10.1 de turnpols

Polsklachten van importantie worden het meest in de turnsport gezien. Door de steeds intensievere belasting op jeugdige leeftijd worden de apofysaire en epifysaire schijven bedreigd. De daarin optredende groeistoornissen of letsels worden nogal eens door tenosynovitiden gemaskeerd.
Andere belangrijke letsels worden -ook buiten de sport- door het vallen op de geëxtendeerde pols veroorzaakt (fractuur os scaphoideum) of door repeterende stootbelasting (lunatum-malacie).

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

Aanvankelijk is er pijn aan de dorsale (en ulnaire) zijde van de pols na belasting met steunen en verplaatsen op en over de handen.
Later is de pijn is hevig met soms volledige functio laesa. Er is sprake van repetitieve belasting in dorsale flexie van de pols (steunen op de brug, voltigeren op het paard), met name bij onvoldoende lenigheid. Soms wordt een 'acuut' moment aangegeven. Klachten kunnen ontstaan na toename in duur, intensiteit en moeilijkheidsgraad van de trainingen. Gebruik van het ‘turnleertje’ is soms de oorzaak van chronische klachten en draagt bij blokkering het risico van een torsieletsel (fractuur of luxatie) in zich.

ONDERZOEK
Lokalisatie van de pijn, afhankelijk van het letsel:
Pasted Graphic 2

> dorsaal door impactie van het os scaphoideum, triquetrum, hamatum, processus styloideus radii (chondromalacie).
> ventraal door tractie van het ligamentum scapho-lunaire, luno-triquetrale, perilunare; eventueel is er sprake van (sub)luxatie.
> ulnair door pronatie met dorsale subluxatie van de distale ulna.
> ulnair door ulnaire deviatie met compressie van het triangulair fibro-cartilagineus complex (TFCC).
Zwelling is vaak matig en diffuus.
Functieonderzoek van de pols wordt zowel actief als passief uitgevoerd: in dorsale en palmaire flexie, ulnaire en radiale abductie (capsulair patroon: symmetrische beperking van dorsale en palmaire flexie). Onderzoek verder supinatie en pronatie van de onderarm en tenslotte de duim en vingers in flexie, extensie, abductie en adductie. Let daarbij op restverschijnselen van luxaties en fracturen, en op de aanwezigheid van dorsale ganglia.
Weerstandsonderzoek is met name bij neurologische symptomen nodig, verder bij peesirritaties om de juiste locaties vast te stellen.
Vervolgens kan palpatie en translatie van de handwortelbeentjes (van belang bij beperking in dorsale en palmaire flexie) en palpatie van peesstructuren bij bewegingsbeperkingen worden uitgevoerd.
Typische provocatie van aandoeningen van de pezen van de mm. abductor pollicis longus en extensor pollicis brevis t.h.v. de carpus (ziekte van de Quervain) geschiedt door rek met beweging van de vuist in zowel ulnaire abductie als lichte extensie (de Finkelstein test).
Neurologisch onderzoek behelst met name de beoordeling van eventuele atrofie van de handmusculatuur. Voor het carpale tunnelsyndroom met een functiestoornis van de n. medianus worden de provocatietests van Phalen (palmaire flexie in de pols) en Tinel (kloppen op de zenuw) gebruikt.

OPMERKINGEN
Pasted Graphic 3

Bij iedere polsdistorsie moet röntgenonderzoek verricht worden om (avulsie)fracturen en/of luxaties van met name het os scaphoideum respectievelijk het os lunatum uit te sluiten. In 10% van de gevallen worden bij gymnasten stress-gerelateerde afwijkingen aan de distale radius gezien, welke leiden tot vervroegde sluiting van de groeiplaat en secundaire ulnaire verlenging (positieve variantie).
Artroscopie kan van dienst zijn voor het vaststellen van gewrichtsmuizen, kraakbeendefecten, adhesies, intra-articulaire fracturen.
Tenosynovitiden kunnen onderliggende afwijkingen maskeren.
mini std turnpols
BEHANDELINGSADVIES
Conservatieve behandeling bij uitsluiting van groeistoornis, dan wel nabehandeling na gipsimmobilisatie

Algemeen
Schrijf gedoseerde rust voor met ijspakkingen gedurende 15 minuten om de 2 uur (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.

Fysiotherapie
Belangrijk is mobilisatie van beperkte gewrichten (onder andere rondom het os capitatum) met tracties en translaties en rekoefeningen.
Gebruik eventueel een tapebandage met beperking van de uiterste dorsale flexie.

Oefentherapie
Begin met mobiliserende oefeningen van de duim en de pols in diverse richtingen en rekoefeningen volgens Janda.
Spierversterkende oefeningen moet men geleidelijk opvoeren:
fase 1: isometrisch met de pols in neutrale stand: vuist maken en knijpen, pols tegen weerstand bewegen in diverse richtingen, wringen van een doek, knijpen in een rubber bal.
fase 2: binnen de eindstanden isometrisch, later dynamisch met lichte halters, PNF, tenslotte opdrukken op de vingertoppen, spreiden van de vingers tegen weerstand van elastiek.
Tenslotte ook coördinatieoefeningen met rhytmic stabilisation uit de PNF-methode en gooien met ballen van verschillend formaat, bijvoorbeeld werpen en vangen van een basketball of medicinebal.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk moet sterke reductie van de training plaatsvinden, alternatief is conditietraining met voor de tak van sport specifieke intervallen.
Geleidelijke hervatting van de training kan plaatsvinden met eventueel een tapebandage, met het regelmatig mobiliseren van de pols en met rekoefeningen en spierversterkende oefeningen (fase 3) tussen de trainingssessies door.
In de turnsport wordt eerst hangbelasting weer toegestaan, vervolgens steunbelasting op klosjes of brug in neutrale positie, later pas belasting in flexiestand en dynamisch tot de eindgrenzen.
Daarbij is extra aandacht voor techniek nodig, zoals plaatsing van de handen in radiale abductie bij steunsprongen, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.

AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kan men NSAID’s of analgetica voorschrijven (gedurende 14 dagen).
Ter behandeling van verklevingen van ligamenten os frictionerende massage een optie, op te bouwen tot diepe dwarse fricties.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Letsels van het TFCC vergen artroscopische of operatieve behandeling.

Differentiële DIAGNOSTIEK
. Fractuur van het os scaphoideum (naviculare) [paragraaf 10.4]
. Luxatie van het os lunatum met compressie van de n. medianus.
. Perilunaire luxatie (luxatie carpalia in combinatie met een fractuur van het os scaphoideum).
. Aseptische of avasculaire necrose os lunatum (lunatum-malacie, morbus Kienböck) [paragraaf 10.4].
. Epifysiolyse, avulsiefractuur, stressfractuur.
. Traumatische tenosynovitis van de M. extensor carpi ulnaris.
. Osteoid osteoom.
. Sympathische reflexdystrofie.
. Carpale-tunnelsyndroom.
. M. extensor digitorum brevis manus.

FUNCTIONELE ANATOMIE
De radius is primair verantwoordelijk voor de articulatie tussen onderarm en hand, de ulna is hierbij slechts van secundair belang. De ossa carpalia liggen in een proximale en een distale rij. De ligamenten van de pols zijn aan volaire (palmaire) zijde het sterkst.

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Ulnaire deviantie (meestal positief) moet als teken van een groeistoornis van de distale radius worden beschouwd, welke bij jonge turnsters en turners frequent (10%) wordt gezien. Daarbij is het TFCC dunner en minder belastbaar. Vervolgens treedt ook beschadiging van het TFCC op en worden articulaire erosies zichtbaar.



10.2
de roeierspols

Naast de specifieke lokalisatie op het kruispunt van de pezen van de mm. abductor pollicis longus en extensor pollicis brevis distaal op de onderarm komen ook op andere plaatsen tenosynovitiden zowel van de strekkers en buigers van de onderarm en pols voor bij roeien en kano, alsmede bij diverse racketsporten (synoniem: intersection syndroom).

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

Er is pijn bij buig- of strekbewegingen in de pols met zwelling en of crepitaties ter plaatse. Soms is er sprake van uitwendig geweld, meestal van voortdurende eenzijdige bewegingen in de sport. Karakteristiek komen de klachten voor aan het begin van het seizoen, wanneer de boottrainingen worden hervat. Er kan sprake zijn van kromme riemen, verkeerde bladdruk of een verkeerde greep (in flexie).

ONDERZOEK
Pijn treedt op bij buig- of strekbewegingen in de pols in de pezen van de mm. abductor pollicis longus en extensor pollicis brevis ter hoogte van de plaats distaal op de onderarm, waar ze elkaar kruisen [fig. 10.3]. Er is sprake van zwelling en/of crepitatie ter plaatse.
Pasted Graphic 4

Begin met inspectie van links/rechts verschillen. Doe vervolgens functieonderzoek -actief en passief- van de pols in dorsale en palmaire flexie, ulnaire en radiale abductie; van de duim en vingers in flexie, extensie, abductie en adductie. Let daarbij op restverschijnselen van luxaties en fracturen, en op de aanwezigheid van dorsale ganglia.
Weerstandsonderzoek is met name bij neurologische symptomen nodig, verder bij peesirritaties om de juiste locaties vast te stellen.
De Finkelstein test wordt gebruikt om een tendinitis van de Quervain uit te sluiten.
Vervolgens kan palpatie en translatie van de handwortelbeentjes (van belang bij beperking in dorsale en palmaire flexie) en palpatie van peesstructuren bij bewegingsbeperkingen worden uitgevoerd.

OPMERKINGEN
Technische fouten bij roeien of kano spelen een overwegende rol, met name betreffende de handgreep of bladhoek.
mini std roeierspols
BEHANDELINGSADVIES

Algemeen

Schrijf gedoseerde rust voor met ijspakkingen gedurende 15 minuten om de 2 uur (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.

Fysiotherapie
In de acute fase kan ijsmassage plaatsvinden, ook 3-5 maal daags thuis gedurende 20 minuten.
Belangrijk is mobilisatie van beperkte gewrichten (onder andere rondom het os capitatum) met tracties en translaties en rekoefeningen.
Leg eventueel een tapebandage aan met beperking van de uiterste dorsale en palmaire flexie.

Oefentherapie
Begin met mobiliserende oefeningen van de duim en de pols in diverse richtingen en rekoefeningen volgens Janda.
Voer spierversterkende oefeningen geleidelijk op:
fase 1: isometrisch met de pols in neutrale stand: vuist maken en knijpen, pols tegen weerstand bewegen in diverse richtingen, wringen van een doek, knijpen in een rubber bal.
fase 2: binnen de eindstanden isometrisch, later dynamisch met lichte halters, PNF, tenslotte opdrukken op de vingertoppen, spreiden van de vingers tegen weerstand van elastiek.
Tenslotte nog coördinatieoefeningen met rhytmic stabilisation uit de PNF-methode en gooien met ballen van verschillend formaat, bijvoorbeeld werpen en vangen van een basketball of medicinebal.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk moet sterke reductie van de training plaatsvinden, alternatief is conditietraining met sportspecifieke intervallen.
Geleidelijke hervatting van de training kan geschieden eventueel met een tapebandage, met het regelmatig mobiliseren van de pols en met rekoefeningen en spierversterkende oefeningen tussen de trainingssessies door.
Schenk aandacht aan de techniek, zoals bladhoek en handgreep, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.

AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kan men NSAID’s of analgetica voorschrijven (gedurende 14 dagen).
Ter behandeling van verklevingen van ligamenten kan men frictionerende massage toepassen, opbouwend tot diepe dwarse fricties.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Eventueel kan ook een lokale injectie triamcinolon in lidocaine in de peesschede worden gegeven (maximaal 2 maal).

DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK

- tendinitiden
- stenoserende tenosynovitis (de Quervain)
- occulte dorsale ganglia
- subluxatie extensor carpi ulnaris
- TFCC letsel
- chondromalacie
- stressfractuur
- zenuwentrapments

mini std de Quervain

Pasted Graphic 5 pastedGraphic Finkelstein test

10.3
de skiduim

Naast de typische lokalisatie aan de mediale (ulnaire) zijde van het basisgewricht van de duim komen bandletsels aan alle andere vinger- en duimgewrichten voor.
Chronische klachten kunnen op inadequaat herstel van een acuut trauma berusten, maar worden vaker door lokale overbelasting veroorzaakt (gamekeeper’s duim).
Zowel na een acuut trauma als na operatief ingrijpen vergt de revalidatie speciale aandacht.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

Meestal is er een typisch trauma opgetreden, zoals vallen op de skistok of yshockeystick, opvangen van een tegenstander bij handbal of verkeerd vangen van een basketball of voetbal.
Er is pijn en acute zwelling na het trauma, in chronische gevallen (onder andere bij bowling) kan er naast pijn ook van blokkering sprake zijn. Soms is er (tijdelijk) sprake geweest van dislocatie.

ONDERZOEK
Begin met inspectie van links/rechts verschillen, doe vervolgens functieonderzoek -actief en passief- van de duim en vingers in flexie, extensie, abductie en adductie. Daarbij lettend op restverschijnselen van luxaties en fracturen. Gelet wordt tevens op de aanwezigheid van dorsale ganglia en zogenaamde trigger of snapping duim of vingers.
De skiduim is primair een letsel van het ulnaire collaterale ligament, waarbij ulnaire instabiliteit kan worden vastgesteld. Dit stabiliteitsonderzoek vindt plaats bij extensie en bij volledige flexie van de duim.

mini std skiduim

pastedGraphic

pastedGraphic
Weerstandsonderzoek kan bij peesirritaties worden gebruikt om de juiste locaties vast te stellen. Vervolgens kan palpatie en translatie van de handwortelbeentjes (van belang bij beperking in dorsale en palmaire flexie) en palpatie van peesstructuren bij bewegingsbeperkingen worden uitgevoerd.

Aanvullend röntgenonderzoek is nodig bij verdenking op een avulsiefractuur en/of Stener-lesie.
Neurologisch onderzoek behelst met name de beoordeling van eventuele atrofie van de handmusculatuur op basis van zenuwuitval.

OPMERKINGEN
Avulsie van de flexor digitorum profundus met een intra-articulaire DIP fractuur wordt vaak miskend, maar vergt operatieve reconstructie.
We onderscheiden drie vormen van traumatische instabiliteit: palmaire, collaterale en volaire instabiliteit. Welke instabiliteit en in welke mate moet bij een luxatie goed worden nagegaan en voor een goed advies ook bij de huisarts bekend zijn: Als na een hyperextensietrauma de reductie stabiel is en de extensietoename niet meer dan 15 graden bedraagt, wordt overgegaan tot spalken in lichte flexie met vroegtijdig oefenen in syndactylie. Als de reductie instabiel is, is gedurende drie weken een extensieblokspalk met mobiliseren in de veilige amplitude vereist, waarna pas in de volgende drie weken de extensie progressief genormaliseerd mag worden.

BEHANDELINGSADVIES

EHBO
Ijspakkingen gedurende 15 minuten meerdere malen herhalen en bandageren in geval van letsels van de basisgewrichten, spalken in geval van letsels van de distale gewrichten.

Revalidatiefase
(afhankelijk van het soort letsel vanaf 4-6 weken na een acuut trauma, 3-4 weken na operatie)
Schrijf gedoseerde rust voor met ijspakkingen gedurende 15 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.


Fysiotherapie

In de acute fase kan ijsmassage worden toegepast, ook 3-5 maal daags thuis gedurende 20 minuten.
Belangrijk is mobilisatie van beperkte gewrichten met tracties/translaties of angulair bewegen.
Meestal is ook tape-instructie nodig: een skiduim moet in de revalidatie nog 4-6 weken worden beschermd met een adequate tape of brace.
pastedGraphicpastedGraphic
Oefentherapie
Maak een keus uit rekoefeningen volgens Janda, Anderson of Evjenth.
Laat de spierversterkende oefeningen geleidelijk opvoeren:
fase 1: isometrisch in verschillende hoekstanden.
fase 2: dynamisch binnen actuele eindstanden opvoeren naar dynamisch binnen fysiologische eindstanden; onder water in foam-balletjes knijpen, oppakken van steeds zwaardere handhalters.
Tenslotte ook coördinatieoefeningen: deelpatroon uit armpatronen PNF; rhythmic stabilisation uit PNF.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk moet sterke reductie van de training plaatsvinden, alternatief is training zonder handbelasting (bijvoorbeeld monoarticulair vanuit de schouder).
Ofwel na drie ofwel na zes weken kan het volleybal worden hervat met een tapefixatie van de pink aan de ringvinger. Het is ook nog mogelijk met een rotatoir tapeverband om het aangedane gewricht de vingers na herstel weer te gaan belasten. Een dergelijke tape laat flexie toe en beperkt de extensie en collaterale bewegingen van het gewricht. Het voordeel is dat de vingers niet aan elkaar behoeven te worden gezet, waardoor de functie van de vingers en de hand bij sport beter is.
Geleidelijke hervatting van de training geschiedt (bij een skiduim na 12 weken) met een eventuele tapebandage, bij bowling met speciale handschoenen en met eventuele aanpassing van het materiaal en speciale aandacht voor de techniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Pasted Graphic 6

Operatie zal moeten plaatsvinden bij dislocatie of instabiliteit. Bij ruptuur van het UCL is het uiteinde vaak verplaatst ten opzichte van de normale insertie (de zogenaamde Stener-lesie) en zal dus niet spontaan vastgroeien.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK
. Artrose van het CMC duimgewricht
. Fractuur van het os scaphoideum met pseudo-artrose (paragraaf 10.4).
- Fracturen van de sesambotjes van de duim.
- Stressfractuur metacarpalia.
. Entrapment neuropathie.
. Neurovasculaire entrapment door frequente hyperextensie in PIP of handpalm dan wel compressie in het schoudergebied.
. Tenosynovitis of tendovaginitis stenosans (indien in abductor pollucis longus = van De Quervain) (paragraaf 10.2).
. Reumatoïde artritis (meestal meerdere MCP en PIP gewrichten).
. Sympathische reflexdystrofie.
. Contracturen van Dupuytren.
. Acute zwelling door jicht, pseudo-jicht, infectie of trauma; chronische zwelling bij sarcoidosis, tuberculose of een tumor elders in het lichaam.
. Snapping finger (springvinger), klimvinger, mallet vinger DIP, boutonniere vinger PIP, et cetera


10.4 Overige pols- en handklachten

Fractuur van het os scaphoideum (naviculare)

Het os scaphoideum is door zijn lokalisatie en zijn vorm het meest onderhevig aan fracturen. Indien een val wordt gebroken met de hand, zal de kracht zich concentreren op de taille van het os scaphoideum.

diagnose

Drukpijn kan worden opgewekt in de anatomische 'tabatière' (de snuifbox), waar soms ook zwelling ontstaat. Asdrukpijn kan opgewekt worden via de duim en de wijsvinger. Er bestaat dan ook een capsulair patroon van de pols met (geringe) symmetrische beperking van palmaire en dorsale flexie.

Röntgenonderzoek moet bij de minste verdenking en in 3 richtingen worden verricht. Ook als geen fractuur zichtbaar is, wordt bij een duidelijke klinische verdenking bij voorkeur een gipsspalk aangelegd. Na een week worden NIET opnieuw foto's gemaakt, maar bij klinische verdenking MRI of CT.


therapie

Het gips moet zo vroeg mogelijk worden aangelegd, daar uitstel de kans op het ontstaan van een pseudo-artrose verhoogt. In geval van verwaarlozing treden vaak persisterende problemen met de consolidatie op en zal uiteindelijk osteosynthese met een spongiosaplastiek nodig zijn.

Revalidatie na verwijdering gips
mobilisatie en krachttraining
sporthervatting: na 2-3 weken mits klachtenvrij

mini std scaphoid fractuur

Lunatum-malacie (morbus Kienböck)

Het os lunatum is gevoelig voor repeterende (onder andere tennis, karate) of eenmalig grote stootbelasting.
Pijn in de pols belemmert normale sportbeoefening.


diagnose

De functie van de pols is beperkt, de knijpkracht verminderd.
Röntgenonderzoek levert kenmerkende afwijkingen op: sclerosis, afvlakking en frequent fragmentatie.


therapie

Diverse operatieve maatregelen zijn mogelijk: radiale inkorting, laterale osteotomie of ulnaire verlenging verdienen de voorkeur.


De fietsers hand
Pasted Graphic 7

Distale compressieneuropathie van de n. ulnaris met 5 lokalisaties met variatie in sensibele en motorische uitval. De oorzaak is langdurige dorsale flexie en ulnaire deviatie van de pols met druk op de ulnaire zijde van de handpalm.

diagnose

In wisselende mate is er dystrofie van de mm hypothenares, mm interossei, m. adductor pollucis en mm lumbricales ulnare; kijk naar krachtsverlies bij de test van Froment (knijpkracht tussen twee vingers); onderzoek de tweepuntsdiscriminatie. De test van Tinel kan positief zijn. Met een EMG kan de diagnose worden bevestigd.


therapie

Men kan het spontaan herstel verwachten in 5 dagen; preventie kan en moet plaatsvinden door het dragen van (gepolsterde) handschoenen, het polsteren van het stuur en het regelmatig wisselen van de positie van de hand.

mini std fietsershand

Differentiele diagnose

- avulsiefractuur van het dorsum van het os triquetrum
- fractuur aan de basis van os metacarpale 5
- fractuur van het os hamatum
- distorsie of ligamentletsel met instabiliteit van de pols, bijvoorbeeld van de scapholunaire junctie
- subluxaties van de pols (dorsaal perilunatum of volair lunatum)
- TFCC letsel
- pronator teres syndroom
- andere entrapment syndromen


Vingerletsels

mini std PIP luxatie

mini std klimvinger
pastedGraphic

pastedGraphic