient een halskraag voor de nacht en bij langdurig zitten de voorkeur.

Algemeen
Schrijf gedoseerde rust en onbelast oefenen voor.

Fysiotherapie
Bij sterke hypertonie kan men ijsmassage toepassen, ook 3-5 maal daags thuis gedurende 20 minuten.
Mobilisatie van beperkte gewrichten kan plaatsvinden met Maitland-technieken (de degeneratieve of instabiele niveaus uitgesloten).

Oefentherapie
Maak een keus uit rekoefeningen volgens Anderson, Janda en/of Evjenth.
Laat spierversterkende oefeningen geleidelijk opvoeren (schouderoefenprogramma)

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk is sterke reductie van de training nodig met als alternatief krachttraining gericht op de m. trapezius met handhalters (shoulder shrug).
Later kan geleidelijke hervatting van de specifieke training plaatsvinden met speciale aandacht voor de techniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.

AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kunnen NSAID’s worden voorgeschreven (gedurende 14 dagen).

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Ter ondersteuning kan een halskraag zinvol zijn, meestal alleen 's nachts, bij acute gevallen ook overdag, bij voorkeur alleen bij lang zitten of staan.

Differentiële DIAGNOSTIEK
. Intrinsieke schouder- of elleboogafwijkingen.
. Neurovasculaire compressie (thoracic outlet) of compressie van (aberrant) verlopende arteriën met eventueel secundaire trombose.
. Plexus brachialis neuropraxie door callus van een claviculafractuur.
. Sympathische reflexdystrofie.
. Neuralgische schouderamyotrofie of acute brachialis neuropathie op basis van een virale neuritis.
. Schoudermyalgie op basis van myositis of fibrositis.


9.4
Overige boven- en onderarmsklachten

Hier worden enkele letsels besproken, die in de andere paragrafen als differentiële diagnose zijn genoemd.

Posterior impingement syndroom

Bij herhaalde, snelle en krachtige extensie van de elleboog kunnen ter plaatse diverse letsels ontstaan. Vaak gaat dit samen met valgus stress, waarbij ook het mediale aspect van het olecranon is betrokken. Klachten worden vaak bij hervatting van de training na een reces gepresenteerd. Diffuse pijnklachten aan de achter- en mediale zijde van de elleboog gaan gepaard met enige stijfheid en (blokkerende) bewegingsbeperking.

diagnose
Pasted Graphic 2

Bij extensie en valgusstress van de elleboog kan pijn worden geprovoceerd. Diverse kleine afwijkingen in het onderzoek vormen geen specifieke bevindingen, zodat vaak aanvullend onderzoek nodig zal zijn. Röntgenonderzoek kan osteofyten of corticale verdikking zichtbaar maken. Aanvullend onderzoek met echografie en MRI kan een tendinose, osteochondraal letsel, apofysitis of stressfractuur opleveren.

therapie
Pijn, zwelling en ontsteking worden worden bestreden met relatieve rust, NSAID’s, ijsmassage, wisselbaden, etcetera. In sommige gevallen is een tapebandage met inperking van de bewegingsruimte zinvol. Revalidatie geschiedt conform de aanpak van tennis- en golfelleboog.


Bursitis olecrani

Elk acuut letsel van het olecranon kan leiden tot een bursitis. Vaker is herhaalde druk of frictie de oorzaak, zoals onder andere voorkomt bij worstelen en studeren. Een direct letsel kan een hemorrhagische bursitis veroorzaken, terwijl een schavend of penetrerende letsel kan resulteren in een septische bursitis. De belangrijkste klacht is meestal de zwelling. Pijn, gevoeligheid en bewegingsbeperking kunnen sterk verschillen.

diagnose
Ter plaatse wordt een zwelling gevoeld, die varieert in pijnlijkheid en omvang. De functiebeperking is over het algemeen zeer discreet. Eventuele ontstekingsverschijnselen verdienen de aandacht.
In geval van infectie moet een punctie plaatsvinden en een kweek worden ingezet.

therapie
Een traumatische bursitis kan worden behandeld met rust, bescherming, ijs en NSAID’s. Als dit onvoldoende helpt, kan aspiratie en injectie met corticosteroiden plaatsvinden. Daarna moet een drukverband worden aangelegd.
Zowel een hemorrhagische als infectieuze bursitis kunnen worden geaspireerd. Daarna zal een drukverband moeten worden aangelegd, dat tussentijds mag worden verwijderd om ijsapplicatie mogelijk te maken. Een infectieuze bursitis wordt gericht met antibiotica behandeld.
Tenslotte kan nog resectie van de bursa plaatsvinden.



Compartimentsyndroom

Vergelijkbaar met het compartimentsyndroom in het onderbeen (paragraaf 2.4) kunnen er bij acute beschadiging of overbelasting ook problemen optreden in diverse armspieren.
In de acute vorm kunnen problemen optreden na een contusie trauma van bijvoorbeeld de m. biceps brachii ten gevolge van een massale bloeding. Dit is met name bekend bij contactsporten als american football en rugby.

diagnose
De getroffen spier is fors gespannen en pijnlijk. Het gaat gepaard met rhabdomyolyse en een verhoogd CK.

therapie
Decompressie van beide bovenarmscompartimenten kan noodzakelijk zijn.


Spier- of peesruptuur

Vergelijkbaar met een spier- of peesruptuur in het been (paragraaf 5.1) kunnen er ook in de arm letsels optreden bij acute zware of verkeerde belasting.
Acute klachten en functio laesa treden op in spierpeesovergang, pees of insertie van bijvoorbeeld de m. triceps. Dit is met name bekend bij gewichtheffers en worstelaars.
Een distale ruptuur van de m. pectoralis wordt specifiek bij de bench press training beschreven.


diagnose

De getroffen spier vertoont een functio laesa, palpatoire delle en/of abnormale zwelling.


therapie

Operatieve reconstructie op korte of langere termijn is meestal nodig.


Effort trombosis (Paget-Schroetter's syndroom)

Dit is een stollingsstoornis op basis van inspanning van onbekende etiologie, meestal in de vena axillaris, maar ook in het been worden incidenteel vergelijkbare afwijkingen beschreven.
Er treden klachten op
in de bovenarm bij intensieve belasting.

diagnose

De diagnose wordt gesteld middels stollingsonderzoek, doppler-echografie en flebografie.


therapie

Antistolling is gewenst.

Stress fractuur

Bij veelvuldige eenzijdige belasting kunnen ook in de arm stressfracturen optreden.
Klachten treden op bij intensieve eenzijdige belasting, zoals bij pitchers en tennissers voorkomt.

diagnose
Naast röntgenonderzoek kan scintigrafie nodig zijn om de diagnose te stellen.


therapie

Staken van de belasting zal in enkele weken tot herstel leiden, zo niet dan moet nader specialistisch onderzoek plaatsvinden.

Differentiële diagnoses
. Insertietendinopathie van de m. triceps (dorsaal) of biceps (ventraal).
. Myositis ossificans
. Hematoom
. Allergische reactie na een insectenbeet
. Erysipelas
. Lymfeoedeem of lymfosarcoom
. Mamma carcinoom