2.1 ACHILLES TENDINOPATHIE

Achillespeesblessures vormen 6.5 tot 11% van de blessures bij hardlopers en kunnen in twee groepen worden verdeeld met verschillende lokalisatie. De problemen treden op, ofwel in of rond de achillespees op ongeveer 5 cm van de aanhechting op de calcaneus ofwel in de aanhechting zelf. Door een nauwkeurige anamnese en specifiek onderzoek kunnen de diagnose en het klachtenstadium worden bepaald. Hoe verder het proces is gevorderd, des te resoluter en langduriger zal de behandeling moeten zijn. Dan zal ook de belasting vergaand moeten worden aangepast. Men moet dan ook bedacht zijn op een (dreigende) partiële ruptuur.
Onderscheid tussen tendinopathie, peritendinitis (crepitans), tendinitis, insertietendinopathie of bursitis is zinvol gezien het verschil in prognose en de meer toegespitste behandelvormen.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
Achillodynie wordt gekenmerkt door pijn ter hoogte van de achillespees, welke in eerste instantie na (langdurige) belasting wordt gevoeld en spontaan na enige uren verdwijnt. In het volgende stadium komt de pijn aan het begin van sportbeoefening op om vervolgens tijdens de warming-up te verdwijnen. Na belasting treedt opnieuw pijn op en na een periode van rust zijn er duidelijk startproblemen en toenemende ochtendstijfheid. Dan volgt er een stadium van pijn tijdens en na trainingsbelasting met nachtelijke pijn, die na langdurige rust verdwijnt. Pas later wordt ook de prestatie beperkt.
Meestal zijn er bij (hard)lopen recidiverende en/of progressieve klachten van pijn in en rond de achillespees, soms ook op de aanhechting aan de calcaneus. Vaak zijn er bij fietsen en langlaufen geen of minder klachten.

Eenzijdige klachten
worden voornamelijk gezien bij (recidiverende) enkeldistorsie, (tijdelijke) immobilisatie, andere enkelzijdige klachten, asymmetrie in bouw of functie (beenlengte, spierlengte).
Tweezijdige klachten (die zich ook eenzijdig kunnen voordoen) worden gezien bij:
* exogene trainingstechnische invloeden, zoals abrupte stijging van de trainingsintensiteit, abrupte verandering van trainingsmethoden en trainingsbodem, loop- en springoefeningen op te harde, te zachte of gladde ondergrond, te grote trainingsomvang, onvoldoende warming-up, onvoldoende compensatie d.m.v. rekoefeningen en krachttraining.
* endogene sportmedische invloeden: anatomische predispositie (instabiliteit van enkel en/voet, Haglundse exostose), miskende microtraumata (training en wedstrijd), negeren van beginnende klachten, overbelasting, focale infecties, etc.
* exogene sporthygiënische invloeden: afkoeling, inadequaat schoeisel (versleten, te hard, drukkende hielkap, gebogen leest bij platvoet)

ONDERZOEK
Er is vaak zwelling langs de achillespees, eventueel ook roodheid, een lokaal verhoogde temperatuur, noduli, crepiteren van het paratendineum [fig. 2.1]. Tevens is er drukpijn op 3-5 cm boven de calcaneus (met name lateraal), dan wel op de calcaneus.
Test op verkorting van de m. triceps surae (m. gastrocnemius en m. soleus). Beoordeel eventuele eenzijdige afwijkingen, zoals instabiliteit van de enkel (actief of passief) met sterke pronatie, holvoet met verminderde rotatie van het onderbeen, varus-compensatie bij verminderde endorotatie van de heup, supineren bij klachten van de grote teen.
Let ook op afwijkingen, die meestal tweezijdig voorkomen, zoals beperkte mobiliteit van het OSG, een beperkte dorsale of plantaire flexie in het BSG en/of middenvoet, eventueel tezamen met beperking in het proximale tibiofibulaire gewricht.
Test op functionele instabiliteit: versterkte pronatie en/of supinatie (zowel bij platvoet als bij holvoet) op basis van varus-, valgus- of rotatie-afwijkingen, ofwel als compensatie bij beperkte mobiliteit, ofwel door dysbalans in de spierkracht van de onderbeenspieren.
Let speciaal op anatomische malalingement, zoals varus-alingement (genu/tibia varum, varusstand calcaneus, voorvoet varus), holvoet met beperkte endorotatie van de tibia, beperkte endorotatie van de heup, bekkenscheefstand, beperkte mobiliteit in het S.I.-gewricht of de lumbale wervelkolom, asymmetrische spierlengtes.

Voor de diagnose is echografie goed bruikbaar. Daarmee kunnen ook bijkomen­de afwijkingen, zoals een bursitis, een Haglundse exostose of een os trigonum in beeld worden gebracht, waarbij ook het uitsluiten van een partiële achillespeesruptuur van belang is. Alternatief is een weke-delen-opname van de driehoek van Kager [fig. 2.2].

Pasted Graphic Pasted Graphic 1

OPMERKINGEN
Interne oorzaken (zoals tandwortelontsteking, andere infecties, anemie, diabetes, mikroangiopathie, hypercholesterolemie, alcoholmisbruik) kunnen een ontsteking van de achillespees luxeren.
Een (dreigende) partiële ruptuur ontstaat vaak aan de mediale zijde van de achillespees en is alleen met echografie adequaat te diagnostiseren.
Een bursitis retrocalcanearis moet ook als aparte entiteit worden gediagnostiseerd (tabel 2.1).

Pasted Graphic 2

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen
Voor zover dit al niet plaatsvindt, adviseert men gedoseerde rust, ijspakkingen gedurende 20 min. meerdere malen per dag (bij heftige ontstekingsverschijnselen en ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.


Fysiotherapie

Aanvullende behandeling kan bestaan uit ijsmassage, 3-5 maal daags thuis gedurende 20 minuten.

Belangrijk
is de mobilisatie van beperkte gewrichten.
Men kan ook nog ontlastend bandageren en/of tijdelijke hakverhoging (beiderzijds) geven om de achillespees en kuitspier te ontspannen en voor schoenaanpassing zorgen.


Oefentherapie

Bij de behandeling zijn verder dagelijks gecombineerde kracht- en lenig­heidsoefenin­gen voor de kuitspieren gewenst. Rekoefeningen volgens Janda, Anderson en/of Evjenth-Hamberg (m. triceps surae) tot de pijngrens. Spierversterkende oefeningen dienen te geschieden met geleidelijk toenemende intensiteit, eerst isometrisch later uitgebouwd tot dynamische oefeningen voor de mm peronei, voetboogspieren en kuitspieren, met dien verstande dat hieraan tenminste 30 minuten wordt gewerkt. Vervolgens ook coördinatie-oefeningen (algemeen en sportspecifiek).
Vervolgens moeten excentrische oefeningen plaatsvinden voor zowel de m. gastrocnemius als de m. soleus (tabel 2.2).

Pasted Graphic 3

TRAININGSADVIEZEN
De eerste maatregel is het staken of reduceren van de training tot onder de pijngrens, alternatieve training door zwemmen, fietsen (midvoetbelasting), steppen en roeien, alsmede lokale krachttraining (calf raises).
Na 4-6 weken kan geleidelijke hervatting van de looptraining worden begonnen na uitgebreide warming-up, met verbetering van de looptechniek en lopen op zachte ondergrond.
Men moet aanvankelijk uitlokkende momenten vermijden: loopschoenen in plaats van spikes, geen heuveltraining, geen sprint- of snelheidstraining, geen sprongvormen.
Het (blijvend) effect van schokabsorberende inlegzolen is twijfelachtig, als niet de stabiliteit en sturing van de sportschoen is gewaarborgd.

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kunnen NSAID’s of analgetica worden voorgeschreven (gedurende 14 dagen).
Bij verklevingen en/of noduli is behandeling met dwarse fricties volgens Cyriax een optie.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Een bursitis kan men eventueel injecteren met lidocaine, bij uitzondering ook met triamcinolon (vanwege de oppervlakkige ligging en relatief dunne subcutis is er echter een grote kans op dystrofische reacties).
Bij een dreigende ruptuur is een strikt programma van tenminste 6 weken ontlasting en ontlastend bandageren vereist (zie behandelconcept partiële achillespeesruptuur).
Tenslotte kan men nog denken aan operatieve nettoyage.

ACHTERGRONDINFORMATIE

Differentiële DIAGNOSTIEK
- Frictiesyndroom van de achillespees.
- Dancer's heel (paragraaf 1.5).
- (Partiële) ruptuur (paragraaf 2.2).
- Contusie van de achillespees.
- Bursitis voor de achillespees of lateraal van de calcaneus [fig.2.1].
- Enthesitis bij systeemziektes (morbus Bechterew, morbus Reiter), of een focale infectie.
- Haglund syndroom, apofysitis calcanei (morbus Sever) (paragraaf 1.5).

ANATOMISCH RAPPEL
In rust zijn de collagene vezels licht golvend gerangschikt tengevolge van de basisspanning van in het endotendineum gelegen elastische vezels.
De achillespees heeft geen echte peesschede. Er bestaat wel een meerlagig peritendon, waarin mukopolysacchariden opgeslagen liggen. De binnenste laag bevat vaten en zenuwen en scheidt synoviale vloeistof af. Aan de voorzijde ligt losmazig bindweefsel met veel vetcellen, vaten en zenuwen. Dat heeft een vergelijkbare functie.
De voorziening van nutriënten vindt plaats vanuit bloedvaten in de spierpeesovergang en de peesinsertie. Daar tussenin ongeveer 5 cm boven de calcaneus is de voorziening minimaal of marginaal. De voorziening vanuit het mesotendineum is van ondergeschikt belang.

ETIOLOGISCH OVERZICHT

pastedGraphic

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Microtraumata leiden tot mucoide degeneratie en fragmentatie van vezels. Vaat- en celingroei geven ontstekingsverschijnselen. Bij grotere defecten of verstoring van het herstel bestaat grote kans op fibrinoide necrose en vervetting van de tussenstof. Uiteindelijk herstel gaat dan met desintegratie (vettige degeneratie, chondroide metaplasie van cellen) gepaard. Tenslotte kan ook hyaliene degeneratie en calcificatie van het peritendon optreden. Of de verzwakte pees ruptureert.
Dit alles brengt de toch al krappe vascularisatie in het nauw, vandaar dat het bevorderen doorbloeding middels fysiotechniek en oefening in de behandeling de boventoon moet voeren.


2.2 ACHILLESPEESRUPTUUR

Bekend als de
zweepslag komt dit letsel ook (schijnbaar) zonder voorbodes voor. Een partiële, soms ook een totale, ruptuur wordt nog wel eens gemist. De diagnostische handgreep van Thompson is derhalve bij kuitklachten een must. De behandeling in handen van de (orthopedisch) chirurg kan chirurgisch of conservatief zijn. Het verdient in elk geval de voorkeur, dat de (na)behandeling functioneel is. De revalidatie tot sport vergt dan toch nog een langdurige begeleiding.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
Per acuut ontstaan er klachten (zweepslag of tik), vaak in het begin van de (sport)inspanning, na een slechte warming-up en/of bij onvoldoende getraindheid. Dit gaat gepaard met onvermogen tot afwikkelen van de voet, lopen is soms wel nog mogelijk. De pijn is gelokaliseerd in de achillespees, op de aanhechting aan de calcaneus of in de spier-pees-overgang. Er kan in de voorafgaande periode sprake zijn geweest van chronische of recidiverende klachten door overbelasting, trainingsfouten, slecht schoeisel. Let op de behandeling daarvan (corticosteroid-injecties?).

ONDERZOEK

Pasted Graphic 4

Met de handgreep van Thompson wordt de integriteit van de achillespees nagegaan: knijpen in de kuiten geeft normaliter plantaire flexie in de enkel, hetgeen nu geheel of gedeeltelijk ontbreekt. Geef daarbij ook een lichte weerstand [fig. 2.3].

Er is zwelling zichtbaar rond de achillespees, eventueel met verkleuring, met soms geheel verstreken coulissen. Ook is er drukpijn op en in de plaats van de ruptuur. Met het aangedane been op de tenen staan is niet mogelijk.
Denk bij twijfel over de diagnose aan echografie, indien dat niet mogelijk is eventueel een weke-delen opname van de driehoek van Kager [fig. 2.2].

OPMERKINGEN
Miskenning van een partiële ruptuur door patiënt of onderzoeker leidt tot een kwetsbare toestand. Bij een letsel van oudere datum kan elektrodiagnostiek of elektromyografie van de m. triceps surae nog uitkomst bieden. Let op mogelijke overbelasting van de andere achillespees, die ook al degeneratieve afwijkingen kan vertonen.

BEHANDELINGSADVIES

BELEID
In eerste instantie is het nodig te achillespees te ontlasten, bij voorkeur met krukken, ook koelen en bandageren kan plaatsvinden. Bij concrete verdenking op een totale of partiële achillespeesruptuur moet men naar de (orthopedisch) chirurg verwijzen.

Keuze operatie versus non-operatief beleid op basis van operatierisico (slechte wondgenezing, infectie, littekenvorming, neurovasculair letsel) en patiëntrisico (oudere leeftijd, beperkt actief; diabetes, vaatziekten, neuropathie, systeemziekten).

Revalidatie protocol achillespees ruptuur

Week 1 en 2

Pasted Graphic 5

De patiënt mag gedeeltelijk belast lopen (20%) met de enkel vastgezet in 20-30 graden plantairflexie door middel van de orthese. De patiënt wordt geleerd om met krukken te lopen. De patiënt moet tijdens het lopen een lichte rek in de achillespees voelen. Door meteen te belasten wordt spieratrofie, die optreedt bij immobilisatie, beperkt.

Week 3
De voet wordt van 30 graden plantairflexie in 5-10 graden plantairflexie vastgezet. Voorzichtig onbelast de range of motion oefenen (plantairflexie/dorsaalflexie, zonder dorsaalflexie boven de neutrale stand) om de spieren te versterken en om spieratrofie, gewrichtsstijfheid en de afname van het kraakbeen zoveel mogelijk te beperken. Er wordt ook gestart met fietstraining met minimale weerstand om de spieren te versterken, maar ook om de conditie te verbeteren. De belasting tijdens het lopen wordt opgevoerd naar ongeveer 50%, op geleiding van wat de patiënt kan en de pijn. Bij elke stap mag de patiënt een lichte rek in de achillespees voelen (geen pijn!), om de pees voor te bereiden op de volgende periode. Pijn geeft aan dat de pees te zwaar belast wordt. Indien mogelijk mag de patiënt met 1 kruk lopen, maar nog wel met de voet in 30 graden plantairflexie. Het doel is om aan het eind van deze week een neutrale stand van de enkel te krijgen.

Week 4 en 5
De voet wordt vastgezet in de neutrale positie. De belasting wordt opgevoerd, zodat aan het eind van week 5 volledige belasting tijdens het lopen mogelijk is met de enkel in neutrale positie. Er worden passieve rekoefeningen uitgevoerd met de knie in zowel extensie (accent op de m. gastrocnemius) als met de knie in flexie (accent op de m. soleus). Er wordt begonnen met isometrische weerstandsoefeningen in 4 richtingen; plantairflexie, dorsaalflexie, inversie en eversie. Deze oefeningen kan de patiënt ook thuis uitvoeren met behulp van een dynaband. Het fietsen wordt vervolgd als in week 3.

Week 6 t/m 12
Na 6 weken wordt de orthese verwijderd en krijgt de patiënt een intensief programma. Volledige belasting is toegestaan. Er wordt begonnen met het actief trainen van de range of motion. De patiënt mag zelf de achillespees voorzichtig rekken door dorsaalflexie te maken. De voet mag nu boven de neutrale stand komen. Ook wordt de dorsaalflexie geoefend bij het nemen van opstapjes. Er wordt gestart met progressieve krachtsoefeningen (evt. met dynaband). Er wordt een begin gemaakt met de oefening waarbij de patiënt herhaaldelijk op de tenen gaat staan (op twee benen) om de kuitmusculatuur te trainen. Daarna wordt dezelfde oefening uitgevoerd op 1 been. Ook het lopen op de tenen wordt getraind, want dat is nodig om bijvoorbeeld te kunnen hardlopen. De propriocepsis wordt getraind op een kantelplank. De conditietraining wordt uitgebreid met gebruik van een loopband.

Week 12 en verder
Na gemiddeld 13 weken hervatten de meeste patiënten hun werk. Na 12 weken is joggen op de loopband toegestaan. Normale sportactiviteiten mogen hervat worden. Zware sporten mogen pas na 6 maanden weer uitgevoerd worden. Het doel na 12 weken is dat de patiënt zo functioneel mogelijk op het niveau van voor de ruptuur terugkeert.

Evaluatie
·  15 tot 20 graden dorsaalflexie in de enkel moet gehaald worden
·  De maximale kuitomvang moet ongeveer even groot zijn in vergelijking met de andere zijde (anders is er sprake van spieratrofie)
·  De spierkracht in plantairflexie richting is ongeveer even groot als de spierkracht van de andere zijde in plantairflexie richting.
·  Het spieruithoudingsvermogen, gemeten aan de hand van het aantal keer dat de patiënt op zijn tenen kan staan, is gelijk aan dat van de niet-aangedane zijde.
·  Het algemeen uithoudingsvermogen is op hetzelfde niveau als voor de blessure. M.a.w. de patiënt heeft zijn sport hervat op hetzelfde niveau als voor de ruptuur.
·  Er mag geen pijn in rust of bij activiteit aanwezig zijn
·  De beoordeling op de VAS-schaal moet positief zijn
* Uit onderzoek blijkt dat bij de helft van de patiënten de dorsaalflexie beperking in meer of mindere mate aanwezig blijft. Ook is de kracht bij ongeveer de helft van de patiënten niet volledig teruggekeerd.
* Het bovenstaande protocol is een algemeen programma. De nabehandeling zal altijd individueel aangepast moeten worden. Iedere patiënt is anders en zal ook een andere hulpvraag hebben.

ACHTERGRONDINFORMATIE

Differentiële DIAGNOSTIEK
- Trombosebeen (paragraaf 2.5).
- Tendinopathie stadium 5 - 6 (paragraaf 2.1).
- Avulsiefractuur van de calcaneus.
- Spierruptuur van de m gastrocnemius (paragraaf 5.1).



2.3 MEDIAAL TIBIAAL STRESS SYNDROOM

De overbelasting van het onderbeen betreft meestal de posteromediale rand van de tibia, waar sprake is van een insertietendinopathie of irritatie van de fasciale aanhechting van de m. tibialis posterior, de m. flexor digitorum longus of de m. flexor hallucis longus. Er kan ook sprake zijn van een stressfractuur of microfractuur, periostitis of een diep achterste compartimentsyndroom. De m. soleus kan met name bij versterkte pronatie eveneens in het proces betrokken zijn. Een adequate diagnostiek en behandeling is nodig om het merendeel van de patiënten weer op het oude sportniveau terug te krijgen. Met name de kracht van de betrokken musculatuur en de stabiliteit van voet en schoeisel moeten worden vergroot. Anders is daarbij uiteindelijk niet aan operatie te ontkomen.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
Er is meestal sprake van chronische overbelasting door (hard)lopen op harde ondergrond, door veel springen of door lopen op spikes. Soms zijn er klachten ontstaan na een enkeldistorsie met inadequate revalidatie. De klachten beginnen na verandering van intensiteit en/of ondergrond, of de overgang van loopschoen naar spikes op de baan en zijn daardoor seizoensgebonden (bijvoorbeeld bij volleyballers die springvormen accentueren; bij het overgaan van roeien, fietsen, zwemmen naar looptraining). Soms is lopen aan de aflopende zijde van de weg de oorzaak wegens excessieve pronatie van de voet. De patiënt voelt een scherpe stekende pijn tijdens belasting. De pijn neemt toe bij het op de tenen lopen. Tijdens een rustige duurloop (joggen) kan meer pijn gevoeld worden, dan tijdens tempoloop, doordat de afzet langer duurt. Er kan zwelling optreden en er is drukpijn langs de mediale tibiarand.

ONDERZOEK

Pasted Graphic 6

Aan de posteromediale of mediale zijde van de tibia, in het onderste en/of middelste 1/3 gedeelte, wordt een drukpijnlijke zwelling gevonden, soms met een punctum maximum van 1 vierkante centimeter. Op het scheenbeen is er aan mediale zijde lokale kloppijn en hyperesthesie. De zwelling, crepitatie en drukpijn kan soms in het verloop van spier en pees tot langs de mediale malleolus worden gevoeld. De exacte lokalisatie is van belang om te bepalen, of er sprake is pijn op het bot zelf (scherp begrensd of diffuus), de overgang van periost in fascie of de weke delen [fig. 2.5).
De m. triceps surae (met name de m. soleus) kan verkort zijn.
In de statiek van been, enkel en voet zijn de volgende afwijkingen van belang (welke veelal gepaard gaan met versterkte pronatie of ‘navicular drop’): Versterkte antetorsie van het femur; vergrote of verminderde exorotatie van het onderbeen (normaal 30 graden), dan wel sabelvormige tibiae; beenlengteverschil, mobiliteitsverschillen van de heupen (beperkte endorotatie) en de sacroiliacale gewrichten; verminderde enkelstabiliteit of mobiliteit.

De meest voorkomende afwijkingen zijn:
- Een insufficiënt lengtegewelf met valgisatie van de voet of calcaneus (met pronatie of navicular drop tijdens lopen).
- Holvoet, zowel de stugge als de slappe vorm (let hierbij op pronatie tijdens het lopen).
- Klauwtenen op basis van insufficiënte voetmusculatuur.
Pasted Graphic 7

Test de intrinsieke voetmusculatuur door de patiënt te vragen gelijktijdig de grote teen naar dorsaal te heffen en de andere tenen naar beneden te drukken. Onvermogen om de andere tenen naar beneden te drukken of het optreden van klauw- of hamerteenstand wijst op insufficiëntie [fig. 2.6].

Vraag aanvullend onderzoek aan:
Bij twijfel over de aard van de aandoening (MRI);
Ter uitsluiting van andere diagnoses (MRI, röntgenfoto, CT-scan, 3 fasen botscan);
Om de uitgebreidheid afwijking vast te stellen of ter follow-up (MRI).

OPMERKINGEN
Diagnostiek van een periostitis of stressfractuur met normale röntgendiagnostiek kan een vals-negatief resultaat opleveren. Overigens heeft het bestaan van een stressfractuur of fissuur geen consequenties voor het behandelconcept, mits men nauwgezet binnen de pijngrens blijft.
Als eventualiteit moet men altijd bedacht zijn op het bestaan van een trombosebeen (paragraaf 2.5).
Vaak wordt om de klachten te bestrijden langdurig rust gehouden, waarna bij hervatting van sport snel een recidief optreedt. Men moet dan letten op atrofie van de musculatuur, waarbij het accent op oefentherapie moet worden gelegd.

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen
In het acute stadium is er plaats voor gedoseerde rust, ijspakkingen gedurende 20 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.


Fysiotherapie
Denk ook aan mobilisatie van beperkte gewrichten en gebruik een tapebandage, indien noodzakelijk.


Oefentherapie

Men kan kiezen tussen rekoefeningen volgens Janda, Anderson en/of Evjenth-Hamberg van de m. triceps surae met accent op de m. soleus en de voet in eversie (op een wig plaatsen).

Belangrijk
zijn spierversterkende oefeningen voor kuit- en voetspieren, geleidelijk op te voeren tot calf raises. Tenslotte gaat men over tot coördinatieoefeningen (oefentol, oefenplankje).

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk is sterke reductie van de looptraining nodig met als alternatief zwemmen en fietsen. Geef advies omtrent het dragen van schoenen met dempende zool en goede steun (eventueel op maat vervaardigde inlegzolen met correcties, lopen op zachte ondergrond met kleine pas). Laat zaalschoenen (tijdelijk) aanpassen met dempende hak.
Geleidelijke hervatting van de looptraining kan dan eventueel plaatsvinden met tapebandage of sportcompressiekous.
Schenk aandacht aan loopscholing, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te laten hervatten.

Therapeutische AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kan men NSAID’s of analgetica voorschrijven (gedurende 14 dagen).
Ter behandeling van verklevingen is toepassing mogelijk van frictionerende massage tot diepe dwarse fricties.
Laat zo nodig inlegzolen met ondersteuning van het mediale lengtegewelf en een metatarsale steun (in geval van klauwtenen) aanmeten.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Soms kan het nodig zijn het onderbeen zeer nadrukkelijk te ontlasten, omdat geringe belasting zoals bij normaal lopen al klachten geeft. Het is dan mogelijk een sportcompressiekous of brace voor het onderbeen te gebruiken: Herzog sport compressiekous resp. Aircast leg brace met anterior panel (een verlengde enkelbrace met extra paneel aan de voorzijde).
Bij zeer lokale klachten kan een injectie met lidocaine en/of triamcinolon soms uitkomst bieden (mits een stressfractuur is uitgesloten).
Bij zeer hardnekkige klachten is fasciotomie een laatste redmiddel, eventueel met cautherisatie.

ACHTERGRONDINFORMATIE

Differentiële DIAGNOSTIEK
- Stressfractuur of microfractuur.
- Achterste compartimentsyndroom, soms inclusief m. soleus (paragraaf 2.3).
- Tenosynovitis (paragraaf 1.2).
- Trombose (paragraaf 1.5), infectieuze periostitis.
- Claudicatio intermittens (paragraaf 1.5).
- Entrapment van de arteria poplitea (paragraaf 1.5).
- Entrapment van de n. peroneus superficialis (paragraaf 1.5).
- M. soleus accessorius.

FUNCTIONELE ANATOMIE
De m. tibialis posterior zorgt voor inversie en plantaire flexie van de voet; belangrijk is de (excentrische) betrokkenheid bij het afremmen van de eversie (pronatie); de flexor digitorum longus en hallucis longus zijn teenflexoren.
De insertie van de tibialis posterior bevindt zich op het proximale 2/3 gedeelte van de posteromediale tibiarand. Er is distaal daarvan sprake van rek aan het periost van de tibia via de membrana interossea en de fibreuze structuren van de m. tibialis posterior. Deze laatste wordt actief bij verhoging van de axiale belasting van het onderbeen met de voet in plantaire flexie. Maar ook de krachtige m. soleus, die langs de mediale tibiarand vastzit, is in geval van (versterkte) pronatie verantwoordelijk voor beschadiging.
De insertie van de flexor digitorum longus bevindt zich op het middelste 1/3 gedeelte van de posteromediale tibiarand. De spier compenseert de zwakte van intrinsieke voetspieren, hetgeen gepaard gaat met klauwteenstand.

ETIOLOGISCH OVERZICHT
pastedGraphic
PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Inflammatie, vasculitis passend bij periostitis of stressfractuur.
In chronische gevallen is er waarschijnlijk sprake van traumatische loslating van het periost door avulsie dan wel door subperiostale bloeding of ontsteking. Tussen bot en periost zal dan vetweefsel te vinden zijn.
Er kan zich ook overdruk in het spiercompartiment ontwikkelen (zie behandelconcept compartimentsyndroom).

REVALIDATIE NA FASCIOTOMIE
Na 24 uur, indien er weinig zwelling en pijn is, beginnen met actief mobiliserend oefenen. Lopen is toegestaan, veelvuldig koelen met ijspakkingen noodzakelijk. Zodra volledig pijnvrij en zonder beperking bewegen mogelijk is, moet worden begonnen met rekoefeningen, stabiliserende isometrische en cyclische oefeningen.
Na 1 week mag de patiënt starten met opbouwend loopprogramma of fietsen. Zodra de wond genezen is, mag hij ook zwemmen.

Indien postoperatief veel pijn en zwelling bestaat, moet men pijnstillende medicatie (laten) geven en toch zo min mogelijk wachten met oefenen. Laat eventueel iets later rustig gaan oefenen om bewegingsbeperking te reduceren. Verder als boven.


2.4 Compartimentsyndromen

Compartimentsyndromen komen vooral voor in het onderbeen en wel voornamelijk in het voorste compartiment, maar kunnen ook in het bovenbeen, de onder- en bovenarm optreden. Tijdens inspanning neemt de druk in het compartiment acuut of chronisch progressief overmatig toe en met name in rust blijft de druk daarna langdurig te hoog. De circulatie en functie van de weefsels in de hierdoor ontstane ‘afgesloten’ ruimte worden verstoord.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
Het voorste compartiment (m. tibialis anterior) is het meest aangedaan,
Meestal ontstaan er in wisselende mate chronisch klachten, soms is het beloop vrij acuut. Nogal eens is er sprake van een ongewone inspanning. Er treedt pijn en gespannenheid op in het onderbeen tijdens lopen, langzaam opkomende doffe pijn met tintelingen en dove gevoelens in de voet, hetgeen dwingt tot stoppen of tempoverlaging. Soms ontstaat er een klapvoet. Na beëindigen van de inspanning zijn er duidelijk minder klachten, tenzij de neurogene compressie de overhand heeft. De klachten treden bij voorbeeld op bij de eerste ijstraining van schaatsers of bij de overgang van kunstijs naar natuurijs; bij wielrennen op geaccidenteerd terrein; bij langlaufen op zwaar terrein of bij de training van de schaatstechniek; en bij (berg)wandelen of marcheren met zware schoenen.
Pasted Graphic 8
ONDERZOEK
Maak onderscheid tussen klachten in voorste (tibialis anterior), laterale (peroneus), diepe achterste (flexor digitorum longus), tibialis posterior, laterale of mediale gastrocnemius en/of soleus-compartiment. Het desbetreffende compartiment, meestal lateraal van de tibia (m. tibialis anterior) is drukpijnlijk en hypertoon.
Er ontstaat pijn bij aanspannen en loslaten (bijvoorbeeld actieve dorsale flexie tegen weerstand) en bij rekken van de getroffen spieren (bv. passieve plantaire flexie in uiterste stand). Ritmische afwisseling van bijvoorbeeld plantaire en dorsale flexie tegen lichte weerstand provoceert snel de klachten (na 1 tot 2 minuten).
De pulsaties van de a. dorsalis pedis zijn vaak normaal (soms verzwakt), de reflexen zijn ongestoord. De proef van Buerger (test op de arteriële circulatie) is ongestoord. Verzwakte dorsale flexie (klapvoet) tegen weerstand duidt op neurogene compressie in het voorste of laterale compartiment. Specifiek voor neurogene compressie is de gestoorde sensibiliteit tussen de digiti 1 en 2 met eventueel optreden van paresthesieën.
Weefseldrukmeting in het desbetreffende spiercompartiment voor en na inspanning completeert de diagnostiek.

Diagnostische drukken in de diverse compartimenten, waarbij de diagnose gesteld wordt op basis van reeds één van de criteria:
Een rust druk groter dan 15 mm Hg.
Een druk groter of gelijk aan 30 mmHg, 1 minuut na de inspanning
Een druk groter of gelijk aan 20 mmHg, 5 minuten na de inspanning

OPMERKINGEN
Bij een
acuut compartimentsyndroom nemen de klachten in rust soms nog toe. De pijn is krampachtig en geeft een bandgevoel. Elke beweging van de voet geeft pijn. Kenmerkend zijn symptomen van vaat- en zenuwcompressie. 'Snelle' therapie is geboden (fasciotomie).
Relateer de spierkracht van de extensoren van de voet aan spierzwakte elders in de bewegingsketen (flexiepatroon), onder andere ook aan insufficiënte buikwandmusculatuur.


BEHANDELINGSADVIES

Algemeen
Schrijf gedoseerde rust voor, evenals ijspakkingen gedurende 20 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.
Laat het been zo nodig lokaal volledig ontlasten met krukken en/of tapebandage.


Fysiotherapie
Geef ook rustige diepe massage ter vermindering van de hypertonie van de musculatuur in onderbeen en voet.
Denk aan mobiliseren van beperkte gewrichten.


Oefentherapie
Belangrijk
zijn spierversterkende oefeningen voor de gehele flexieketen met PNF technieken.
Men kiezen tussen rekoefeningen volgens Janda, Anderson en/of Evjenth-Hamberg.


TRAININGSADVIES
Aanvankelijk moet sterke reductie van de looptraining plaatsvinden, met alternatief zwemmen, steppen en eventueel fietsen zonder toeclips. Pas later kan geleidelijke hervatting van de looptraining plaatsvinden. Schenk aandacht aan de techniek van lopen, fietsen, schaatsen of langlaufen, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.


THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Bijkomende symptomen of klachten van bijvoorbeeld een tendovaginitis moet men gelijktijdig behandelen volgens de richtlijnen van het desbetreffend behandelconcept (paragraaf 1.2 en 2.1).


SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Fasciotomie (fig. 2.10) kan worden uitgevoerd, in eerste instantie op geleide van drukmetingen, vervolgens op geleide van de ernst der klachten. Mobilisatie daags na de fasciotomie en snel volgende oefentherapie is van groot belang.
Drukverhoging in het achterste compartiment is moeilijk meetbaar, maar mits op goede indicatie wel zinvol. Dan moeten klachten op basis van tibiale stress zijn uitgesloten, ofwel consequent en langdurig behandeld (paragraaf 2.3).
Voor de functionele revalidatie na fasciotomie, zie paragraaf 2.3 tibiale stress.


ACHTERGRONDINFORMATIE

DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK
- Compartimentsyndroom secundair aan een spierruptuur of bloeding (paragraaf 5.1).
- Tendovaginitis crepitans, mediale tibiale stress (paragraaf 2.3).
- Stressfractuur van fibula of tibia (paragraaf 2.5).
- Neurovasculaire compressie onder de arcus tendineus van een gehypertrofieerde m. soleus (paragraaf 2.5).
- Pseudo-trombose van het onderbeen (tabel 2.3)
- Perifere compressie van de n. peroneus communis (bij het fibulakopje), of de n. peroneus superficialis (op de uittredeplaats lateraal van de tibia).
- Wortelkanaalstenose (syndroom van Verbiest).
- Claudicatio intermittens bij een arteriële obstructie of bij een tromboangiitis obliterans.
- Tumor of maligniteit.
Schermafbeelding 2015-01-06 om 10.50.43
ANATOMISCH RAPPEL
Het voorste compartiment wordt begrensd door de tibia, de membrana interossea cruris, het septum intermusculare anterius en de fascia cruris. Het betreft de spieren, die de dorsale flexie van de enkel bewerkstelligen (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus en m. peroneus tertius), waartussen de a. tibialis anterior en de n. peroneus profundus zijn gelegen.
Het laterale compartiment ligt tussen het septum intermusculare anterius, de fibula, het septum intermusculare posterius en de fascia cruris. Dit compartiment bevat de mm. peroneus longus en brevis.
Het diepe achterste compartiment bevat de m. tibialis posterior, de m. flexor hallucis longus en de m. flexor digitorum longus. Daarin moet de m. tibialis posterior eigenlijk als een apart compartiment worden beschouwd.
Apart daarvan kunnen de m. soleus, de laterale en de mediale gastrocnemius als aparte compartimenten worden beschouwd. Daarbij komt nog, dat de m. soleus als een brug over het diepe achterste compartiment klachten in dat compartiment kan provoceren.

ETIOLOGISCH OVERZICHT
Pasted Graphic 9
PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
De microcirculatie en de functie van de weefsels zijn verstoord door toegenomen druk; bij traumata (of verhoogde bloedingsneiging) door bloedingen of oedeem; bij inspanning door interstitieel vocht. Vooral de veneuze circulatie wordt negatief beïnvloed, zodat uiteindelijk de capillaire doorstroming daalt. Dit kan tot neurogeen letsel, een Volkmann-contractuur of spiernecrose leiden.


2.5 Overige onderbeensproblemen

In de differentiële diagnostiek van de beschreven klachtenbeelden is een breed scala opgesomd van ziektebeelden, die in deze paragraaf kort worden beschreven.
Daarbij zijn de afwijkingen naar lokalisatie gegroepeerd. De diagnostiek en behandeling wordt specifiek aangegeven, voor zover dit afwijkt van de klachtenbeelden, die besproken zijn in de paragraven 1 t/m 4.
In dit kader blijven de spierletsels buiten beschouwing, die apart in hoofdstuk 5 worden besproken.

2.5.1 ossale letsels

Fracturen
De tibia is gevoelig voor [a] torsiebelasting zoals bij talrijke sporten kan optreden, voor [b] axiale belasting zoals bij landingen plaatsvindt en voor [c] direct dwars geweld bij trappen of slaan. Als bijzondere fracturen van het onderbeen kan men de breuken op de randen van skischoenen en rigide enkelbraces beschouwen. De adequate bescherming van de enkelbanden geeft hierbij onbedoeld aanleiding tot letsels op hoger niveau, in dit geval het onderbeen.
Een
fibulafractuur staat meestal in verband met een (ernstig) mediaal enkelbandletsel, maar wordt ook bij een lateraal enkelbandletsel wel gezien.
Ter plaatse van de fractuur in het onderbeen zal heftige pijn zijn opgetreden en er is ter plaatse drukpijn en zwelling. Het is (meestal) niet meer mogelijk om op het been te staan.

Stressfracturen

Pasted Graphic 10

Stressfracturen treden op in normaal botweefsel van normale mensen, zonder dat er sprake is van abnormale belasting of ongeval, op basis van frequente herhaling van dezelfde beweging. Van alle stressfracturen is bijna 50% in de tibia gelokaliseerd, waarbij 10-20% bilateraal voorkomt, 25% in de fibula. De meest voorkomende plaatsen zijn op de overgang van het proximale en middelste eenderde deel van de tibia, in de fibula ongeveer vier centimeter boven de malleolus lateralis of in het proximale deel onder het fibulakopje, omdat daar cilindrisch bot van vorm verandert.
Een stressfractuur treedt nogal eens op bij mensen die zonder voorbereiding aan zware looptraining beginnen. Vaak is er sprake van versterkte pronatie en extensieve training. Bij balletdansers is de stressfractuur meestal in het middelste 1/3 gedeelte van de tibia gelokaliseerd. Een dergelijke lokalisatie is overigens zeldzaam en neigt tot mal-union.
Bij stressfracturen klaagt de patiënt aanvankelijk over een wat doffe pijn die geleidelijk toeneemt onder belasting. Uiteindelijk kan vanwege de pijn niet meer worden getraind. Er kan lokaal wat zwelling en drukpijn bestaan.

Het malleolus-fibulae-syndroom
Pijn boven de buitenenkel ter hoogte van de syndesmosis tibiofibularis kan berusten op verminderde beweeglijkheid van de fibula. Vaak treden daarbij ook kuitkrampen, voorvoetsklachten en hielpijnklachten op. Vergelijkbare klachten plus een lichte (rotatie)bewegingsbeperking van de knie treden op bij blokkering van het proximale fibulakopje.

Tibiofibulare synostosis
Chronische pijn in het onderbeen bij belasting, die enige maanden na een trauma begint en toeneemt in ernst, met name in de stand- en afzetfase, kan passen bij een
tibiofibulare synostosis. Deze afwijking kan een restverschijnsel zijn van een stressfractuur. Er dient echter zorgvuldig onderscheid te worden gemaakt van eventuele goed- en kwaadaardige tumoren.


Diagnostiek
Voor de diagnostiek van fracturen en tumoren komt in principe standaard röntgenonderzoek in aanmerking. De röntgenfoto toont vaak in het acute stadium geen afwijkingen, doch na 2 à 3 weken kan men tekenen van callusvorming zien. Tijdelijk kan er dan ook een fissuur zichtbaar zijn. Zelden treedt er een complete fractuur of dislocatie van de fractuur op. Niet zelden is de stressfractuur al genezen op het moment dat hij wordt ontdekt. Bij twijfel kan een botscan worden gemaakt, welke (vrijwel) altijd positief is in geval van een stressfractuur. Er zijn echter gevallen bekend, waarbij de botscan in eerste instantie negatief was.
De diagnose synostosis wordt met een röntgenfoto gesteld, maar scintigrafie is nodig om de activiteit van het ossificatieproces (verbeningsproces) vast te stellen.

Behandeling
In het geval van een
tibiafractuur waarbij geen of weinig verplaatsing is opgetreden, wat eigenlijk alleen bij kinderen wordt gezien (greenstick fracture), kan het gehele been met licht gebogen knie worden ingegipst. Bij gipsimmobilisatie is altijd controle van de bloedsomloop en de zenuwvoorziening alsmede twee tot drie dagen rust geboden. Voor een adequate functie is het van eminent belang, dat de fractuurdelen van de tibia goed aansluiten en er geen hoekstand blijft bestaan. In geval van een hoekstand of verplaatsing zal meestal onder narcose worden gereponeerd. Ook bij volwassenen zullen geïsoleerde, minimaal verplaatste en stabiele tibiafracturen conservatief worden behandeld. Dit betekent een gipsverband van teen tot lies. Verplaatste dwarse fracturen zijn in principe stabiel, zodat men deze zal trachten te reponeren. Ook bij de potentieel instabiele schuine en spiraalfracturen kan, mits gedurende de eerste 6 weken onder strenge supervisie, een conservatief beleid worden overwogen. In geval van verplaatste instabiele of gecompliceerde fracturen wordt interne of externe fixatie toegepast. Bij interne fixatie met een plaat en schroeven of met een intramedullaire pen wordt vanaf 2-6 weken een onderbeensloopgips gegeven, totdat genezing van de fractuur zichtbaar is.
Als alleen de
fibula is gebroken kan met het voorschrijven van rust gedurende 4-6 weken worden volstaan.
De combinatie van een mediaal enkelbandletsel, syndesmosisruptuur en een proximale fractuur van de fibula staat bekend als de Maisonneuve fractuur. Dit is, hoewel dat in eerste instantie vaak niet zo lijkt, in principe een onstabiele fractuur, waarbij operatieve fixatie bijna altijd nodig is. Bij deze fractuur kan ook de n. peroneus communis zijn getroffen.
In principe is er bij een stressfractuur geen gipsbehandeling nodig, maar men zal kunnen volstaan met elleboogkrukken gedurende de periode dat de patiënt veel pijn heeft. Alleen bij een mid-tibiale localisatie is strikte immobilisatie nodig. Daarna wordt normaal lopen weer toegestaan en alternatieve training in de vorm van fietsen, zwemmen en watertraining (aqua joggen) aanbevolen. In geval van verstrekte pronatie is het aanmeten van passende of licht correctieve inlegzolen aangewezen. Ongeveer 4 tot 6 weken na het stellen van de diagnose kan de dans- of looptraining geleidelijk aan weer worden hervat. Het is van belang de conditie van de onderste ledematen eerst weer op niveau te brengen. Dan kan twee tot drie weken later weer tot volledige sportactiviteiten worden overgegaan.
Gebruik makend van een met lucht gevulde brace (Air-Stirrup leg brace) is het mogelijk gebleken atletes met een stressfractuur van het onderbeen onmiddellijk door te laten trainen en te laten sporten op wedstrijdniveau, waarbij de klachten binnen een maand verdwijnen. De brace moet dan verder het gehele seizoen worden gedragen om recidieven te voorkomen.
De translatore beweeglijkheid in beide tibiofibulare gewrichten kan met mobilisatie- of manipulatietechnieken worden hersteld. Daarmee zullen de klachten verdwijnen, mits ook de beweeglijkheid in bovenste en onderste spronggewricht normaal is of gelijktijdig wordt genormaliseerd.
Bij een synostosis kan operatieve verwijdering van de botbrug worden gereserveerd voor atleten met steeds toenemende klachten. Het nemen van een biopsie kan evenwel zinvol zijn om te differentiëren van een (kwaadaardige) tumor. In dat geval is operatief ingrijpen onontkoombaar.

2.5.2 Letsels van bloedvaten en zenuwen

Claudicatio intermittens
Intermitterende pijn in de kuit, gepaard gaande met koude voeten en paresthesieën in de voet, kan ontstaan op basis van compressie van de arteria poplitea onder de mediale kop van de m. gastrocnemius. Dit kan optreden bij hypertrofie van de m. gastrocnemius. Soms is er sprake van een abnormale aanleg van de mediale kop ofwel een aberrant verloop van de arterie zelf. Dit
arteria poplitea entrapmentsyndroom (APES) wordt met name bij mannelijke hardlopers onder de 30 jaar incidenteel gezien. Er treedt hierbij pijn op tijdens hardlopen, later ook bij wandelen.
Behalve ischemie kan er ook sprake zijn van trombose. Casuïstische mededelingen behelzen o.a. een trombose in de arteria poplitea door compressie onder de arcus tendineus van de m. soleus, welke samengaat met compressie van de n. tibialis met verschijnselen in het verloop van de n. peroneus superficialis.Een snelle diagnose en behandeling is vereist gelet de hoge kans op blijvend letsel.

Trombosebeen
Acute inspanning veroorzaakt een tijdelijke activatie van de bloedstolling, het functioneren van de bloedplaatjes en het prostaglandine-systeem. Dit gebeurt bij goed getrainde atleten in duidelijk mindere mate dan bij ongetrainde personen. Derhalve bestaat er direct na forse inspanning van korte duur een verhoogde kans op acute trombose, zeker in het geval er ook sprake is van doping, roken, pilgebruik of bestaande atherosclerose.
In tegenstelling daarmee treedt bij regelmatige training een verminderde activatie van de bloedstolling op, hetgeen resulteert in een verbeterde hemostatische balans.
Oppervlakkige tromboflebitis, die met name bij spataderen nogal eens optreedt, kan in geval van beschadiging ook tot trombose aanleiding geven.
In dit verband mag het
Paget-von-Schroetter-syndroom niet onvermeld blijven. Dat is een inspanningstrombose, die meestal in de bovenste extremiteit optreedt, maar ook in de onderste extremiteit wordt beschreven. De oorzaak moet gezocht worden in traumatisering van (spat)aderen, veenspasmen, hypertrofie van veenkleppen, ontstekingen of tumoren.
De klachten van een trombosebeen bestaan uit zeurende pijn, een strak gevoel in de kuit of heftige pijn speciaal bij het lopen. De diepe venen van de kuit zijn het meest frequent aangedaan (in ongeveer 80% van de gevallen). Waarschijnlijk treedt kuitveentrombose bij 25% van alle postoperatieve patiënten op, waarbij slechts 3% een klinisch manifeste trombose ontwikkelt.

Onderzoek
Bij onderzoek is er bij een trombose sprake van lichte zwelling, uitzetten van de perifere venen, spasmen, gespannen gevoel of kramp bij dorsale flexie van de voet (teken van Homan). Aanvullende diagnostiek bestaat uit impedantie-plethysmografie, doppler-echografie, fibrinogeen-scintigrafie en röntgencontrast-flebografie.
Een spierscheur of contusie is soms moeilijk te onderscheiden van een diepe trombose, die ook als complicatie van dergelijke letsels kan optreden. Zodoende moet dopplerechografie of flebografie dan uitkomst bieden.

Therapie
De behandeling van een trombosebeen bestaat in het acute stadium uit immobilisatie gedurende 5 tot 10 dagen, teneinde een meer adherente (aaneengekoekte) trombus te laten ontstaan. Zodoende kunnen levensgevaarlijke embolieën worden voorkomen. Daarbij wordt tevens gezwachteld en therapie met anticoagulantia (antistollingsmiddelen) ingesteld. Dit laatste geschiedt in eerste instantie klinisch met heparine, later wordt dit gecontinueerd met coumarine-derivaten.

2.5.3 Compressieneuropathieën

nervus suralis
De
n. suralis (zuiver sensibel) splitst 3-5 cm boven de knie af van de n. tibialis en verloopt tussen de twee gastrocnemiuskoppen door naar het diepe compartiment van het onderbeen en heeft daar verbinding met de n. peroneus profundus. Compressie kan worden veroorzaakt door zwelling in de knieholte, zoals een Bakerse cyste, ofwel door bijzondere spierontwikkeling bij hardlopers. Verschijnselen treden op in de vorm van pijnklachten of gevoelsverlies in de kuit en de laterale voetrand. De zenuw loopt lateraal langs de achillespees en kan bij een tendinitis betrokken raken, wat zich uit in brandende pijn en paresthesieën in het laterale deel van de voet (hiel en voetrand).

nervus peroneus communis
De
n. peroneus communis (L4-S2) wordt ter hoogte van het proximale fibulakopje (fibulare tunnel) gemakkelijk beschadigd of gecomprimeerd. Hierbij is er pijn aan ventrolaterale zijde van onderbeen en voetrug (digiti 1-4), krachtvermindering van eversie en dorsale flexie van de voet. Kenmerk is een zogenaamde dropping foot.
Differentiële diagnoses zijn een radiculair syndroom L4-L5 en een voorste compartimentsyndroom. Dit letsel komt met name bij hardlopers voor.

nervus peroneus superficialis
Tot slot moet een compressieneuropathie van de
n. peroneus superficialis op de uittredeplaats 12 cm boven de laterale malleolus in aanmerking worden genomen als differentiële diagnose van het voorste compartimentsyndroom, een fasciedefect ofwel als restklacht na een fasciotomie.

Diagnose
Bij zenuwcompressie kan lokaal pijn worden geprovoceerd door palpatie en lokale percussie. Een EMG is zinvol om de diagnose met zekerheid te stellen.

Therapie
Conservatieve behandeling van compressieneuropathie bestaat uit mobilisatie.
Het gunstig effect van een corticosteroid-injectie ter hoogte van de compressieplaats wordt beschreven.
Operatieve neurolyse komt in aanmerking als conservatieve aanpak faalt. Een gecombineerde fasciectomie, fasciotomie (van het laterale compartiment) en neurolyse kan nodig zijn.