3.1 Patellofemoraal pijnsyndroom

Het patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS) is een syndroom dat wordt toegeschreven aan het disfunctioneren van het patellofemorale gewricht. In de literatuur zijn er meerdere synoniemen te vinden voor PFPS, zoals anterieure kniepijn of chondromalacie van de patella.
De diagnose PFPS wordt gesteld door het excluderen van andere oorzaken van pijn aan de voorzijde van de knie.
De klachten worden niet zelden een chronisch probleem dat de sporter beperkt bij het uitoefenen van zijn sport. Het kan ook in het dagelijks leven leiden tot beperkingen.
Redenen van chronische kniepijn bij hardlopers (de lopersknie) en springers (de springersknie) worden separaat beschreven en vergen toegesneden therapie.


DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
Meestal klaagt de patiënt over spontane pijn, chronisch of recidiverend, eventueel ook seizoen- of weersgebonden. Bij navragen bestaan de klachten uit een branderig stijf gevoel (vooral na inspanning) met bewegingsonrust vooral bij langdurig zitten met gebogen knie (theaterfenomeen), stekende pijn en stijfheid bij het opstaan, pijn verergerend door traplopen (vooral trap af) en op de knieën zitten. Soms is er hoorbaar crepiteren of kraken van de knie, met name bij toename van de pijnklachten. Belangrijker is onzekerheid bij staan en/of lopen, traplopen of lopen op oneffen terrein en beperking in sport of werk. Er kan sprake zijn van een (in)direct contusietrauma, (relatieve) druk- of overbelasting (fietsen met zwaar verzet) of explosieve contracties (hurksprong, afsprong). Ook een immobilisatieperiode is suspect, evenals een hormonale verandering (eerste menstruatie, menopauze). Vraag naar zwelling (hydrops) in rust of recidiverend na belasting. Soms voelt de knie alleen 'gezwollen' aan en soms zijn er ook (pseudo)slotverschijnselen.
Beoordeel het totale belastingsprofiel in ADL en sport.

ONDERZOEK
Inspecteer de statiek en (spier)functie bij staan, lopen (antalgische gang), traplopen, opstaan uit een stoel en hurken.
Er is geen wetenschappelijk onderbouwde toegevoegde waarde van het kijken naar malalignement.
Noteer evenwel de voetvorm en afwikkeling.
Let op
functionele afwijkingen: de lateralisatie of subluxatie van de patella bij flexie van de knie en bij aanspannen van de m. quadriceps (passieve en actieve sporing), diverse spierlengtes in de bewegingsketen.
Let op klinische afwijkingen: hydrops (fig 3.2), een verdikte synovia, dan wel zwelling van het lichaampje van Hoffa, evenals lokale warmte, bewegingsbeperking (flexie- of extensietekort, dan wel een beperkte patellamobiliteit), of patella hypermobiliteit.
Beoordeel eventueel geprovoceerde pijn: drukpijn op de aponeurosis, de achterranden van de patella en op andere plaatsen, waar de (verdikte) synoviamembraan in de kapselplooien palpabel is.
Beoordeel de beweeglijkheid van de lage rug en de actieve rompstabiliteit.
Pasted Graphic
OPMERKINGEN
Overweeg klachtenbeelden op basis van intra-articulaire pathologie (OD, plica synovialis), anatomische afwijkingen van de patella, tendinopathie, apofysitis, bursitis, hoffitis en referred pain (heupklachten).

AANVULLEND ONDERZOEK
Bij hardnekkige klachten en traumatische etiologie is kan er een indicatie bestaand voor standaardopnames van de knie: VA en dwars met toegevoegd een poortopname en/of een tangentiële opname bij 60 graden flexie.
Aanvullende diagnostiek middels echo, botscan, CT-scan of een MRI-scan dient alleen ter uitsluiting van een andere diagnose dan PFPS te worden gemaakt.

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen
Gericht op vermindering van de synoviale prikkeling en verbetering van de musculaire dysbalans is er plaats voor gedoseerde rust en onbelast oefenen binnen de pijngrens.


Fysiotherapie

Ter ondersteuning van de oefentherapie kan een tape rondom de knie worden aangebracht, of je kan bij belasting een patellapeesbandje laten gebruiken, dat mits effectief binnen 1 week dan langer bruikbaar is). Volgens McConnell kan een correctietape in mediale richting, rotatierichting en/of in het sagittale vlak in combinatie met oefentherapie worden toegepast.
Schrijf zo nodig correctie of stabilisatie subtalair en metatarsaal voor met inlegzooltjes.
Denk ook aan passieve mobilisaties patello-femoraal en tibio-femoraal, of bindweefselmassage.

schema oefentherapie

Oefentherapie
Met name voor de m. rectus femoris, maar ook voor andere korte spieren (hamstrings, tractus, gastrocnemius) kan men kiezen uit rekoefeningen volgens Janda, Anderson en/of Evjenth-Hamberg.

Belangrijk
zijn spierversterkende oefeningen van m. quadriceps, met name de m. vastus medialis, endorotatoren van de knie, hamstrings en de exorotatoren van de heup), statisch uitgevoerd alleen in het pijnvrije traject (eerst gestrekt, later in diverse buigingshoeken; bijvoorbeeld 3 maal daags 5 minuten). Daarbij moet je de belasting geleidelijk opvoeren met onder andere leg-press, uitstappen, kniebuigen tot 40 graden. Tenslotte volgen er nog coördinatieoefeningen, half tot volledig belast.

TRAININGSADVIES
Belangrijk zijn knie-sparende adviezen, zoals het vermijden van diepe kniebuigingen in sport (squatten, klimmen, springen) en ADL (traplopen), schoolslagzwemmen en fietsen met zwaar verzet. Laat eventueel ook aan gewichtsreductie werken.
Wel kan de patiënt fietsen met lichtverzet en hoge zadelstand en zwemmen, maar dan alleen borst- en rugcrawl.
Voorafgaand aan hardlopen moet eventueel een schoenadvies (inlegzool, antipronatiewig) worden ingewonnen en looptechnische scholing worden gegeven.

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kunnen NSAID’s of analgetica worden voorgeschreven [gedurende 14 dagen].
Ter behandeling van verklevingen wordt eventueel frictionerende massage toegepast en opgebouwd tot diepe dwarse fricties.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Alleen indien malalignement gepaard gaat met aantoonbare chondromalacie en conservatieve therapie faalt, komt operatieve behandeling in aanmerking, zoals klieven van het laterale retinaculum, medialisatie of ventralisatie van de patellapeesinsertie, of subchondrale fourage.

ACHTERGRONDINFORMATIE

Differentiële DIAGNOSTIEK
- Chondromalacie (posttraumatisch).
- Patellofemorale of tibiofemorale artrose, osteochondrosis dissecans (paragraaf 3.6).
- (Osteo)chondrale fractuur, osteochondrosis/itis patellae, osteoartritis, patella bipartita / parva.
- Plica synovialis (paragraaf 3.6)
- Traumatische of chronische synovitis, hemartros.
- Meniscusletsel (paragraaf 3.5 en 4.3).
- Apexitis patellae en andere insertietendinosen (paragraaf 3.2).
- Bursitiden (paragraaf 3.6)
- Synoviale chondromatose, synoviaal hamangioom, Hoffitis, synovitis villonodularis pigmentosa.
- Synoviale cyste, pseudo-trombose, synoviale ruptuur.
- Sympathische reflexdystrofie.
- Frictie tractus iliotibialis of insertietendinose m. popliteus (paragraaf 3.4 en 3.6).
- Jicht, pseudo-jicht, infectieuze artritis.
- Pseudo-artritis met mediale kniepijn (paragraaf 3.6).
- Hypertone kapselspanners (paragraaf 3.6)
- Infrapatellair contractuur syndroom (paragraaf 3.6).


Pasted Graphic 1


4.2 (Insertie)tendinopathie Patellae

Chronische pijnklachten op en rondom de patella komen door intensieve trainingsmethoden steeds vaker voor, met name bij springsporten, vandaar de bijnaam ‘springersknie’. Meestal is er sprake van een zogenaamde insertietendinopathie. Een goede anamnese en gericht onderzoek leiden tot een juiste diagnose. Voor de behandeling is bepaling van het klachtenstadium nodig. Aanpassing van de belasting en alternatieve training vergen naast de fysiotherapeutische behandeling veel aandacht.
Onderscheid tussen de primaire en secundaire vorm, welke laatste met anatomische afwijkingen in en rondom de knie gepaard gaat, is zinvol.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
Meestal zijn de klachten ontstaan door typische systematisch repeterende piekbelasting (springen, sprinten, interval-, of krachttraining). Vraag naar pijn en ochtendstijfheid ter bepaling van het klachtenstadium [1-6]. Vraag naar pijn ter hoogte van de apex patellae bij of na belasting en bij gebogen zit, traplopen en hurken. Soms is er uitstraling naar mediaal of lateraal, dan wel naar distaal in de pees tot op de aanhechting op de tibia. Let op eventueel optreden in combinatie met patellofemorale klachten of irritatie van quadriceps-expansie.

ONDERZOEK
Na een oriënterend onderzoek van de functie en stabiliteit van de knie let je bij palpatie op drukpijn en/of zwelling op de apex, eventueel ook in de pees en/of op de tuberositas tibiae. Bij strekken van de knie tegen weerstand kan de pijn verergeren. Beoordeel ook hypertonie dan wel hypotonie van de m. quadriceps, met name van de m. vastus medialis (in combinatie met een grote quadriceps-hoek) en let vooral op verkorting van de m. rectus femoris.
Let op maalignement in enkel (beperking dorsaalflexie), knie, heup (bekken), core stability (decline squat).

Vraag zo nodig aanvullend röntgenonderzoek aan met tangentiële opname.
Met echografie kan de dikte en continuïteit van de pees, oedeem of infiltraat in beeld worden gebracht. Overweeg colordoppler en/of UTC (ultrasound tissue charaterization).

pastedGraphic


OPMERKINGEN

Irritatie van de plica synovialis medialis kan eveneens gepaard gaan met een ontsteking van het vetlichaampje van Hoffa (paragraaf 3.6).

Pasted Graphic 2

Vergevorderde degeneratie van de patellapees of de insertie betekent een sterk verminderde belastbaarheid met kans op rupturering.
Zwelling en drukpijn zijn meestal relatief gering, omdat de afwijking zich voornamelijk aan de dorsale zijde van de insertie bevindt (fig. 3.2).


BEHANDELINGSADVIES

Algemeen
In het acute stadium is gedoseerde rust nodig, evenals ijspakkingen gedurende 20 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting).
De patiënt mag onbelast oefenen en de bovenbeenspieren rekken, maar de knie
niet dynamisch belasten tijdens (kracht)trainingsvormen. Kniebuiging moet hij beperken tot maximaal 90 graden. Dit alles binnen de pijngrens.
Probeer verder een patellapeesbandje tijdens sport (alleen indien dit binnen enkele dagen effectief blijkt continueren).


Fysiotherapie
Voor zover de aangedane plek bereikbaar is kunnen er dwarse fricties worden voorgeschreven, maar niet in het acute stadium. Ook is ijsmassage bruikbaar, dat ook dagelijks thuis kan worden toegepast.

Oefentherapie
Spierversterkende oefeningen van de m. quadriceps moeten isometrisch ten opzichte van de knie en kinetisch ten opzichte van de heup plaatsvinden, zoals bij de leg-press). Belangrijk zijn rekoefeningen volgens Janda van de m. rectus femoris. Als dit te pijnlijk is, rekken volgens Anderson en/of Evjenth-Hamberg.
Bij chronische overbelastingstendinopathie kan excentrische training worden toegepast.

Pasted Graphic 3

TRAININGSADVIEZEN
Trainingsbelasting moet men sterk reduceren, dan wel staken. Met name uitlokkende momenten als springen, sprinten, lopen op spikes, krachttraining, diepe kniebuigingen, heuveltraining, fietsen met zwaar verzet, diep zitten bij het schaatsen, et cetera moet men vermijden. Wel is er plaats voor alternatieve training met uitgebreide warming-up en lokale warme kleding, zoals fietsen met licht verzet en hoge zadelstand, zwemmen alleen crawl, rustige duurloop op vlak terrein.

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kunnen NSAID’s of analgetica worden voorgeschreven (gedurende 14 dagen).

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Als aanpassing van de belasting en behandeling niet baten kan er een injectie worden overwogen met lidocaine of marcaine, eventueel toegevoegd triamcinolon (eenmalig) door de patellapees schuin naar boven terug achter in de peesinsertie.
Als de conservatieve aanpak faalt kan er operatieve wigvormige resectie plaatsvinden met eventueel opboren van de apex (subchondrale forage).

POSTOPERATIEF REVALIDATIESCHEMA
- loopkrukken voor 2 tot 4 dagen
- isometrisch oefenen na 1 tot 3 dagen
- elastische compressie bandage gedurende 1 week
- actief oefenen zo snel mogelijk, bij atrofie eventueel elektrostimulatie
- looptraining onderwater in de 3e week
- fietsen in de 4e week
- training kracht, coördinatie, stabiliteit
- hardlopen na 2 maanden
- maximale training na 3 tot 4 maanden

ACHTERGRONDINFORMATIE

DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK
- Bursitis prepatellaris (paragraaf 3.6).
- Enthesopathie.
- Morbus Osgood Schlatter [paragraaf 3.3], morbus Sinding Larsen.
- Patellofemoraal pijnsyndroom [paragraaf 3.1].
- Plicasyndroom (paragraaf 3.6).
- Patella bipartita.

ANATOMISCH RAPPEL
De patella is onderdeel van het strekapparaat van de knie. Vanuit de spierpeesovergang lopen quadricepsvezels deels over de patella heen, deels hechten zij aan de basis en voorzijde van de patella aan. Daarbij lopen de collagene vezels door in de botstruktuur. Aan de apex is weer een dergelijke overgang van bot naar pees.

ETIOLOGISCH OVERZICHT

etiologie knie

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Vooral de kraakbeenzone op de overgang van pees naar bot is bij gebrek aan adequate bloedvoorziening gevoelig voor (over)belasting. Oedemateuze zwelling geeft ten gevolge van verhoogde weefseldruk aanleiding tot necrose, degeneratie en versplintering (een zgn. vermoeidheidsfractuur). Reparatie begint met fibroblasten-proliferatie en gaat met enerzijds sclerose, anderzijds nieuwvorming van het subchondrale bot gepaard (leidend tot perendrup vormige patella).


3.3 OSGOOD SCHLATTER

Verstoring van het ossificatieproces van de tuberositas tibiae wordt meestal op jonge leeftijd in combinatie met het bedrijven van sport gezien en is natuurlijk gerelateerd aan de groei(spurt). Een consequente aanpak in de eerste 2 tot 3 maanden, waarbij alle pijnlijke activiteiten gestaakt worden is de beste aanpak. Dit blijkt in de praktijk helaas niet goed te lukken, tenzij tijdig een gericht gesprek over prognose en adequate controle tot stand wordt gebracht. Alhoewel de ziekte spontaan binnen een 1/2 jaar genezen kan, blijven klachten vaak 2 tot 3 jaar bestaan.
Op latere leeftijd kunnen losse fragmenten klachten veroorzaken.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
De patiënt klaagt over pijn in de knie t.h.v. de tuberositas tibiae na inspanning, later tijdens inspanning met name bij trappen van een bal, springen en hurksprongen. Vooral hurken en traplopen zijn pijnlijk, evenals knielen. Vaak is er een sluipend begin van klachten, welke betrekkelijk mild zijn en intermitterend optreden.
Meestal treden er klachten op bij actieve kinderen, voornamelijk jongens van 10 tot 15 jaar, in het begin van de groeispurt, die veel aan sport doen. Soms ontstaan er klachten op latere leeftijd, alhoewel er dan vaak ook op jongere leeftijd klachten geweest zijn.
Let op een eerder doorgemaakte apofysitis van de calcaneus (ziekte van Sever) of vergelijkbare klachten in de familie.

ONDERZOEK
Oriënterend onderzoek van functie en stabiliteit levert geen afwijkingen op.
Meestal is er een gezwollen en drukpijnlijke tuberositas tibiae met warmte en gevoeligheid. Soms is er ook een drukpijnlijke quadriceps-expansie.
Let op beperkte dorsale flexie in de enkel.
Pijn is te provoceren bij kloppen op de tuberositas en bij strekken van de knie tegen weerstand.

Röntgenonderzoek laat een weke-delenzwelling voor op de tuberositas zien, eventueel ook losse fragmenten (in principe is aanvullend onderzoek voor de diagnose niet nodig).

OPMERKINGEN
Pasted Graphic 4

Het is soms moeilijk om te bepalen of de separate kernen bij abnormale fragmentatie passen of als normale ossificatiecentra beschouwd kunnen worden [fig. 3.8].
In principe is de ziekte self-limiting.

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen
In het acute stadium is er een indicatie voor gedoseerde rust, ijspakkingen gedurende meer dan 15 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.


Fysiotherapie

Voor zover noodzakelijk koudepakkingen ter vermindering van pijn en zwelling gedurende 20-30 minuten (ook dagelijks thuis).
In sommige gevallen is het nuttig een tapebandage (patellapeesbandje) aan te leggen om tractie op de insertie te verminderen, maar men moet deze alleen continueren indien dat goed wordt verdragen.


Oefentherapie
Ter vermindering van de spanning op de m. quadriceps kan men kiezen tussen rekoefeningen volgens Janda of Evjenth-Hamberg.
Dit kan worden aangevuld met spierversterkende oefeningen, indien pijnvrij geleidelijk opvoeren, isometrisch en dynamisch in de vorm van leg-press.
Vervolgens ook coördinatieoefeningen (oefentol, oefenplankje).

TRAININGSADVIES
Het beste advies is om in de eerste 2 maanden alle pijnlijke activiteiten te staken en desnoods deze periode met 1 tot 2 maanden te verlengen.
Aansluitend laat men de duurtraining geleidelijk hervatten, waarbij rekening gehouden moeten worden met de belasting tijdens fietsen naar school en dergelijke. Specifieke training, zoals doelschieten, sprinten en springen, laat men pas hervatten na isometrische spierversterking, zodra dergelijke belasting zonder pijn mogelijk is.
Met een gereduceerde training gedurende 3-6 maanden moet rekening gehouden worden. Alternatieve belasting is mogelijk, zoals lichte looptraining, of fietsen op de hometrainer of zwemmen in de vorm van crawl.
Schenk aandacht aan de techniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Alleen bij ernstige zwelling en/of pijn is er een indicatie voor NSAID’s of analgetica (gedurende 14 dagen).
Driemaandelijkse controle is raadzaam, zodat relatieve immobiliteit niet onnodig lang behoeft te duren.
In het voedingspatroon moet men letten op voldoende melkproducten en vitamine D.


SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Extirpatie van losse fragmenten is nodig, als in later stadium klachten persisteren. Te vroeg chirurgisch ingrijpen kan aanleiding zijn tot premature sluiting van de apofyse, hetgeen tot genu recurvatum leidt.

ACHTERGRONDINFORMATIE

DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK
- Avulsiefractuur van de proximale tibia (epifyse- of apofyseletsel).
- Ziekte van Sinding-Larsen-Johansson.
- Apexitis patellae, tendinitis, distale insertietendinopathie [paragraaf 3.2].
- Patellofemoraal pijnsyndroom [paragraaf 3.1].
- Bursitis (prepatellaris, voor of achter de patellapees), of Hoffitis (paragraaf 3.6).
- Maligne tumor (osteosarcoom).

FUNCTIONELE ANATOMIE
De tuberositas tibiae, waaraan de patellapees aanhecht, is een onderdeel van de proximale epifysairschijf van de tibia. De apofysis ontwikkelt zich uit een aantal ossificatiecentra, hetgeen normaliter voor de groeispurt tot fusie leidt.

ETIOLOGISCH OVERZICHT

- sport met explosieve momenten, zoals trappen van een bal (voetbal), springen (turnen) en hurksprongen (trainingsvorm).
- intensieve sportbeoefening, inclusief fietsen naar school
- miskenning van de eerste symptomen
- inadequaat voedingspatroon


PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Door de grote tractiekrachten kan een partiële avulsie ofwel kunnen micro-avulsie optreden in het kraakbenige deel van de ossificatiecentra van de tuberositas, waarbij de groeischijf intact blijft. Deze apofysitis kan bij voortgezette belasting uitmonden in osteochondrosis.


3.4 TRACTUS ILIOTIBIALIS FRICTIE SYNDROOM (TIFS)

Pijn in en rond de knie bij lange afstandslopers wordt vaak 'runners knee' genoemd. De tractus iliotibialis is nog steeds voor velen een onbekende oorzaak van klachten aan de buitenzijde van de knie. Zowel bij flexie als bij extensie schiet de tractus strak gespannen over de laterale femurcondyl. Dit kan een tendinitis, bursitis en/of periostitis veroorzaken. Klachten treden frequent op in het winterseizoen tengevolge van de koude zelf of door de harde en gladde ondergrond.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
Er ontstaat pijn gelokaliseerd ter hoogte van de laterale femurcondyl, zeurend of stekend van karakter, soms uitstralend naar de voorzijde van de knie, de knieholte en/of de zijkant van het onderbeen. De pijn ontstaat vrijwel altijd alleen tijdens hardlopen (na een aantal kilometers), maar kan ook bij wielrenners voorkomen en is progressief van karakter. Dan is doorlopen niet mogelijk en kunnen er ook klachten bij gewoon lopen en met name trap af lopen aanwezig zijn. Bij balletdansers komt de klacht voor door relatieve bewegingsbeperking in de heup.
Meestal is de training (plotseling) in omvang toegenomen, van bosgrond naar harde ondergrond verplaatst, of van vlak naar heuvelachtig terrein.
Let op lopen aan aflopende bermzijde (bolle weg), zwakke demping van de schoenzolen of wijziging van schoentype. Bij wielrenners op materiaalfouten aan toeclip, schoenplaatje, pedaal of zadel.

ONDERZOEK
Pasted Graphic 5

Oriënterend onderzoek van functie en stabiliteit levert geen afwijkingen op.
Er is drukpijn ter hoogte van de laterale femurcondyl, met name bij flexie/extensie beweging op ongeveer 30
o flexie. Test dit staand of liggend onder compressie [fig. 3.9]. De tractus kan drukpijnlijk en gezwollen zijn. Soms zijn er crepitaties. De tractus is vaak strak gespannen.
Let verder op asymmetrische afwijkingen in de statiek, zoals beperkte dorsale flexie in de enkel, overmatige pronatie bij een knikplatvoet, overmatige supinatie bij een stugge holle voet, genua vara (eventueel asymmetrisch), bekkenscheefstand (beenlengteverschil), beperkte adductie en endorotatie van de heup, verschil in beweeglijkheid van sacroiliacale gewrichten, links-rechts verschillen in spierlengtes (m. piriformis, psoas, adductoren, rectus femoris, hamstrings of de tractus zelf).
Röntgenonderzoek is alleen zinvol bij verdenking op een exostose.

OPMERKINGEN
De klacht kan zich presenteren als exacerbatie van patellofemoraal syndroom [paragraaf 3.1].
Tendinitis van de m. popliteus geeft vergelijkbare klachten, maar heeft een andere oorzaak met een pijnpunt ventraal van de laterale collaterale band (paragraaf 3.6).

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen
Voor zover nodig zal men kiezen voor gedoseerde rust, ijspakkingen in de acute fase en later ijsmassage (meerdere malen per dag gedurende 20 minuten).


Fysiotherapie
Er moet mobilisatie van beperkte gewrichten plaatsvinden onder andere van het proximale tibio-fibulaire gewricht.
* Schrijf alleen indien nodig ijsmassage voor, ook 3-5 maal daags thuis gedurende 20 minuten.
* Bij hardnekkige klachten en stijfheid kan frictionerende massage worden toegepast.

Oefentherapie
Belangrijk
zijn rekoefeningen volgens Janda, Anderson en/of Evjenth-Hamberg. Hierbij is goede instructie en controle nodig, omdat rekken van de tractus vaak moeilijk uitvoerbaar blijkt te zijn.
Rekoefeningen betreffen de tractus iliotibialis (uitvoering icm de hamstrings) en de bilspieren (inclusief m. piriformis).

Schoenadvies
Men moet de schoenen controleren op beperking van de normale pronatie ofwel supinatie. Laat in de schoen eventueel tijdelijk onder de inlegzool een laterale wig aanbrengen, bijvoorbeeld met een plak zelfplakkend vilt tot halverwege de voet.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk is sterke reductie van de loop- of fietstraining nodig. Alternatieven zijn: met lopen letten op wisselen van wegkant, zwemmen (geen schoolslag) en fietsen met licht verzet.
Geef advies over geleidelijke hervatting van de training, met aandacht voor techniek, omgeving, ondergrond en correctie van eventuele materiaalfouten.
Denk daarbij nogmaals aan adequate rekoefeningen, vooral in de warming-up en de cooling-down.

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kan men NSAID’s of analgetica voorschrijven (gedurende 14 dagen).

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
In geval van ernstige pijnklachten komt infiltratie van een anaestheticum, eventueel met corticosteroid in aanmerking.
Verder is nog chirurgisch klieven mogelijk van de achterste 2 cm ter hoogte van de laterale femurcondyl of excisie van een driehoekig stuk, dat bij 60 graden flexie de femurcondyl bedekt.

ACHTERGRONDINFORMATIE

DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK
- Bursitis tussen tractus en laterale femurcondyl, periostitis van de laterale femurcondyl, exostose van de laterale femurcondyl.
- Insertietendinopathie (tenosynovitis) van de m. popliteus (paragraaf 3.6).
- Tendinitis van de m. biceps femoris (paragraaf 3.6).
- Letsel van laterale band of laterale meniscus, chondropathie, tendinopathie patellae (paragraaf 4.5, 4.3, 3.1 respectievelijk 3.2).
- Artrose.
- Entrapment neuropathie van de n. femoralis lateralis cutaneus (t.h.v. spina iliaca anterior superior) (paragraaf 3.6).

FUNCTIONELE ANATOMIE
De tractus iliotibialis is een meerlagige versterkingsbundel van de fascia lata en maakt deel uit van de insertie van de m. tensor fasciae latae en de m. gluteus maximus en medius. Distaal zijn twee functionele componenten te onderscheiden: de iliopatellaire band en de tractus iliotibialis. Bij buigen en strekken van de knie schuift de band onder spanning over de laterale femurcondyl. Door zijn betrokkenheid bij heup- en kniegewricht verandert ook het effect op beide bij verandering van positie (zitten of staan).

ETIOLOGISCH OVERZICHT
- Herhaaldelijk wrijven tijdens buig- en strekbewegingen met dwarscomponent.
- Eenmalig langdurige en snel toenemende trainingsarbeid.
- Plotselinge verandering van terrein of ondergrond, versleten of nieuw schoeisel.
- Foutieve techniek tijdens lopen (aan dezelfde scheve wegkant) of fietsen (afwijkende stand van het pedaal).

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Bursitis, peritendinitis / tendinitis, periostitis kunnen in eerste instantie moeilijk worden onderscheiden. Er is weke delen zwelling, soms pitting oedeem met crepitaties. Er ontstaan in de diepere lagen ontstekingshaarden, in chronische gevallen is er fibreus weefsel en fibrineus exsudaat met mucoide degeneratie of fibrinoide necrosis.

Pasted Graphic 6
3.5 Degeneratieve en discoide meniscus

Een degeneratieve meniscus kan zich openbaren als een meniscuscyste. De afwijking wordt meestal pas op latere leeftijd gezien (typisch na 45 jaar). Pijnklachten (meestal lateraal) staan voorop: pijn bij en na belasting, maar typerend is nachtpijn. Er kunnen slotverschijnselen optreden, met name als er van een buckethandle letsel sprake is. Doorzakken is een minder frequent verschijnsel, alsmede evidente hydrops.

Een discoide meniscus ziet men voornamelijk lateraal bij meisjes van 5 tot 15 jaar. Vage pijnklachten en kliksensaties zijn de belangrijkste verschijnselen. Zodoende kan de afwijking zich pas op latere leeftijd duidelijker openbaren, als degeneratie of een scheur optreedt.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
De patiënt klaagt over chronische pijn, meestal toenemend bij inspanning en verdwijnend in rust. Vrijwel altijd gelokaliseerd aan de laterale zijde van de knie. Bij flexie van de knie wordt een drukpijnlijke zwelling zichtbaar, welke bij extensie weer verdwijnt. Er kan sprake zijn van belasting bij diepe flexie (stratenmakers, krachtsporters). Nachtelijke pijn is een teken van ontstekingsverschijnselen (in degeneratief weefsel).

ONDERZOEK
Pasted Graphic 7

Beoordeel afwijkingen in de statiek, zoals varusknieën. Beoordeel de ontwikkeling van de m. quadriceps. Let met name op hydrops en bewegingsbeperking. Onderzoek op specifieke zwelling en drukpijn (fig 3.10).
Beoordeel de stabiliteit van de banden en de functie van de menisci.
Vraag zo nodig röntgenonderzoek aan: VA, dwars, plus een poortopname; met eventueel aanvullend echografie.

OPMERKINGEN
Plaatselijke zwelling (ventraal van de laterale collaterale band) kan ook de aanhechting van de m. popliteus betreffen (paragraaf 3.6).
Een meniscuscyste (met klachten) blijkt bij operatie vaak met een dwarse meniscusscheur gepaard te gaan.

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen
Schrijf gedoseerde rust voor, ijspakkingen gedurende 20 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.


Fysiotherapie

Eventueel kan behandeling plaatsvinden met distracties, translaties, of flexie mobilisaties.

Oefentherapie
Het is belangrijk spierversterkende oefeningen geleidelijk op te voeren: isometrisch, leg-press, kniebuigen tot 90
o, uitstapoefeningen.
Vervolgens ook coördinatieoefeningen (oefentol, oefenplankje).

TRAININGSADVIES
Gezien het repeterend belastingmoment van (hard)lopen gaat de voorkeur uit naar fietsen, steppen of zwemmen.

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Ter ontlasting kan worden besloten tot puncteren van de meniscuscyste (dit is lastig vanwege taaiheid van de inhoud). Eventueel gevolgd door injectie van de meniscuscyste met lidocaine/triamcinolon (1 op 1), 2 tot 3 maal (interval 1 maand).

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Over het algemeen wordt uiteindelijk overgegaan tot operatieve verwijdering of artroscopische punctie en nettoyage van de meniscus.

ACHTERGRONDINFORMATIE

DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK
- Meniscusletsel, meniscuscyste of discoide meniscus.
- Insertietendinopathie m. popliteus (paragraaf 3.6).
- Bandletsel (paragraaf 4.5).
- Tractus iliotibialis frictiesyndroom (paragraaf 3.4).
- Synoviaal hemangioom.



3.6 Overige chronische knieproblemen

In de differentiële diagnostiek van de beschreven klachtenbeelden is een breed scala opgesomd van ziektebeelden, die in deze paragraaf kort worden beschreven.
Daarbij zijn de afwijkingen naar lokalisatie gegroepeerd. De diagnostiek en behandeling wordt specifiek aangegeven, voor zover dit afwijkt van de klachtenbeelden, die besproken zijn in de paragraven 1 t/m 5.

3.6.1 intra-articulaire problemen

Artritiden

Een acute infectieuze artritis gaat met koorts gepaard. Als regel tast een dergelijke artritis het gewrichtskraakbeen aan en dat leidt bij jonge mensen vrijwel altijd tot een vroegtijdige artrosis deformans. Infectieuze artritis is een ernstige ziekte, waarbij punctie en spoeling van het gewricht nodig zijn en gerichte antibiotische behandeling met spoed moet worden ingesteld.
Een chronische niet-infectieuze artritis geeft aanleiding tot chronische of recidiverende hydrops. Soms is er geen oorzaak bekend, soms is een dergelijke artritis symptomatisch voor een infectieziekte elders in het lichaam. Een chronisch verlopende artritis kan de eerste uiting zijn van reumatoïde artritis of van artrosis deformans, maar er kan ook van jicht sprake zijn. Acute jicht kan overigens door een artroscopie worden uitgelokt.

Artrosis deformans

Gonartrose wordt in ernst en lokalisatie bepaald door mechanische factoren en de belastbaarheid van het kraakbeen. Na menisectomie neemt de druk op het gewrichtskraakbeen toe. Bij een genu valgum of varum heeft de artrose een zichzelf versterkend effect. Oorzaken van artrose zijn verder aandoeningen die gepaard gaan met beschadiging van het kraakbeen: osteochondrosis, artritis en een intra-articulaire fractuur. Bij hardlopers met knieklachten staan degeneratieve veranderingen significant in verband met de aanwezigheid van een genu varum en met een ernstig letsel in de voorgeschiedenis. Bij voormalige voetballers komt gonartrose op latere leeftijd frequenter voor dan normaal. Zelfs als er geen knieletsel is opgetreden, zal 11% van de topvoetballers op latere leeftijd gonartrose krijgen.

Osteochondrosis (dissecans)

Pasted Graphic 8


De osteochondrosis dissecans (ook wel osteochondritis dissecans of ziekte van König genoemd) vertoont grote overeenkomsten met de osteochondrale fractuur. De afwijking komt meestal tussen het 10e en 16e levensjaar voor, bij turnen al op jongere leeftijd. De onderliggende afwijking van een osteochondrosis is een aseptische nekrose van het bot vlak onder het kraakbeen, de oorzaak is multifactorieel bepaald en houdt verband met een gering trauma op een plaats met verminderde weerstand. De afwijking komt meestal voor aan de binnenzijde van de mediale femurcondylus [fig. 3.11], maar kan ook in de patella gelokaliseerd zijn. Zelden komt een osteochondrosis van de gehele patella voor. Osteochondrosis van de apex patellae is voor het eerst door Sinding-Larsen en Johansson beschreven.
Er kan bij een OD sprake zijn van hydrops (vocht in het gewricht), al dan niet met pijnklachten en stijfheid. Soms zijn er slotverschijnselen, soms wordt aangegeven dat er iets in de knie verspringt. De klachten kunnen langdurig alleen bij activiteiten optreden en worden nogal eens geduid als patellofemorale klachten.

Plicasyndroom
Pasted Graphic 9
Als er pijn optreedt bij langdurige inspanning, met name bij traplopen en voornamelijk mediaal langs de patellarand en naast de apex patellae kan er sprake zijn van een geïrriteerde plica synovialis medialis [fig. 3.12]. Soms treden er daarbij ook slotklachten op. De klacht kan door zware heuvel- of bergtraining, zowel bij hardlopers als bij wielrenners voorkomen.
De laterale en suprapatellaire plica's geven vergelijkbare verschijnselen, maar komen beduidend minder vaak voor.
Frequenter zal men nog te maken hebben met een intra-capsulaire fibreuze band, welke een expansie (uitspanning) is van de vastus medialis en mediaal van de patella naar de tibia verloopt. De verschijnselen zijn identiek aan het plicasyndroom.

Hoffitis

In gevallen, waarbij na een partieel letsel van de voorste kruisband slotklachten ontstaan moet men bedacht zijn op een fibrotische verkleving van het vetlichaam van Hoffa.
Het vetlichaam van Hoffa kan betrokken raken bij een synovitis of artritis van het gewricht, zowel infectieus, traumatisch als postoperatief. Het beeld van een ontstoken vetlichaam van Hoffa wordt zodoende frequent in de literatuur terloops genoemd, maar niet apart beschreven. Een verdikt of hemorrhagisch vetlichaam van Hoffa kan aanleiding geven tot inklemmingsverschijnselen.

Infrapatellair contractuursyndroom

Postoperatieve stijfheid en pijn in de knie, zwelling bij staan of lopen, kraken, zwakte en doorzakken kan een uiting zijn van inklemming of verkleving van de synoviaplooien. Dit leidt onherroepelijk tot een forse bewegingsbeperking met een laagstand van de patella.

Bakerse cyste

Algemeen wordt aangenomen, dat de Bakerse cyste een uitstulpsel van het kniekapsel is en voorkomt bij chronische afwijkingen van het kniegewricht.
Een Bakerse cyste is een vergrote en uitwendig voelbare bursa semimembranoso gastrocnemica. Deze is gelegen tussen de pezen van de m. gastrocnemius en de m. semimembranosus en heeft vaak verbinding met de bursa gastrocnemica.
De bursa gastrocnemica ligt tussen de mediale kop van de m. gastrocnemius en het gewrichtskapsel.
De verbinding tussen deze beide bursae treedt frequenter op bij oudere personen en is waarschijnlijk een gevolg van herhaalde aanwezigheid van hydrops en lokale degeneratie van het gewrichtskapsel, zoals bij reumatoïde artritis, meniscusletsels en dergelijke.
Een Bakerse cyste kan verantwoordelijk zijn voor een achterste logesyndroom, tromboflebitis of entrapment neuropathie. Bij een ruptuur van een Bakerse cyste ontstaat een zogenaamd pseudo-trombosebeen. Een Bakerse cyste kan zich in de musculus plantaris bevinden.


Diagnose

Bij verdenking op een artritis zijn laboratoriumtests nodig, deels bepalingen van afgenomen bloed en deels bepalingen na punctie van het gewricht.
De diagnose gonartrose wordt gesteld met röntgenfoto.
In het vroegste stadium van een OD zijn er geen duidelijke klachten, weinig symptomen en ook geen afwijkingen op een röntgenfoto zichtbaar. Later wordt een osteochondrosis dissecans van de femurcondyl op een gewone röntgenfoto (poortopname) gemakkelijk herkend. Scintigrafie of MRI is zelden nodig om de diagnose te stellen.
Bij het plicasyndroom is er mediaal onder de patellae vaak een zeer geringe lokale zwelling zichtbaar en een pijnlijke streng palpabel. Echografie kan in twijfelgevallen zinvol zijn.

Therapie
Mits er geen infectieuze artritis bestaat, waarbij antibiotische behandeling nodig is, zal men de artritis symptomatisch behandelen met rust en gedoseerde belasting.
Ook gonartrose wordt symptomatisch behandeld met rust en gedoseerde belasting. Piekbelastingen moeten worden vermeden.
Als de klachten van een OD beperkt zijn, hoeft niet te worden ingegrepen en kunnen ook lichte sportactiviteiten mogelijk zijn. Soms is het gebruik van een gipskoker gedurende 1-2 maanden nodig. Vooral op jonge leeftijd is terughoudendheid met operatief ingrijpen zinvol. De behandeling kan dan meestal via de artroscoop geschieden en zal, afhankelijk van het stadium, verschillen. Het herstel van diepe letsels kan worden bevorderd door in de bodem enkele boorgaten aan de brengen. Losse osteochondrale fragmenten worden gefixeerd met schroefjes of pennetjes in het oorspronkelijke wondbed. Kraakbeenbotletsels genezen het beste door langdurige passieve bewegingen. Het is dan ook om die reden, dat de meeste sporten langere tijd niet mogen worden uitgevoerd. Na drie tot vier maanden kunnen sportactiviteiten weer klachtenvrij mogelijk zijn.
Als bij een plicasyndroom lokale therapie niet meer baat, is artroscopische resectie van de plica aangewezen. Bij artroscopie is een intracapsulaire plicaband niet intra-articulair zichtbaar, maar is wel visueel en palpabel aanwezig in het mediale kapsel.
Bij een infrapatellaire contractuur is aan artroscopische opheffing van de verklevingen vaak niet te ontkomen. Daarna is een intensieve revalidatie nodig om herhaling te voorkomen en artrose te vermijden.
De behandeling van een Bakerse cyste moet in principe gericht zijn op de intra-articulaire pathologie, die bij 50-87% van de gevallen aanwezig is.


3.6.2 laterale extra-articulaire problemen

Heuvellopersknie
Een populaire benaming voor een insertietendinose van de m. popliteus, een aandoening, die nog wel eens in combinatie met het TIFS wordt gezien, en met name voorkomt bij heuveltraining van hardlopers en voetballers en bij bergwandelen. De klacht komt waarschijnlijk meer voor als er sprake is van O-benen.

Tendinitis van de m. biceps
Pasted Graphic 10

Een aandoening ter hoogte van de aanhechting aan het fibulakopje [fig. 3.13] komt bij hardlopers door verkeerd schoeisel en bij fietsers door onjuist afstellen van de fiets, in meerdere sporten door kleine bewegingsbeperkingen en standveranderingen van de knie. Bij een instabiele voorste kruisband komt de klacht meer voor, omdat de m. biceps ter compensatie wordt ingeschakeld.


Dislocatie of subluxatie van het fibulakopje
Als de klachten bestaan uit posttraumatische laterale kniepijn, variabel van ernst, kan er sprake zijn van een traumatische
anterolaterale dislocatie van het proximale fibulakopje. Het betreft hier een uiterst zeldzame sportblessure, die dan ook gemakkelijk over het hoofd wordt gezien. Het typische ongevalsmechanisme is een val op de gebogen knie met het been tegen het lichaam en de enkel in inversie. Dit letsel kan tegelijkertijd voorkomen met letsel van de n. peroneus en van de laterale enkelband.
Subluxatie
of instabiliteit van het fibulakopje wordt meestal zonder traumatische moment gezien. Maar ook een dislocatie kan zich ontwikkelen tot een subluxatie. De klachten worden meestal bij duursporters gezien.

Meralgia paraesthetica
De compressie van de sensibele n. cutaneus femoris lateralis onder het ligamentum inguinale ter hoogte van de spina iliaca anterior superior (SIAS) gaat met pijnklachten in voor- en zijkant van het bovenbeen gepaard. Dit fenomeen staat bekend als meralgia paraesthetica.
Minder bekend is een meer distaal optredende compressieneuropathie (zenuwletsel door compressie) van de n. cutaneus femoris lateralis op de plaats, waar de zenuw de fascia lata doorboort (ongeveer 2 cm onder het ligament van Poupart). Dit gaat met laterale kniepijn gepaard.

Diagnose
Aanspannen tegen weerstand kan de klachten van de popliteus provoceren. De pijn in de bicepspees wordt gevoeld op het fibulakopje en geprovoceerd bij flexie en exorotatie tegen weerstand.
De lokale zwelling ter plaatse van het fibulakopje is aanleiding tot (vergelijkend) röntgenonderzoek, waarbij een subtiele laterale verplaatsing van het fibulakopje en enige proximale verbreding van de ruimte tussen fibula en tibia zichtbaar is.

Therapie
Lokale behandeling van insertietendinosen en compressieneuropathieën met ijs, fricties, ofwel een lokale injectie geeft over het algemeen goed resultaat. Vervolgens moet training ter verhoging van de belaastbaarheid plaatsvinden.
Behandeling van dislocatie van het fibulakopje kan bestaan uit repositie gevolgd door een tapebandage voor de enkel, waarbij de enkel in dorsale flexie en eversie wordt gefixeerd en dientengevolge het caput fibulae in anterior-positie wordt geïmmobiliseerd. Ook een lokale fixatie met een (elastische) tapebandage kan zinvol zijn. Als alternatief zou een patellapeesbandje kunnen worden gebruikt. Operatieve fixatie is van twijfelachtig nut, omdat enige beweeglijkheid in dit gewricht voor een goede enkelfunctie onontbeerlijk is. Tevens is het risico van beschadiging van de n. peroneus communis aanwezig. Naast behandeling met een bandage of brace (zoals hierboven beschreven) moet de behandeling bestaan uit proprioceptieve training voor de peroneusgroep en de achterste loge en uit rekoefeningen voor de m. biceps femoris en de m. soleus.


3.6.3 mediale extra-articulaire problemen

De (schoolslag)zwemmersknie
Er kan sprake zijn van irritatie van het mediale bandapparaat door de repeterende valgustress van de knie bij strekken en de sluitbeweging van de benen. Bij jeugdige zwemmers kan nog wel eens irritatie optreden van het mediale facet van de patella, doordat dit gedeelte voortdurend wordt belast. De klacht kan op een plica synovialis berusten en met name ontstaan bij een beperkte endorotatie van de heup, waardoor de whip kick foutief wordt uitgevoerd. Bij het begin van de whip kick moet de abductie niet kleiner dan 37° en niet groter dan 42° zijn, waarbij een grotere hoek de voorkeur verdient boven een kleinere.


Tendinitis van de pes anserinus
Een pijnlijk gezwollen pees (m. semitendinosus) of insertie aan mediale zijde van de knie kan met name door overbelasting aan het afzetbeen voorkomen. Er kan zich ter plaatse een bursitis ontwikkelen. Bij mediale instabiliteit en versterkte pronatie worden de klachten vaker gezien.


Pseudo-artritis
Pasted Graphic 11

Compressie van de n. saphenus kan optreden op het einde van het subsartoriale kanaal (het kanaal van Hunter, de hiatus adductorius), 4 vingers mediaal boven de femurcondyl. Vaak is door intensieve training van de musculatuur de fascia tussen de m. vastus medialis en de adductor magnus ter plaatse verdikt. Daarbij is er gewoonlijk heftige of brandende pijn aan de mediale zijde van de knie tot in het onderbeen uitstralend, vrijwel altijd samengaand met tintelingen (fig 3.14). Vaak is er ook ‘s nachts pijn en wordt de pijn verergerd door quadriceps oefeningen.
Een uitgebreider klachtenbeeld zal optreden bij compressie van de nervus femoralis door hypertonie van de m. iliopsoas. Naast krachtvermindering van de m. iliopsoas (bij hoge laesies) en de m. quadriceps zullen dan sensibele verschijnselen optreden in het gebied van de n. cutaneus femoris anterior en de n. saphenus, de sensibele eindtak van de n. femoralis.

Neuropathia patellae
Bij een compressieneuropathie van de ramus infrapatellaris van de n. saphenus is de pijn meer aan de voorzijde van de knie gelokaliseerd en vaak zeer circumscript. Dit klachtenbeeld wordt ook als iatrogeen gevolg bij een meniscus-operatie gezien.
Een compressieneuropathie ter hoogte van de knie van de ramus descendens, eventueel op basis van een pes anserinus bursitis, geeft klachten van vlak onder knie mediaal over het onderbeen en de voet tot aan de grote teen.


Diagnose

Bij bekendheid met dit fenomeen zal de diagnose zwemmersknie geen problemen opleveren. De endorotatie van de heup moet natuurlijk in de beoordeling worden betrokken. Aanvullende diagnostiek is alleen in geval van therapieresistente klachten nodig (zie ook plicasyndroom).
De pijn op de pes anserinus wordt geprovoceerd door flexie en endorotatie tegen weerstand. De diagnose kan eventueel met echografie worden gesteld.
Bij een compressieneuropathie wordt door een zenuwblok met lidocaine de diagnose bevestigd.

Therapie

Bij de zwemmersknie moet de techniek van strekken en sluiten worden aangepast, waarbij verbetering van de endorotatie van de heup nodig is. Meestal is het nodig de schoolslag tijdelijk te staken. De pijnklachten worden symptomatisch behandeld met ijs en fricties.
In geval van een symptomatische plica zal de behandeling daarop gericht zijn. Bij hervatting van de training is een langdurige warming-up aan te raden.
Als lokale therapie van de pes anserinus niet helpt, kan een operatieve nettoyage worden overwogen. Tendinitis van de dieper gelegen m. semimembranosus behoeft in 10% van de gevallen een operatieve aanpak.
Voor compressieneuropathieën is neurectomie soms effectiever dan neurolyse.

3.6.4 dorsale en ventrale extra-articulaire problemen

Hypertone kapselspanners
Pijn in de knieholte wordt vaak geweten aan cysten of bursitiden en miskend als het gevolg van hypertone spiertjes. Onbekendheid met de anatomie van de m. plantaris is daar mede debet aan. Een gespannen gevoel in de knieholte wordt bij hardlopers en fietsers wel gezien bij intensivering van de training en kan frequent secundair aan het patellofemorale syndroom, instabiliteit en/of hydrops optreden. In het algemeen treden de klachten op door een verhoogd beroep op de kapselspanners bij translaties en rotaties (paragraaf 5.5).

Bursitis
Op diverse plaatsen komen bursae voor, zo ook bursitiden: onder het mediale collaterale ligament, infrapatellair achter of voor de patellapees en prepatellair.

Diagnose
Lokale ontstekingen of tromboflebitiden moeten worden uitgesloten, indien manipulatie wordt overwogen. Eventueel kan echografie worden verricht.

Therapie
De manipulatie van kapselspanners geschiedt door het geven van een pijnprikkel met een hard puntig voorwerp (sleutel of acupressuurnaald) op het referentiepunt van de desbetreffende spier, gevolgd door het 'leeg' masseren van de spierbuik. Men kan de spier ook deblokkerend behandelen met interferentie. Eventueel gebruikt men een injectie met lidocaine in de spier (paragraaf 5.5).
De behandeling van bursitiden bestaat, als rust niet helpt, vaak uit injecties met een corticosteroid of operatieve verwijdering.