1.1 POSTTRAUMATISCHE SYNOVITIS

Chronische enkelklachten kunnen berusten op een posttraumatische synovitis van het bovenste spronggewricht (BSG). Een inadequate behandeling van een distorsie of langdurige (gips)immobilisatie zijner vaak debet aan. Minimale restverschijnselen zijn van belang, zoals lichte bewegingsbeperking, spieratrofie, spierverkorting en synoviale prikkeling. Deze geven bij hervatting van de training of de werkzaamheden snel aanleiding tot synovitis met hydrops en dynamische instabiliteit. Dagelijkse begeleiding, soms intensieve behandeling door een fysiotherapeut, kan nodig zijn.
Andere causale factoren moeten worden uitgesloten.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA


ANAMNESE

Er zijn chronische pijnklachten na (recidiverende) distorsie en/of (gips)immobilisatie. Vraag of klachten zijn zoals startpijn en ochtendstijfheid en probeer het klachtenstadium te bepalen. Informeer naar 's avonds toenemende zwelling en/of pijn. Soms zijn er vage instabiliteitsgevoelens. Slotverschijnselen kunnen wijzen op een corpus liberum. Vraag ook naar medicijn gebruik.

ONDERZOEK
Hydrops van het BSG moet je staand beoordelen door de contouren te palperen terzijde van de achillespees. Let op beperking van het BSG: synovitis gaat gepaard met een capsulair patroon (de plantaire flexie is meer beperkt dan de dorsale flexie).
Beoordeel de voetstatiek en eventuele beperkte mobiliteit van het OSG, het proximale tibiofibulaire gewricht, de syndesmosis cruris, de voetwortel (talonaviculair), de middenvoet (met name de 1e straal).
Let op synoviale zwelling en pijnlijkheid bij palpatie rondom het BSG. Beoordeel atrofie, verzwakking en/of verkorting van de musculatuur (mm. peronei, m. tibialis anterior en posterior, m. gastrocnemius en soleus).
Voer actieve tests uit lettend op beperkte functionele stabiliteit of gestoorde propriocepsis.
Vraag röntgenonderzoek aan bij twijfel over de aard van de afwijking, om bagatelletsels uit te sluiten en bij verdenking op intra-articulair letsel.
Denk als röntgenonderzoek geen afwijkingen oplevert aan aanvullende diagnostiek: MRI, CT scan.

OPMERKINGEN
Kliksensaties, slotverschijnselen gekoppeld aan pijn, beperking, zwelling en/of instabiliteit moeten aan een osteochondrale fractuur doen denken.
Kapselschrompeling maakt de beoordeling stabiliteit aan de hand van schuiflade en talar tilt
onbetrouwbaar.
Een urogenitale infectie (geslachtsziekte) met begeleidende mono-artritis, dan wel een jichtaanval, gelokaliseerd in de enkel, geeft vergelijkbare klachten en kan soms door een trauma geluxeerd (lijken te) zijn.


Pasted Graphic

BEHANDELINGSADVIES


Algemeen
Adviseer gedoseerde rust, ijspakkingen gedurende 20 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.


Fysiotherapie
Mobilisatie van beperkte gewrichten door tracties, translaties en oefeningen. Eventueel kan een tapebandage of brace ter bescherming en ter verbetering van de propriocepsis worden toegepast.

Oefentherapie
Om de mobiliteit te vergroten kan men rekoefeningen volgens Janda gebruiken, in ieder geval voor de m. triceps surae.
Om de belastbaarheid te vergroten zijn spierversterkende oefeningen nodig, die je geleidelijk moet opvoeren van actief onbelast tot actief belast.
Daarbij horen ook coördinatieoefeningen, die je geleidelijk moet uitbreiden van oefentol en oefenplankje tot loop- en sprongvormen.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk moet er sterke reductie van de looptraining plaatsvinden, waarbij je om de conditie te onderhouden moet denken aan alternatieve training door zwemmen en fietsen.
Later kan de looptraining geleidelijk worden hervat, eventueel met een tapebandage of brace. Daarbij is ook extra aandacht voor looptechniek nodig, alvorens men sportspecifieke trainingsvormen laat hervatten.

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kunnen NSAID’s of analgetica worden voorgeschreven (gedurende 14 dagen).
Ter behandeling van verklevingen wordt frictionerende massage tot diepe dwarse fricties toegepast.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Een enkelbandplastiek moet worden overwogen, indien er sprake is van restklachten na conservatieve behandeling van een enkeldistorsie, zoals rotatoire instabiliteit in plantaire flexie, slotklachten of chronische synovitis.

ACHTERGRONDINFORMATIE

DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK

Pasted Graphic 1

- Impact-, scheer-, compressieletsels, avulsie-, tractieletsels [fig. 1.1].
- Persisterende instabiliteit of syndesmosisruptuur.
- Stressfracturen van de talus.
- Sympathische reflexdystrofie.
- Osteochondrosis dissecans, artrosis (paragraaf 1.5).
- Tarsale coalitie of synostosis (paragraaf 1.5).
- Tibiofibulaire synostosis.
- Achterste impingementsyndroom (paragraaf 1.5).
- Voorste (anterior of anterolateraal) impingementsyndroom (paragraaf 1.5).
- Sinus tarsi syndroom (paragraaf 1.5).
- Tenosynovitis crepitans/stenosans (paragraaf 1.2).
- (Sub)luxatie peroneuspezen of de pees van de tibialis posterior (paragraaf 1.2).
- Mono- of oligoartritis bij systeemziektes (reuma, Bechterew, Reiter, Behcet), colitis of nefritis, urogenitale infectie.
- Jicht, pseudo-jicht.
- Achterste of voorste tarsale tunnelsyndroom (paragraaf 1.5).
- Sarcoidose, synovitis villonodularis pigmentosa, sarcoom, osteoid osteoom.

FUNCTIONELE ANATOMIE
De voornaamste bewegingen in het BSG zijn dorsale en plantaire flexie. In de uiterste stand wordt de dorsale flexie mogelijk gemaakt door rotatie van fibula en tibia ten opzichte van elkaar en de daardoor ontstane verbreding van de enkelvork.
In het BSG is verder ook enige rotatie, abductie en adductie mogelijk.

ETIOLOGISCH OVERZICHT

Schermafbeelding 2015-01-05 om 08.54.39

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Bij een synovitis vindt in de membrana synovialis ingroei van ontstekingscellen plaats. De verhoogde afscheiding van synoviale vloeistof (hydrops) gaat gepaard met ongunstiger voedende eigenschappen en met verminderde visco-elasticiteit. Naast de hierdoor ontstane mechanische beschadiging treedt ook enzymatische (door lysosomale enzymen afkomstig uit kapselcellen) beschadiging van het kraakbeen op. Het kraakbeen verliest daarbij tussenstof, water en structuur. Losgekomen kraakbeenpartikels (debris) onderhouden de synoviale prikkeling.


1.2 TENOSYNOVITIDEN ROND DE ENKEL

Een surmenageletsel van pezen of peesscheden rond de enkel kan optreden bij loop- en springvormen van atletiek, bij ballet en dansen, bij aanvang van het ijsseizoen van schaatsers, maar ook wanneer plotseling veelvuldig en zwaar gefietst wordt in de bergen, bij langlaufers en veelvuldig bij lange afstand marsen (Vierdaagse van Nijmegen).
Het betreft de pees van de m. tibialis anterior, de achillespees, de pees van de m. tibialis posterior, de peroneuspezen en slechts zelden de pees van de m. flexor hallucis longus.
Gedoseerde belasting en gerichte therapie doen in het algemeen de klachten snel verdwijnen.


DIAGNOSTISCHE CRITERIA


ANAMNESE
Meestal zijn er pijnklachten met name bij excessieve bewegingen, eventueel met warmte en roodheid en met aanvankelijk weinig zwelling. Ochtendstijfheid is afhankelijk van het klachtenstadium.
Vaak zijn er duidelijk voelbare, soms hoorbare crepitaties of voelbare blokkades (klikken) in de peesloges.
Veelal zijn de klachten ontstaan door surmenage (in combinatie met verkeerd schoeisel) bij loop- , spring- en sprintvormen van atletiek, bij lange afstand marsen (met name ten gevolge van knellend schoeisel), bij snelwandelen, schaatsen, fietsen of bij balletdansen.
Soms zijn er klachten opgetreden als restirritatie na een enkeldistorsie, door irritatie bij instabiliteit van enkel of voet (mediaal), door (sub)luxatie (lateraal of mediaal).
Eventueel is er sprake van functionele laterale instabiliteit (met pijn en zwelling langs mediale of laterale malleolus).

ONDERZOEK
Typische lokalisaties van afwijkingen zijn er aan de voorzijde van de enkel en achter de beide malleoli [fig. 1.2].

Pasted Graphic 2

Let op lokale drukpijn, zwelling, crepitaties en soms typische blokkade.
Vaak bestaat er pijn bij bewegen tegen weerstand (niet bij isometrisch aanspannen) en bij op lengte brengen van de desbetreffende musculatuur.
Als oorzakelijke factoren let men op beperkingen in:
de stabiliteit van de enkel (BSG), de mobiliteit van de enkel (OSG) en het proximale tibio-fibulaire gewricht, de statiek van de voet (lengte- en dwarsgewelf, valgisatie), de dynamische stabiliteit van enkel en voet (de grootte van het pronatietraject), de krachtbalans van de plantaire flexoren (invertoren) en de dorsale flexoren (evertoren) en de lengte van de kuitspieren.
Eventuele (sub)luxatie van de peroneuspezen kan men provoceren met een gecombineerde eversie/dorsale flexie tegen weerstand vanuit maximale plantaire flexie.

OPMERKINGEN
Ook op eventuele (sub)luxatie van de tibialis posterior (alhoewel uiterst zeldzaam) moet worden gelet. Posttraumatische dysfunctie van de tibialis posterior kan leiden tot een peritendinitis. Dit leidt tot een relatieve platvoet, die de klacht nog eens verergert.
Tenosynovitis van de flexor hallucis longus is een frequent bij balletdansers voorkomende aandoening. Klachten ontstaan onder andere als een relatief ver naar distaal doorlopende spierbuik bij dorsale flexie onder het retinaculum wordt getrokken. Inklemming van de flexor hallucis achter de talus in de fibro-ossale groeve aldaar, kan een pseudo hallux rigidus veroorzaken (hallux saltans).



BEHANDELINGSADVIES


Algemeen
Adviseer gedoseerde (lokaal volledige) rust. Laat eventueel tijdelijk met een tapebandage immobiliseren (met vilt) of zelfs ontlasten met krukken. Adviseer ook ijspakkingen gedurende 20 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.

Fysiotherapie
Denk aan mobilisatie van beperkte gewrichten.

Overweeg een tapebandage om (excessieve) beweeglijkheid van instabiele gewrichten en/of stenoserende of subluxerende pezen te beperken. Geef aanvullende tape-instructies, inlegzooltjes en schoenadviezen.

Oefentherapie
Ter bevordering van de beweeglijkheid kan men kiezen tussen rekoefeningen volgens Janda, Anderson en/of Evjenth-Hamberg.
Belangrijk zijn ook spierversterkende oefeningen, eerst alleen isometrisch, later dynamisch geleidelijk opvoeren. Corrigeer de krachtbalans tussen dorsale en plantaire flexoren.
Geef ook coördinatieoefeningen (oefentol, oefenplankje, loop- en sprongvormen).

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk is sterke reductie van de specifieke training nodig, met als alternatief zwemmen en fietsen.
Later kan geleidelijke hervatting van de training met tapebandage of brace plaatsvinden. Hardlopen is dan nog nagenoeg onmogelijk, maar fietsen, zwemmen en schaatsen kan gewoonlijk wel.
Schenk aandacht voor looptechniek, voordat sportspecifieke trainingsvormen worden hervat.
Adviseer te trainen op stabieler schoeisel en zachtere ondergrond.

Therapeutische AANVULLINGEN
Schrijf alleen bij ernstige zwelling en/of pijn NSAID’s of analgetica voor (gedurende 14 dagen).
Ter behandeling van verklevingen kan frictionerende massage tot diepe dwarse fricties worden toegepast.
Maak bij lokale frictie gebruik van een zogenaamde tweede huid (bijvoorbeeld Duoderm).

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Eventueel kan een injectie lidocaine en/of corticosteroid in de peesschede worden gegeven.
Als optie geldt ook nog operatie, met name bij stenosering of (sub)luxatie.

ACHTERGRONDINFORMATIE


DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK
- Avulsiefractuur van de malleolus lateralis.
- (Sub)luxatie van de peroneuspezen of tibialis posterior.
- Traumatische synovitis (paragraaf 1.1).
- Shin splints (paragraaf 2.3).
- Stressfractuur (paragraaf 1.5).
- Logesyndroom (paragraaf 2.4).
- Jicht, ziekte van Bechterew, reumatoïde artritis.

FUNCTIONELE ANATOMIE
De peesschede is een dubbelwandige koker bekleed met een synovia, die op dwarsdoorsnede hoefijzervormig is. De pees heeft namelijk een bindweefselverbinding met de onderliggende structuren. Vaak is de peesschede met de omgeving verankerd, met onderliggend bot en bovenliggende fascie.

ETIOLOGISCH OVERZICHT
Intensief gebruik veroorzaakt chronische irritatie met als gevolg een steriele ontsteking. Deze geeft uiteindelijk aanleiding tot fibrose met plaatselijke verdikking van de pees of constrictie van de peesschede. Het oppervlak van pees en peesschede wordt onregelmatig. Deze afwijkingen onderhouden bij de minste belasting de irritatie.

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Ontsteking aanvankelijk met exsudaat, fibrinebeslag, infiltratie; later met myxomateuze degeneratie en fibrose, soms gepaard gaand met een avasculaire necrose. Dit leidt tot verlies van grondsubstantie en ordening van collagene vezels.



1.3 LATERAAL ENKELBANDLETSEL

Binnen 4 tot 7 dagen na het ongeval moet op grond van anamnese en onderzoek het te voeren beleid worden bepaald. Op indicatie worden dan röntgenfoto's gemaakt om een fractuur uit te sluiten.
Tenminste in de eerste 2-4 dagen na het trauma is (gedoseerde) rust geboden om de reactieve ontstekingsreactie in toom te houden. Deze periode wordt met 1 week verlengd naar gelang (nacht)pijn en zwelling normale belasting verhinderen. Gedoseerde belasting kan in de eerste dagen met een steunende bandage plaatsvinden, mits bij afnemende zwelling het nuttig effect wordt gecontroleerd.
Vervolgens is er keus uit: 1. brace; 2. brace en fysiotherapie; 3. operatie, brace en fysiotherapie.
De behandeling van de enkeldistorsie is in de jaren 80 met de invoering van de 'tapebandage' essentieel veranderd. Meer recent is de overstap naar de ’brace’ gemaakt.


DIAGNOSTISCHE CRITERIA


ANAMNESE
Voor de beoordeling is het moment van ontstaan van belang en de aard van het trauma (welke beweging heeft in de enkel plaatsgevonden en met welke kracht?). Eversie- of hyperdorsoflexieletsels maken namelijk een lateraal enkelbandletsel onwaarschijnlijk. Vraag naar de snelheid en ernst van de zwelling, naar eventuele verkleuring. Het horen of voelen van een knapje zegt soms weinig over de ernst van het letsel, ofschoon een ruptuur in aanmerking moet worden genomen. Vraag naar pijnlijkheid en functieverlies (was lopen nog mogelijk), ofschoon dit zeer subjectief is. Memoreer tenslotte nog de voorgeschiedenis betreffende distorsies, instabiliteit en/of aangeboren laxiteit.


ONDERZOEK in de acute fase

Begin met de beoordeling van zwelling, verkleuring en vormveranderingen, qua plaats en grootte: een beperkt hematoom wijst veelal op een licht letsel, uitbreiding via de peroneale schede naar proximaal op een uitgebreid bandletsel.
Ottawa rules: Beoordeel op fractuursymptomen door de te zoeken naar lokale drukpijn op achterzijde van laterale malleolus en distale fibula, achterzijde van de mediale malleolus, het kopje van metatarsale V en het os naviculare (fig. 1.3). Let ook op pijnklachten meer proximaal in de fibula! Beoordeel het vermogen om te staan en om te lopen.
Op basis van de Ottawa rules kan de noodzaak voor röntgenonderzoek worden bepaald.

Stressonderzoek wordt in het acute stadium niet uitgevoerd.

Pasted Graphic 3

ONDERZOEK in later fase

Maak met uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek, 4 tot 7 dagen na het supinatietrauma, onderscheid tussen een distorsie en een bandletsel. Behalve lokale pijn op de band is er bij een bandletsel ook een typische hematoom verkleuring en een voorste schuiflade te vinden.
Dat er behalve letsel van het ligamentum talofibulare anterius (voorste schuiflade positief) eventueel een meervoudig bandletsel bestaat, maakt geen verschil voor behandeling; het onderscheid tussen distorsie of bandletsel doet dat wel.
Differentieer met rekpijn en palpatie zo mogelijk tussen letsels van ligamentum talofibulare anterior en het ligamentum bifurcatum.
Let op mediale pijn wijzend op impingement van het kraakbeen mediaal, dat vaker wordt gezien bij hoog energetisch letsel en aanleiding kan zijn tot langdurige restklachten
Vraag röntgenonderzoek aan bij een afwijkende stand of crepitaties, of op basis van de Otttawa rules.

OPMERKINGEN
Van betrekkelijk geringe pijnklachten in het acute stadium kan zowel bij een lichte distorsie (met goede koeling) als bij een totale bandruptuur sprake zijn.
Langer durende zwelling en instabiliteit kan blijven bestaan, als door de laterale distorsie de voetwortel (de 1e straal) wordt geblokkeerd en zodoende normale afwikkeling is belemmerd.

EERSTE HULP


Eerste hulp bij sportongevallen begint met snelle eerste koeling in de schoen (alleen de veters losmaken om stromend water toe te laten) gedurende 20 minuten. Daarna bandageren (zonder vette watten, alleen door een deskundige) en vervolgens hoogleggen, ook 's nachts met een verhoogd voeteneinde.
Daarna kan men om de pijn te bestrijden regelmatig opnieuw koelen met koude pakkingen (bandage droog houden).
Een acuut consult van de huisarts of EHBO is over het algemeen niet nodig, alleen bij een afwijkende stand, abnormale pijn en andere ernstige verschijnselen. Onderzoek door de huisarts moet wel binnen 4 a 7 dagen gebeuren, indien pijn en zwelling staan en normaal lopen belemmeren.

BEHANDELINGSADVIES


ALGEMEEN in de eerste 2 (tot 4) dagen na het trauma
Adviseer gedoseerde rust, ijspakkingen gedurende 20 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen van de enkel in alle richtingen binnen de pijngrens. Laat de enkel eventueel ontlasten met behulp van een gips-achterspalk en/of loopkrukken.

de immobilisatiefase


Fysiotherapie
Voorlopig dient de behandeling zich te beperken tot het aanleggen van een compressiebandage of gips-achterspalk, plus advies betreffende rust en hoogleggen van het gewricht.


Oefentherapie

Men moet zodra dat mogelijk is binnen de pijngrens starten met rekoefeningen volgens Janda, Anderson en/of Evjenth-Hamberg voor de m. triceps surae.

Belangrijker
is evenwel onbelast bewegen (het alfabet schrijven met de grote teen) en isometrisch oefenen van de m. peroneus en m. tibialis anterior.
Eventueel kan men na het oefenen een ijspakking aanbrengen gedurende 20 minuten.


Aanvulling

Topische/lokale NSAIDs worden aanbevolen voor pijnverlichting. Zo nodig kan men in de eerste 3 dagen paracetamol geven. Eventueel kan bij een zeer uitgebreid hematoom hirudoid zalf onder occlusie worden toegepast.

Stroomdiagram

pastedGraphic


de mobilisatiefase


Algemeen
In geval van minimale klachten en symptomen kan al na 2 tot 4 dagen met een elastische zwachtel worden volstaan, mits de dynamische stabiliteit voldoende is.
Indien bij uitgesteld onderzoek na 4-7 dagen (nacht)pijn en zwelling normale loopbelasting belemmeren moet echter de therapie van de eerste 4 dagen worden voortgezet.

Enkelbrace

Pasted Graphic 4

Het is aangetoond dat een semi-rigide protectie na het acute inversietrauma van de enkel voordeel oplevert ten opzichte van rigide protectie ten aanzien van sportterugkeer, werkterugkeer, pijn, zwelling, subjectieve en objectieve instabiliteit, range of motion en tevredenheid.
Het is aannemelijk dat functionele behandeling met een lace-up brace (fig 1.4) tot betere resultaten leidt dan functionele behandeling met tape of bandage.
Na het acute inversietrauma van de enkel dient zodoende behandeling met semi-rigide protectie plaats te vinden. Hiermee kan in de acute fase de enkel gecontroleerd actief bewogen en belast worden.

Fysiotherapie
Schrijf bij pijn en zwelling koude pakkingen voor, toe te passen na de oefentherapie en dagelijks thuis 3-5 maal gedurende 20 minuten.
Gebruik zo nodig elektrostimulatie van de mm. peronei en de m. tibialis anterior.

Belangrijk
zijn eventuele mobilisaties van de gewrichten in de voetwortel.

Oefentherapie

Naast de juiste rekoefeningen moet worden begonnen met spierversterkende oefeningen voor de mm. peronei en de m. tibialis anterior, opbouwend van statisch naar dynamisch en vervolgens ook coördinatieoefeningen (op de oefentol), half tot volledig belast (5 maal 10 minuten per week, 10 weken lang).

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk is er naast lopen in het ADL alleen plaats alternatieve training op de fiets (3 weken). Na 3 weken kan geleidelijke hervatting van de looptraining plaatsvinden met een brace.
Schenk aandacht aan de looptechniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te laten hervatten.

de sportrevalidatiefase


TRAININGSADVIES
Na 4-6 weken kan hervatting van sportspecifieke training plaatsvinden, mits er geen hydrops, geen synovitis, geen drukpijnlijke punten, geen bewegingsbeperking, geen pijn bij passief bewegen en voldoende functie van de mm. peronei is (test de kuitspierlengtes, het looppatroon, figuren lopen, starten en stoppen, triple hoptest).
De eerste 3 maanden is vanwege de gestoorde propriocepsis tijdens training en wedstrijd een preventieve brace nodig. Voor bepaalde sporten (onder andere voetbal, volleybal, basketball) is blijvende bescherming met een brace geïndiceerd. Schaatsen (maar niet op de klapschaats) is gezien de dorsale flexie van de enkel al zeer snel mogelijk.

Pasted Graphic 5

Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van een enkelbrace tijdens sport het meest effectief is om herhaalde enkelverstuikingen te voorkomen. De aanbevelingen uit het onderzoek zijn opgenomen in de vernieuwde ‘Versterk je Enkel’ app. Hierdoor kan de sporter onder andere een keuze maken tussen een enkelbrace bij sporthervatting en de balanstraining.

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Tijdens mobilisatie en revalidatie kunnen in geval van ernstige of langdurige zwelling en/of pijn NSAID’s worden voorgeschreven (gedurende 14 dagen).
Zorg als er van veel pijn sprake is (hetgeen onder andere mogelijk is bij multipele letsels in de supinatielijn) voor voldoende rust, desnoods met achterspalk, teneinde de ontwikkeling van sympathische reflexdystrofie te voorkomen.
Ter behandeling van verklevingen eventueel frictionerende massage tot diepe dwarse fricties.


OPERATIE INDICATIES
Indien er sprake is van een
eerste enkelletsel en instabiliteit kan binnen 12 uur of na 4 tot 7 dagen tot een primaire repositie van ligamenten worden besloten.
Dit gebeurt meestal echter alleen indien
meer dan 1 enkelband gelaedeerd is, waarbij mede gelet wordt op werkbelasting, sportbelasting (type sport, trainingsintensiteit, niveau) en leeftijd (bij kinderen en ouderen is meer terughoudendheid geboden).
Een
enkelbandplastiek moet worden overwogen, indien er sprake is van restklachten na conservatieve behandeling, zoals rotatoire instabiliteit in plantaire flexie, slotklachten of chronische synovitis.

REVALIDATIE NA OPERATIEF HERSTEL
In de eerste 4-10 dagen na operatie bestaat de behandeling uit gedoseerde rust, een achterspalk en onbelast oefenen. Daarna gedurende 4 tot 6 weken een brace, fysiotherapie en eventueel medicatie.
Als na operatie gipsimmobilisatie plaatsvindt, zal de behandeling afhankelijk van de duur daarvan meer conform het behandelconcept van de chronische synovitis moeten geschieden (paragraaf 1.1).

ACHTERGRONDINFORMATIE


DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK
- Letsels in de supinatielijn: Avulsiefractuur van het kopje van fibula, metatarsale V, cuboideum, calcaneus; impactfractuur van naviculare of talus (fig. 1.1).
- Syndesmosisruptuur/diastase.
- Proximale fibulafractuur (Maisonneuve fractuur).
- (Osteo)chondrale fractuur (paragraaf 1.5).
- Osteochondrosis dissecans (paragraaf 1.5).
- Luxatie van de peroneuspezen (paragraaf 1.2).

FUNCTIONELE ANATOMIE
Het laterale bandapparaat van de enkel behelst in feite 3 bandvormige kapselversterkingen. Er bestaat een open verbinding tussen het gewrichtskapsel en het posteromediale deel van de peroneuspeesschede.
Bij inversie vanuit plantaire flexie wordt de talar tilt verhinderd door het ligamentum talofibulare anterior. In tweede instantie zal het ligamentum calcaneofibulare de beweging verhinderen. Inversie is in dorsale flexie het meest beperkt (closed packed position).

ETIOLOGISCH OVERZICHT

grade 1: verzwikking zonder letsel, geen behandeling nodig
grade 2: enkeldistorsie, functioneel herstel in enkele dagen
grade 3: enkelbandruptuur, functioneel herstel in weken, hoog recidief percentage

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Het kapsel vertoont na 1 week oedeem, infiltratie van lymfecellen en fibroblasten proliferatie. Na 4 weken kan toename van collageen en fibroblasten, gevolgd door fibrosis en constrictie van het kapsel, optreden. Naast deze kapselschrompeling wordt stijfheid van de enkel veroorzaakt door synoviale adhesies, oedeem en recidiverende microtraumata.
Reorganisatie en structurering van het verloop van de collageenvezels is afhankelijk van functionele belasting.
Bij ernstige letsels worden ook zenuwvezels beschadigd (n. peroneus of tibialis posterior). Behalve van tractie op de zenuwvezel kan er van hematoomvorming in de epineurale schede sprake zijn.


1.4 FASCIOPATHIE Plantaris

Het betreft een veel voorkomend probleem bij lange afstand hardlopers, analoog aan de tenniselleboog en springersknie. De klachten bestaan met name uit pijn bij belasting. Ontlasting of rust geeft vrijwel direct vermindering van pijn. Veelal is de pijn exact te lokaliseren op het medio-anteriore tuberculum calcanei, diep onder het vetkussen van de hiel.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA


ANAMNESE
De patiënt heeft last van pijn onder voet bij belasting, verdwijnend of verminderend bij ontlasting of rust. Bij navragen zijn er startklachten en is er ook ochtendstijfheid afhankelijk van het klachtenstadium.
Vrijwel altijd gaat het om een lange afstand (hard)loper. Vraag naar eventuele trainingsfouten, zoals te snelle opbouw en te vaak op harde ondergrond lopen. Frequent heuvel op lopen kan schadelijk zijn. Soms is door het gebruik van een hakverhoging de klacht verminderd. De klachten kunnen ontstaan na aanschaf van nieuw schoeisel, dat zonder adequate overgangsfase in gebruik is genomen.

ONDERZOEK

Pasted Graphic 6

Meestal is er duidelijke drukpijn op de origo van de plantaire fascie: het medio-anteroire tuberculum calcanei [fig. 1.5].
Eventueel is er zwelling te zien: lokaal of van de gehele fascie.
Let op verkorting en/of hypertonus van de (korte) voetflexoren. Beoordeel het type voet (pes cavus en pes planus predisponeren). Beoordeel de mobiliteit van het metatarsale-falangeale gewricht in de 1e straal. Beoordeel het looppatroon en de stabiliteit van de mediale longitudinale voetboog (versterkte pronatie predisponeert).
Pasted Graphic 7

Test de intrinsieke voetmusculatuur door de patiënt te vragen gelijktijdig de grote teen naar dorsaal te heffen en de andere tenen naar beneden te drukken. Onvermogen om de andere tenen naar beneden te drukken of het optreden van klauw- of hamerteenstand wijst op insufficiëntie [fig. 1.6].
Controleer het gebruikte schoeisel (wellicht ontbreekt adequate ondersteuning door contrefort en zool)
Soms is bij röntgenonderzoek een hielspoor te zien (alleen in chronisch situaties), vraag bij twijfel eventueel echografie aan.

OPMERKINGEN
Zwakte van de plantaire flexoren in kracht en uithoudingsvermogen leidt tot functionele (hyper)pronatie op de langere afstand.
Aanpassing geschiedt door een wijziging van het looppatroon (meer op de voorvoet), verkorting van de paslengte, verkorting van de loopafstand en vermindering van de loopsnelheid.

BEHANDELINGSADVIES


Fase 1

Algemeen
Als dat nog niet is gebeurd, adviseer je gedoseerde rust en onbelast oefenen. Ijspakkingen hebben weinig effect, aangezien de aandoening zeer diep zit.
Vermijd het dragen van schoenen met platte zolen, beperk blootvoets lopen.

Fysiotherapie
Bij forse pijn en zwelling kan men ijsmassage of voetzoolmassage gedurende 20 minuten toepassen.
Vergeet niet het mobiliseren van het MTP I gewricht.


Oefentherapie
Naast het rekken van de voetflexoren, gastrocnemius en soleus moet worden begonnen met voetgymnastiek ten behoeve van de korte flexoren en de mediale voetboog. Vervolgens moet ook krachttraining plaatsvinden in de vorm van de kuitenwip (herhaald op en neer bewegen met de voorvoet op een verhoging staand) en calf raising.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk is reductie van de looptraining nodig, met name mag geen voorvoetbelasting optreden, alternatief is zwemmen en fietsen.
Later kan geleidelijke hervatting van de looptraining plaatsvinden: zonder voorvoetbelasting, geen spikes, wel duurloopschoenen, eventueel met een afwikkelbalk.
Schenk aandacht voor looptechniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te laten hervatten. Beperk vooralsnog de heuveltraining.

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kan men NSAID’s of analgetica voorschrijven (gedurende 14 dagen).
Denk ook aan een hielcup met lokale uitsnijding (Viscoheel sofspot), metatarsale steun (support van het lengtegewelf is waarschijnlijk minder effectief) of schokabsorberende inlegzolen.
Verwijs voor antipronatiecorrectie in adequaat loopschoeisel naar een speciaalzaak.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN

fase 2

Er kan een nachtspalk of Strasburg sock worden gebruikt met de enkel in neutrale stand en de tenen in maximale dorsale flexie, die gedurende enkele weken elke nacht moet worden aangebracht en gefixeerd met een elastische bandage of klittenband.
Het aanbrengen van een afwikkelbalk onder een zeer stugge loopschoen is een optie in combinatie met de nachtspalk.
De lokale ontsteking of insertietendinose reageert over het algemeen goed op een lokale injectie met lidocaine en triamcinolon [gebruik daarbij een lange naald!], botulinum toxine A, (PRP?).

fase 3

Behandelopties zijn nog extracorporele schokgolftherapie, bipolaire radiofrequentie ablatietherapie, (radiotherapie?).
Voor chronische gevallen komt operatieve excisie in aanmerking.

ACHTERGRONDINFORMATIE


Differentiële DIAGNOSTIEK
- Hielspoor, stressfractuur, tarsale coalitie (paragraaf 1.5).
- Ruptuur van de fascia plantaris.
- Voorste tarsale tunnelsyndroom (paragraaf 1.5).
- Achterste tarsale tunnelsyndroom (paragraaf 1.5).
- Neuritis of entrapment nn. plantares (meer distale lokalisatie en provocatie) of entrapment van de n. tibialis posterior door een accessoir os naviculare (paragraaf 1.5).
- Metatarsalgie (paragraaf 1.5).
- Reumatoide artritis, M. Bechterew, M. Reiter.
- Jicht.
- Lederhose-noduli.


FUNCTIONELE ANATOMIE
Rondom microtraumata ontstaan in rust oedemateuze vochtophopingen. Bij belasting wordt dit in kleine hoeveelheden interstitieel geleidelijk verdeeld, waardoor de startpijn of ochtendstijfheid verdwijnt.

ETIOLOGISCH OVERZICHT
* Excentrische overload van de plantaire flexoren tengevolge van lange afstand training.
* Versterkte pronatie (platvoet) dan wel rigiditeit (holvoet).

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
In de origo van de fascie op de calcaneus treden tengevolge van mikrotraumatische ruptuurtjes lokale ontstekingen op. Door ontsteking en zwelling treedt destructie op, waaronder erosieplekjes in de cortex ontstaan.
Reorganisatie gaat met collagene necrosis, angiofibroblastische hyperplasie, chondroide metaplasie en matrix verkalking gepaard.
Er kan een (spontane) ruptuur optreden, meestal pas na herhaalde lokale injecties met corticosteroïden.


Schermafbeelding 2015-01-05 om 09.01.49

1.5 Overige enkel- en voetafwijkingen


In de differentiële diagnostiek van de hiervoor beschreven klachtenbeelden is een breed scala opgesomd van ziektebeelden, die in deze paragraaf kort worden beschreven.
Daarbij zijn de afwijkingen naar lokalisatie gegroepeerd. De diagnostiek en behandeling wordt specifiek aangegeven, voor zover dit afwijkt van de klachtenbeelden, die besproken zijn in de paragraven 1.1 t/m 1.4.

1.5.1 Intra- en periarticulaire enkelletsels

Het anterior impingementsyndroom

Pasted Graphic 8


Dit is een pijnsyndroom, waarbij klachten optreden in maximale of geforceerde dorsale flexie. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen anteromediaal en anterolateraal impingement, weke-delen en benig impingement.
Het is belangrijk te weten, dat osteofyten aan de voorzijde van de enkel kunnen ontstaan zonder onderliggende artrose. Men spreekt dan van sportschade, ofwel voetballer's enkel (fig. 1.7).
Na herhaalde inversietraumata kan tussen fibula en talus een meniscus-achtige zwelling ontstaan, die leidt tot voortdurende pijn en blokkeringen.

Het posterior impingementsyndroom
Pasted Graphic 9


Dit syndroom kan ontstaan door geforceerde plantaire flexie. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen surmenage en een posttraumatische oorzaak. Surmenage wordt als oorzaak vaak bij balletdansers gezien (zie ook danser's hiel). Posterolaterale pijn bij plantaire flexie berust dan op een prominerende processus posterior tali (Stieda), hypertrofisch achterste gewrichtskapsel of een os trigonum. Bij een hyperplantair flexietrauma kan een fractuur/fissuur van de achterrand van de talus optreden of een verplaatsing van het os trigonum (fig. 1.8).

Osteochondraal defect van de talus

Afhankelijk van het traumamechanisme is het defect anterolateraal of posteromediaal gelokaliseerd. De patiënt klaagt over intermitterende stekende pijn diep in de enkel, die bij belasting toeneemt. Eventuele zwelling berust op synovitis en hydrops. Dit kan een capsulaire of een niet-capsulaire bewegingsbeperking geven, al of niet afhankelijk van interpositie. Een losliggend kraakbeenfragment kan ook slotklachten geven.

Osteochondrosis dissecans van de talus
Pasted Graphic 10


Door insufficiënte vascularisatie kan een lokaal botinfarct optreden met necrose van het bovenliggend kraakbeen. Deze aandoening komt voornamelijk bij mannen van 15-25 jaar voor en bevindt zich meestal mediaal aan de talusrol (fig. 1.9). Klachten en verschijnselen zijn verder identiek aan die van het osteochondraal defect.

Artrose van het enkelgewricht

Artrose van de enkel is bijna altijd secundair aan een (systeem)ziekte of trauma. De klassieke symptomen zijn pijn, startstijfheid, crepitaties, weersinvloeden, nachtelijke pijn en bewegingsbeperking.

Talonaviculaire artrose

Artrose van het talonaviculaire gewricht is bijna altijd secundair aan traumata. Ook hier zijn de klassieke symptomen van artrose doorgaans aanwezig.

Diagnostiek

Bij intra- of periarticulaire problematiek worden laterale en voor-achterwaartse (staande) röntgenopnames van beide enkels gemaakt.
Op indicatie worden speciale foto's gemaakt, zoals
een AMI opname bij verdenking op anterior impingement;
staande foto's in plantaire flexie bij verdenking op een OD van de talus-rol.
Een technetiumscan is bruikbaar bij verdenking op een osteochondraal defect, terwijl bij een positieve scan een CT-scan of MRI moet worden vervaardigd. Ook andere intra-articulaire problemen kunnen aanleiding zijn voor een CT-scan.

Behandeling

Conservatieve behandeling van impingementsyndromen bestaat uit aanpassen van de (sport)activiteiten, eventueel NSAID's, ontlastend tapen en/of fysiotherapie. Infiltratie is meestal niet zinvol, tenzij op speciale indicatie zeer gericht (onder doorlichting). Vaak zal echter chirurgische (artroscopische) behandeling nodig zijn.
De conservatieve behandeling van osteochondrale defecten of osteochondrosis dissecans is meestal teleurstellend. Ook hierbij komt chirurgische behandeling in aanmerking.
Conservatieve behandeling van artrose bestaat uit aanpassen van de (sport)activiteiten, mobiliserende oefening, pijnstilling, gewichtsvermindering en/of schokdemping met inlegzolen. Soms is artroscopische nettoyage zinvol en in een vergevorderd stadium eventueel een artrodese.

1.5.2. Extra-articulaire enkelletsels

(Achterste) tarsale tunnelsyndroom
Pasted Graphic 11


De nervus tibialis posterior passeert de tarsale tunnel onder de mediale malleolus en splitst zich in de nn. plantares lateralis en medialis (fig. 1.10). Bij compressie klaagt de patiënt over pijn in enkel en/of voet, die brandend, intermitterend en/of uitstralend van karakter kan zijn. Abnormale bewegingen van enkel en voet en overmatige training worden als de belangrijkste etiologische factoren beschouwd.


Sinus tarsi syndroom
Pasted Graphic 12


De sinus tarsi wordt gevormd door een kegelvormige tunnel tussen de talus en calcaneus met de basis aan de laterale zijde van de voet onder het ligamentum talocalcaneum laterale, en wordt vrijwel geheel opgevuld door het ligamentum talocalcaneum interossium, dat aan weerszijden bekleed is met een synoviaal membraan (fig. 1.11). Het syndroom is posttraumatisch van origine en berust op subtalaire instabiliteit, die kan een rol spelen bij inversiebewegingen van de voet. Juist distaal van de laterale malleolus wordt pijn gevoeld, die na inspanning langere tijd aanhoudt. In maximale plantaire flexie is de inversie pijnlijk en beperkt.



Danser's hiel

Als gevolg van overbelasting zijn er hierbij pathologische veranderingen in het achterste gedeelte van het subtalaire gewricht. Röntgenologisch kunnen eventueel vermoeidheidsfracturen, osteofyten en artrotische veranderingen worden aangetoond (zie ook posterior impingementsyndroom).
Het is ook mogelijk, dat de pathologie meer aan de onderrand van de tibia is gelokaliseerd. Er kan daar sprake zijn van een periostitis.

Os tibiale externe

Bij de aanhechting van de m. tibialis posterior aan het os naviculare kan zich een accessoire botstructuur bevinden, die door zijn prominerende vorm aanleiding geeft tot surmenage.

Diagnostiek

Voor het diagnostiseren van een aantal afwijkingen kan röntgenonderzoek en een CT-scan nodig zijn, terwijl bij extra-articulaire klachten soms ook een MRI in aanmerking komt
Veel (oppervlakkige) weke delenletsels, zoals bursitiden of tendinitiden, lenen zich overigens uitstekend voor echografie.
Bij zenuwcompressie kan een EMG soms uitsluitsel geven.

Behandeling

Conservatieve behandeling van tenosynovitiden bestaat uit rust, eventueel NSAID's, koude-applicatie of infiltratie. Fysiotherapeutische behandeling kan uit dwarse fricties en oefentherapie bestaan. Bij abnormale stand van de voet zijn correctieve inlegzolen zinvol. Chirurgisch is het klieven van de peesschede een optie.
Bij het achterste tarsale tunnelsyndroom is de behandeling identiek, waarbij uiteindelijk decompressie van de tarsale tunnel kan worden verricht.
Ook de danser's hiel kan na vergelijkbare conservatieve behandeling voor chirurgisch debridement in aanmerking komen.
Het sinus tarsi syndroom wordt conservatief behandeld met injectie, inlegzolen en oefentherapie. De injectie met triamcinolonacetonide 10 mg/ml en lidocaine 1% moet zeer diep in de sinus worden gestart en er moet al terugtrekkend druppelsgewijs worden uitgespoten. Uiteindelijk kan chirurgisch de sinus worden uitgeruimd.
Het os tibiale externe kan conservatief worden benaderd met een standsverandering met behulp van een inlegzool. Als lokale ontlasting niet helpt, kan het chirurgisch worden verwijderd.

1.5.3. Letsels van de achtervoet

Ziekte van Sever
Pasted Graphic 13


Ten gevolge van irritatie van de groeischijf kan een apofysitis calcanei ontstaan dichtbij de insertie van de achillespees (fig. 1.12). Soms wordt een lokale zwelling en induratie vastgesteld. Klachten worden meestal bij lopers in de leeftijd van 8 tot 13 jaar gezien. Maar ook bij voetbal en tennis komt de afwijking voor.

Tarsale coalitie

In zeldzame gevallen berust pijn onder de hiel op een tarsale coalitie of synostosis (ofwel synchondrosis, i.e. samensmelting van botkernen). Daarbij is de beweeglijkheid van het onderste spronggewricht duidelijk beperkt. Een coalitie of botbrug tussen calcaneus en os naviculare en minder frequent tussen os naviculare en calcaneus kan pijn veroorzaken bij herhaalde enkel- en voetdistorsies. Vaak treden klachten op bij sportieve jonge mensen in het tweede levensdecade. Intermitterende diffuse pijn, meestal verergerend bij activiteit is hiervoor specifiek. Ook een stijfheidsgevoel kan optreden.

Syndroom van Haglund
Pasted Graphic 14


Op de achterzijde van de calcaneus kan ook op volwassen leeftijd irritatie ontstaan, die leidt tot een bursitis of een zogenaamde Haglundse deformatie, die meer de structuur van bindweefsel heeft. Er is dan een pijnlijke, rode lokale zwelling ter plaatse. Als de bursa tussen achillespees en calcaneus in zit, zijn de uiterlijke verschijnselen minder opvallend. Meer lateraal op de calcaneus wordt ook wel eens een zwelling gezien, die op een bursa berust, met name bij dansers.

Diagnostiek

Bij de zogenaamde apofysitis is fragmentatie van de apofyse op de röntgenfoto is geen bewijs van de kwaal. Dat beeld past meer bij een osteochondrose. Voor de diagnose apofysitis is een typische beeld nodig met buiten de groeikern gelegen ossificaties.
In een aantal gevallen geeft echografie aanvullende informatie.

Behandeling

Een tarsale coalitie kan conservatief worden behandeld met onder andere een steunzool voorzien van een mediale hielwig of een hielwig, die de achtervoet in varus corrigeert. Bij persisterende klachten kan de coalitie chirurgisch worden losgemaakt en inert materiaal worden geïnterponeerd. Soms is bij volwassenen een artrodese nodig vanwege klachten op basis van artrotische afwijkingen.
Behandeling van een osteochondrose begint met vroegtijdige herkenning en behandeling gericht op de bescherming van de aangedane structuren, zoals een vervroegde afwikkeling in de schoen, om klachten op latere leeftijd te voorkomen. Gehele of gedeeltelijke immobilisatie kan nodig zijn om de klachten te verminderen.
Voor de behandeling van een apofysitis zal het nodig zijn gedurende enkele maanden de totale belasting in sport en dagelijks bewegen tot 50% te reduceren en binnen de pijngrens te blijven.
Als bij de ziekte van Haglund ontlasting en bescherming niet voldoende effect hebben, kan worden overwogen om de zwelling te laten verwijderen.

1.5.4 Letsels van de middenvoet

Metatarsalgie

Pijn in de middenvoet of in de bal van de voet kan berusten op het feit, dat het middenvoetsbeentje van de grote teen korter is dan de overige middenvoetsbeentjes. Daarbij worden de kopjes van het tweede, derde en vierde middenvoetsbeentje overbelast. Dat komt ook voor bij de platspreidvoet, holspreidvoet, hallux valgus en bij diverse sport- en beroepsletsels. Pijn en prikkelingen onder de voet kunnen ook berusten op het achterste of voorste tarsale tunnelsyndroom.

Voorste tarsale tunnelsyndroom

Het voorste tarsale tunnelsyndroom berust op compressie van de n. peroneus profundus onder het retinaculum inferius of onder de extensor hallucis brevis ter hoogte van de basis van os metatarsale 1 en gaat met klachten in digiti 1 en 2 of in de middenvoet gepaard.

Blokkeringen

Neiging tot supinatie kan bestaan op basis van blokkeringen van de mediale gewrichten: het talonaviculare, naviculare-cuneiforme en proximaal tibiofibulare gewricht. Daarbij zijn de dorsale flexie en de pronatie van de voet in lichte mate beperkt. Zodoende is de afwikkeling vanuit de landing op de laterale hak in pronatie en dorsale flexie naar de afzet op de grote teen niet op normale wijze mogelijk. De blokkeringen ontstaan doordat bij een inversietrauma de laterale zijde van enkel en voet over de 5e straal wordt gerekt en in een cirkelbeweging aan de mediale zijde van de voet vervolgens de 1e straal wordt gecomprimeerd (fig. 1.1). Dat leidt in de 5e straal tot tractieletsels (bandruptuur, kapselruptuur, avulsiefractuur) en in de 1e straal tot compressieletsels (blokkering, impressiefractuur). Bovendien wordt aan de fibula getrokken, hetgeen in het proximale tibiofibulare gewricht tot blokkering of instabiliteit kan leiden.

Ziekte van Köhler I

Pijnklachten in de voet, die ontstaan op een (zeer jonge) leeftijd tussen 3 en 8 jaar, verbeteren tegen de puberteit en op volwassen leeftijd (door vervroegde degeneratie) opnieuw optreden, kunnen berusten op een osteochondrose van het os naviculare pedis. Soms zijn de klachten door een misstap plotseling ernstiger geworden. De voet kan nauwelijks worden belast.

Ziekte van Köhler II

Pijnklachten bij meisjes van 13 jaar en ouder kan berusten op een osteochondrose van één der kopjes van de middenvoetsbeentjes. Als er sprake is van een breuk op basis van acute of chronische overbelasting op dezelfde plaats noemt men het de ziekte van Freiberg. Vroegtijdige herkenning en behandeling gericht op de bescherming van de aangedane structuren, zoals een vervroegde afwikkeling in de schoen, kan klachten op latere leeftijd voorkomen.
Bij vrouwen van middelbare leeftijd kan een synovitis van een metatarsofalangeale of cuneiforme mediale-metatarsale gewricht de oorzaak van vergelijkbare klachten zijn. Behalve drukpijn ter plaatse kan ook enige zwelling en roodheid optreden.

Marsfractuur

Bij aanwezigheid van pijn ter plaatse van de schacht van één der middenvoetsbeentjes na acute of chronische overbelasting zal men aan een stressfractuur moeten denken.
Pijnklachten iets proximaal van het os metatarsale III kunnen passen bij een stressfractuur van het os cuneiforme laterale. Als bij een actieve sporter pijnklachten optreden in het dorsomediale gedeelte van de voet, die bij belasting toenemen, moet je denken aan een stressfractuur van het os naviculare.

Jonesfractuur

De Jonesfractuur betreft een schachtfractuur distaal van het caput metatarsale V in een gebied, dat slecht van bloed wordt voorzien. Daardoor is er een verhoogde kans op pseudo-artrose. Minder ernstig is een avulsiefractuur (pseudo jonesfractuur) ter plaatse van peesaanhechting van een de peroneus brevis.
De patiënt geeft daarbij aan, dat de klachten zijn ontstaan na het verzwikken van de enkel: pijn aan de basis van het vijfde middenvoetsbeentje, die bij plaatselijke druk verergert, evenals bij optrekken van de laterale voetrand tegen weerstand in.




Ziekte van Iselin

Pijnklachten en zwelling van het vijfde middenvoetsbeentje bij jonge kinderen en pubers kunnen passen bij een osteochondrose of apofysitis. In 15% van de gevallen is de aandoening dubbelzijdig of komt een dergelijk afwijking ook op een andere plaats in het lichaam voor. De actieve fase kan jaren duren.

Cuboid subluxatie

Pijn in de laterale middenvoet en onvermogen tot belasten vormt een specifiek probleem bij dansers. Bij onderzoek kan pijn worden opgewekt bij dorsale translatie van het os cuboideum. De beweeglijkheid is minder dan aan de andere zijde.

Diagnostiek

Voor een aantal afwijkingen komt röntgenonderzoek in aanmerking. Een technetiumscan is bruikbaar bij verdenking op een osteochondraal defect, terwijl bij een positieve scan een CT-scan of MRI moet worden vervaardigd. Ook andere intra-articulaire problemen kunnen aanleiding zijn voor een CT-scan, terwijl bij extra-articulaire klachten soms ook een MRI in aanmerking komt.
Bij zenuwcompressie kan een EMG soms uitsluitsel geven.

Behandeling

Bij metatarsalgie en voorste tarsale tunnelsyndroom kan het dragen van breder schoeisel voldoende zijn om klachten te voorkomen. Soms is een speciale inlegzool nodig. Andere opties zijn injectie en operatie.
Blokkeringen kunnen manueel worden gemobiliseerd. Soms is (herhaalde) translatie bij onderzoek al voldoende om de beweeglijkheid te normaliseren.
Een synovitis van een metatarsofalangeale of cuneiforme mediale-metatarsale gewricht kan worden behandeld met een of twee injecties triamcinolonacetonide 10mg/ml.
De behandeling van apofysitiden en osteochondrosen is identiek aan vergelijkbare letsels in de achtervoet.
Als behandeling van een stressfractuur of avulsiefractuur is immobilisatie alleen in een vroeg stadium effectief. Als de afwijkingen verder reiken dan de metafyse is meestal een operatie nodig
Subluxatie van het os cuboideum kan behandeld worden met manuele reductie. Controle op het resultaat is zinvol. Eventueel kan een speciale inlegzool worden gebruikt met een verhoging onder het os cuboideum.

1.5.5. Letsels van de voorvoet

Morton's neuralgie

Soms wordt ter hoogte van de kopjes van de middenvoetsbeentjes een zenuw ingeklemd. Daarbij zal de pijn in enkele tenen uitstralen. Pijn en prikkelingen onder de voet kunnen ook berusten op het achterste of voorste tarsale tunnelsyndroom.

Sesamoiditis

Bij pijn onder het kopje van het middenvoetsbeentje van de grote teen, die verergert bij druk ter plaatse en bovendien bij op en neer bewegen van de grote teen verergert, komt voor bij een ontsteking van de sesambeentjes, die onder dat kopje liggen. Ook een stressfractuur behoort tot de mogelijkheden.

Hallux rigidus

Het metatarsofalangeale gewricht wordt sterkt belast bij sportactiviteiten. 70% van de letsels zijn het gevolg van overbelasting. Ook in het chronisch stadium van een hyperdorsoflexie letsel (turf-toe) kan een hallux rigidus ontstaan op basis van artrose. Dit wordt veel bij dansers en gymnastiekleraren gezien.

Diagnostiek

Voor een aantal afwijkingen komt röntgenonderzoek in aanmerking, eventueel ook planigrafie.
Bij zenuwcompressie kan een EMG soms uitsluitsel geven.

Behandeling

Morton’s neuralgie kan met een speciale inlegzool worden behandeld. Als dat niet helpt kan een injectie met corticosteroid worden overwogen. Tenslotte kan nog een neurolyse plaatsvinden.
Bij hallux rigidus en sesamoiditis is ontlasting met een afwikkelbalk een optie, soms zal een operatie nodig zijn.



Literatuur

Hendriks ERHA, Sportmedisch diagnose en therapie, Elsevier Maarssen 2001

NHG, Standaard Enkeldistorsie M04, NHG 2000

CBO Consensus diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel, CBO 1999

Richtlijn Acute inversietrauma van de enkel, VSG 2010

KNGF, Richtijn enkelletsel, KNGF 2006

JMPT,
James W. Brantingham, Gary Globe, Henry Pollard, Marian Hicks, Charmaine Korporaal, and Wayne Hoskins, Manipulative therapy for lower extremity conditions: expansion of literature review, J Manipulative Physiol Ther 2009;32:53-71

Tol JL, van Dijk CN, Anterior ankle impingement. Foot Ankle Clin. 2006 Jun;11(2):297-310, vi. Review. PMID: 16798513 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Niek van Dijk C. Anterior and posterior ankle impingement. Foot Ankle Clin. 2006 Sep;11(3):663-83. Review. PMID: 16971256 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Chew KT, Tay E, Wong YS. Osteochondral lesions of the talus. Ann Acad Med Singapore. 2008 Jan;37(1):63-8.

Pisani G, Pisani PC, Parino E. Sinus tarsi syndrome and subtalar joint instability. Clin Podiatr Med Surg. 2005 Jan;22(1):63-77, vii. Review.
PMID: 15555844 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Scheele P, Oerlemans HM, Verbeek AL, Zielhuis GA. [Posttraumatic dystrophy: the questionable value of early treatment] Ned Tijdschr Geneeskd. 2002 Jul 27;146(30):1402-6. Review. Dutch. PMID: 12174433 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Kilgore WB, Parrish WM. Calcaneal tumors and tumor-like conditions. Foot Ankle Clin. 2005 Sep;10(3):541-65, vii. Review. PMID: 16081020 [PubMed - indexed for MEDLINE]