4.1 Het acute knietrauma

De behandeling van een acuut dikke knie is vanaf het eerste moment bepalend voor de lengte van de revalidatie en het eindresultaat. Onnodig langdurige immobilisatie is fnuikend voor het gewrichtskraakbeen, het kapselbandapparaat en de musculatuur. Vroege mobilisatie daarentegen vergt nauwgezette begeleiding, zodat de sporter door relatieve overbelasting geen terugval (hydrops) of recidief trauma krijgt.
De revalidatie na het acute letsel en na operatie van een bandletsel zal volgens een vergelijkbaar schema worden uitgevoerd, echter met andere vaak langere tijdsintervallen.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
Wat is de aard van het trauma (bijvoorbeeld valgisatie/exorotatie/flexie, varisatie/endorotatie/flexie, dashboard, hyperextensie/endorotatie). De ernst van het trauma is afhankelijk van snelheid, hardheid en hoogte. Is er tijdens het trauma een scheurend geluid of gevoel waargenomen. Is de pijn goed te lokaliseren (geïsoleerd letsel), of is deze meer diffuus (gecombineerd letsel). Is er zwelling opgetreden, zo ja, hoe snel. Is de knie betrouwbaar of zakt de patiënt door de knie (meestal kan de patiënt nog redelijk lopen). Zijn er slotverschijnselen. Zijn er in het verleden of recent traumata of behandelingen aan de knie. Is EHBO bij de sport direct toegepast?

ONDERZOEK
Bij acute zwelling is onderzoek slechts in beperkte mate mogelijk en ook beperkt betrouwbaar. Als fractuursymptomen ontbreken, kan dan ook beter voor een uitgesteld onderzoek worden gekozen.

OTTAWA KNIE REGELS
Pasted Graphic


  • niet in staat om direct na het trauma en in de spreekkamer vier stappen te lopen;
  • gelokaliseerde drukpijn op de patella of het fibulakopje;
  • onmogelijkheid de knie actief tot 90 graden te buigen;
  • leeftijd van 55 jaar of ouder.

Inspectie:
Inspecteer het looppatroon (antalgisch?). Beoordeel de zwelling (intra- of extra-articulair), met lokale verkleuring (wijzend op kapselscheuren). Let op quadriceps atrofie, hypotonie of hypertonie.

Functie:
Let op bewegingsbeperking (dwangstand in lichte flexie past bij hydrops) of toegenomen beweeglijkheid (bijvoorbeeld hyperextensie).
Slotstand passend bij inklemming vormt een indicatie voor verwijzing.

Provocatie:
Test de collaterale structuren met valgus- en varusstress (in hyperextensie, in 0 en 30 graden flexie).
Test de voorste kruisband (VKB) met de voorste schuiflade in lichte flexie (Lachman-test, waarbij subluxatie voelbaar is, in de acute fase de enig betrouwbare test).
Palpeer pijnlokalisaties op ligamenten of menisci.

Alleen bij verdenking op fracturen is röntgenonderzoek nodig: VA, dwars, poortopname en/of tangentiële patella opname.

OPMERKINGEN
Het is discutabel of snelle koeling en bandageren zwelling kan voorkomen, maar meestal geeft het wel verlichting van de pijn, waardoor het letsel minder ernstig lijkt.
Niet alleen direct ontstane zwelling, maar ook snelle zwelling op een later tijdstip kan op een haemarthros duiden.

BEHANDELINGSADVIES

E H B O bij sportongevallen
Koelen, bandageren en hoogleggen, waarvan de laatste maatregel waarschijnlijk het belangrijkste is.
Gebruik bij een bandage een laag schuimrubber in de knieholte en zorg voor zo min mogelijk druk op de patella.

Beleid bij forse zwelling
Een ontlastende punctie moet onder strikte steriliteitscondities plaatsvinden. Aansluitend kan het fysisch diagnostisch onderzoek worden herhaald.
In geval van troebele synoviale vloeistof is laboratoriumonderzoek nodig.
In geval van haemarthros moet verwijzing naar de orthopedisch chirurg voor nadere diagnostiek en therapie worden overwogen (tabel 4.1).
In geval van hydrops kan een conservatief beleid worden gevoerd. Wanneer in later fase van de revalidatie vooruitgang ontbreekt, moet men toch weer op een ernstiger letsel bedacht zijn.
consensus artroscopie
CONSERVATIEVE BEHANDELING
Bij een licht letsel, waarbij artroscopie en operatieve therapie niet in aanmerking komt, wordt gedoseerde rust voorgeschreven, ijspakkingen gedurende 20 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.

IMMOBILISATIEFASE

Fysiotherapie
In de eerste 48 uur na het trauma is behandeling met herhaalde ijspakkingen zinvol.
Verder is er plaats voor een tapebandage, rust en hoogleggen.
Zeer gunstig voor het herstel is continue passieve beweging (CPM) 1-2 cycli per minuut (8-10 uur/dag) [in een speciaal daarvoor ontworpen oefenslede].


Therapeutische aanvullingen
Bij ernstige zwelling en/of pijn kunnen NSAID’s of analgetica worden voorgeschreven (gedurende 14 dagen).

MOBILISATIEFASE

Fysiotherapie
Vanaf 48 uur na het trauma bij zwelling herhaalde ijspakkingen
Belangrijk in deze fase is patella-mobilisatie en voorgezette CPM 6-8 uur/dag, vanaf de tweede week discontinue en afbouwen.


Oefentherapie
In de eerste week
: wall slides, isometrische heup adductie, quadriceps sets met hulp, hamstrings sets [oefeningen bij voorkeur in gesloten keten].
Aanvankelijk binnen de pijngrens onbelast oefenen van flexie en extensie in een bewegingstraject van 15 tot 90 graden; extensie tussen 20 en 35
o flexie eventueel met lichte tegendruk op de tuberositas tibiae.

Vanaf de tweede week: met de knie in (maximaal!) 30o flexie isometrisch quadriceps-, hamstrings- en rotatorenoefeningen met toenemende belasting. Eventueel in de vorm van PNF of op krachttrainingsapparatuur, waarbij de knie isometrisch en de heup (en de enkel) dynamisch wordt belast.
Verder moeten er voor de betrokken spieren ook rekoefeningen worden uitgevoerd, naar keuze volgens Janda, Anderson en/of Evjenth-Hamberg.
Vanaf de tweede week ook coördinatieoefeningen half belast.

REVALIDATIEFASE

Na drie weken: voorafgaand aan volledig belaste coördinatieoefeningen (oefentol, oefenplankje, later meer functioneel naar sprongvormen toe) eerst leg-press, kniebuigen tot 90 graden en uitstapoefeningen.

Na vier weken: de revalidatie geleidelijk uitbreiden met krachttrainingsapparatuur (mits er geen VKB-letsel bestaat) onder volledige knie-extensie belasting en coördinatietraining met sportspecifieke vormen.

Evaluatie van het revalidatieproces
Het verdient aanbeveling te werken volgens de gemodificeerde Lysholmscore, te verdelen in stabiliteit, pijn en functie (minder dan 10 scoren per item is slecht).
Vervolgens kan het beleid worden afgestemd op grond van fysische diagnostisch onderzoek, te verdelen in functie (ook patellofemorale klachten), stabiliteit en kracht (isokinetische metingen).

TRAININGSADVIES
Na zes tot zeven weken:
mits zonder pijn, hydrops, bewegingsbeperking of atrofie kan hervatting van duurtraining plaatsvinden. Na acht tot negen weken ook de specifieke training, eventueel nog met een Lenox Hill brace (of vergelijkbare brace).
Pas op voor opkomende insertie tendinopathieën of patellofemorale klachten bij de opbouw van de training. Vermijd in de eerste weken belasting van de knie tussen 90 en 30
o flexie (bijvoorbeeld traplopen) vanwege de chondrale belasting (patellofemoraal).

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Ter behandeling van verklevingen eventueel diepe dwarse fricties volgens Cyriax. Elektrostimulatie kan nodig zijn ter vermindering van pijn en ter vermeerdering van kracht.

ACHTERGRONDINFORMATIE

Differentiële DIAGNOSTIEK
- Haemarthros: kruisbandletsel, capsulaire meniscusletsel, osteochondrale fractuur (vetbolletjes), kapselscheur.
- Synovitis: acuut traumatisch, chronisch recidiverend, infectieus of symptomatisch (bij urogenitaal infect, colitis, jicht, en dergelijke).
- Doorzakken: letsel mediale meniscus achterhoorn, letsel VKB, gewrichtsmuis, quadriceps atrofie.
- Slotverschijnselen: mediale buckethandle scheur, letsel VKB, gewrichtsmuis.
- Röntgenonderzoek: avulsie fractuur, (osteo)chondrale fractuur, osteochondrosis dissecans (poortopname).
- MRI: meniscusletsel, kraakbeenletsel, plica synovialis.

ANATOMIE fig. 4.2
Pasted Graphic 1

ETIOLOGISCH OVERZICHT
- Valgisatie/exorotatie/flexie trauma (unhappy triad O'Donoghue): dorsomediaal kapsel, VKB, oppervlakkige mediale band, mediale meniscus achterhoorn: anteromediale rotatoire instabiliteit.
- Varisatie/endorotatie/flexie trauma: VKB, laterale meniscus.
- Dashboard trauma: AKB.
- Hyperextensietrauma: VKB.

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Bij acute posttraumatische synovitis is de synoviale membraan mechanisch beschadigd. Er ontwikkelt zich een mesenchymale, exsudatieve ontstekingsreactie met vasodilatatie en extravasatie van bloedbestanddelen, migratie van ontstekingscellen, intra-articulaire drukstijging en daarmee kans op indirecte beschadiging van gewrichtskraakbeen.
Bij chronisch persisterende of recidiverende synovitis gaat de beschadiging van kraakbeen gepaard met een chemische ontstekingsreactie tengevolge van lysosomale enzymen van synoviale dekcellen, granulocyten en andere bloedbestanddelen. Activering verloopt via bepaalde systemen van de prostaglandinesynthese.





4.2 KRUISBANDLETSEL

Voorste kruisbandletsels zijn veelal een gevolg van een torsietrauma. Er is daarbij sprake van rotatie-instabiliteit. In de acute fase (bij de gezwollen knie) is alleen de (gemodificeerde) Lachman-test van diagnostische waarde, waarmee subluxatie van de tibia naar voren provoceerbaar is.
Achterste kruisbandletsels treden op bij hyperextensietraumata of een rechtstreekse slag voor op het onderbeen. Behalve een zwakte- of instabiliteitsgevoel zullen ook belangrijke pijnklachten bij belasting optreden.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

Anamnese
Wat is de aard van het trauma (bijvoorbeeld valgisatie/exorotatie/flexie, varisatie/endorotatie/flexie, dashboard, hyperextensie/endorotatie). De ernst van het trauma is afhankelijk van snelheid, hardheid en hoogte. Is er tijdens het trauma een scheurend geluid of gevoel waargenomen. Is de pijn goed te lokaliseren (geïsoleerd letsel), of is deze meer diffuus (gecombineerd letsel). Is er zwelling opgetreden, zo ja, hoe snel. Is de knie betrouwbaar of zakt de patiënt door de knie (meestal kan de patiënt nog redelijk lopen). Zijn er slotverschijnselen. Zijn er in het verleden of recent traumata of behandelingen aan de knie. Is EHBO bij de sport direct toegepast?
Door adhesie of entrapment van een flard kan een letsel van de voorste kruisband slotverschijnselen geven.

Onderzoek
Test op hyperextensie (verschil met de andere zijde).
Test de voorste kruisband (VKB) met de voorste schuiflade in lichte flexie (Lachman-test, waarbij subluxatie voelbaar is, in de acute fase de enig betrouwbare test) en bij 90 graden flexie.
Let bij het stabiliteitsonderzoek op de aanwezigheid van een rotatoire component, hetgeen wijst op een intacte achterste kruisband.
Test de achterste kruisband (AKB) met de achterste schuiflade bij 90 graden flexie.
Test bij intacte AKB de pivot shift (anterolaterale instabiliteit) liggend of staand (vanuit extensie met valgusdruk en in endorotatie flecteren en t.h.v. het fibulakopje naar ventraal drukken; bij 20-40 graden flexie treedt een 'klik' op als teken van reductie van de subluxatie van het laterale tibiaplateau en verspringen van de tractus iliotibialis), waarbij de patiënt zijn klacht herkent.

BEHANDELINGSADVIES

Conservatieve therapie
(voor zover geen artroscopie of operatie plaatsvindt)
Conform behandelconcept van het knietrauma, paragraaf 4.1.

Bij letsels van de VKB zijn weerstandsoefeningen met distale weerstand van het strekapparaat tussen 90 en 30 graden flexie in de eerste 4 maanden verboden. Ook hyperextensiebewegingen, waarbij slotrotatie en belasting van de VKB optreedt, moeten worden vermeden. Bij de normale loopbeweging komt de volledige strekpositie in principe niet voor.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN

Operatie
Pasted Graphic 2

Deze geschiedt met centrale of perifere plastieken, of combinaties ervan. Met een patellapeesplastiek kan een reconstructie worden toegepast, maar momenteel wordt veelal gebruik gemaakt van reconstructie met hamstringspezen (fig 4.3).

In de revalidatie na VKB-reconstructie moet het accent liggen op het mijden van een flexiecontractuur of een infrapatellair contractuursyndroom (contractuur door verkleving van het distale kapsel). Dat leidt namelijk tot persisterende atrofie en patellofemorale klachten (paragraaf 3.1).

KNIE REVALIDATIE
De revalidatie na operatie vergt geduld en nauwgezette begeleiding. Verkeerde belasting in ADL of oefening beschadigt de herstellende structuren en kan het operatieresultaat teniet doen.
Langdurige revalidatie is vereist om de collagene structuren de tijd te geven voldoende sterkte te ontwikkelen om de normale en intensieve belasting in de sport aan te kunnen.


SPECIALE WENKEN bij revalidatie

Doel eerste fase: verminderen van hydrops, extensie 0 graden, willekeurige quadriceps controle en dynamisch gangpatroon. Deze doelstellingen zullen bij een normaal beloop binnen 6-8 weken gerealiseerd zijn.

MOBILITEIT
Passieve mobilisaties patella, zowel mediaal-lateraal als caudaal-craninaal. Binnen 4-6 weken mobiliteit patella links=rechts
• Passieve mobilisaties extensie knie gewricht. Streef naar 0 graden binnen 2-4 weken.
• Passieve mobilisaties en “heel-slides” ter bevordering van de flexie. Streef naar 120-130 graden binnen een termijn van 6-8 weken.

Bij veel reactie op de behandeling in de vorm van toename pijn, warmte en/of hydrops invoeren van rust, cryotherapie en eventueel in overleg met de huisarts pijnstilling.

KRACHT (fig 4.4)
Motorische reactivering van de quadriceps door middel van actieve knie-extensie in langzit.
• Isometrische quadricepsoefeningen in de vorm van active straight leg raises.
• Quadricepstraining in gesloten keten (ROM 0°-60°) met behulp van de leg press, met de squat en met de step-up
• Vanaf week 4 quadricepsoefeningen in een open keten met extra weerstand, zoals leg extension met ROM 90-45°.
• Vanaf week 5 elke week in 10° meer extensie trainen: in week 5 met ROM 90-30° en in week 6 met ROM 90-20°
• Concentrische en excentrische training van:
• de gluteaalmusculatuur met abductie in zijlig en crab walks
• de hamstrings met goodmorning, heupextensie in buiklig
• de kuitmusculatuur met standing heel raises.

pastedGraphic

NEUROMUSCULAIR
Neuromusculaire training op beide benen, bijvoorbeeld op de kantelplank (voor-achterwaarts bewegen) of met gewicht verplaatsen, geleidelijk uit te breiden met:
• perturbatietraining op de kantelplank door het aanbrengen van minimale balansverstoringen door aan het bekken of de schouders van de patiënt te duwen en/of te trekken, zonder dat de patiënt kan zien wat de behandelaar doet
• oefenen op 1 been
• oefenen op een steeds minder stabiele ondergrond
• oefenen met gesloten ogen
• dubbeltaken: motorisch-motorisch (bijvoorbeeld op een oefentol staan en een bal vangen en gooien) of motorisch-cognitief (bijvoorbeeld op een oefentol staan en een rekensom of leestaak uitvoeren).
• Besteed aandacht aan een goede positie van romp, bekken, heup en knie (romplateroflexie, heup- en knieflexie, dynamische knievalgus en knee-over-toeprincipe. Maak bij het aanleren van de juiste techniek gebruik van impliciet leren en niet van expliciet leren.

WANDELEN EN FIETSEN
De patiënt moet met krukken blijven lopen zolang het looppatroon zonder krukken nog niet goed is (geen actieve extensie). Oefen het looppatroon in wisselende tempo’s en op verschillende ondergronden.
• Fietsen op een hometrainer als de knieflexie circa 100° is

CRITERIA OM TE KUNNEN STARTEN MET FASE 2 VOORSTE KRUISBAND REVALIDATIE
Goede wondheling: gesloten wonden, geen infectie.
• Geen pijn in de knie bij belaste oefeningen in fase 1.
• Minimale hydrops/synovitis.
• Normale mobiliteit van de patella.
• Volledige extensie (0°) en een flexie van minimaal 120-130°.
• Willekeurige aanspanning van de quadriceps.
• Actief dynamisch looppatroon zonder krukken.
• Kwalitatief correcte uitvoering van de neuromusculaire oefeningen in fase 1.

Fase 2
Doel: klachtenvrij kunnen uitvoeren van sportspecifieke activiteiten en fysiek zwaar werk.

Fase 3
Doel: volledige terugkeer naar sportactiviteiten en fysiek zwaar werk (participatieniveau).

Een en ander conform de KNGF richtlijn.

ACHTERGRONDINFORMATIE

ETIOLOGISCH OVERZICHT
- Valgisatie/exorotatie/flexie: dorsomediaal kapsel,
VKB, oppervlakkige mediale band, mediale meniscus achterhoorn: anteromediale rotatoire instabiliteit.
- Dashboard trauma: AKB.
- Hyperextensietrauma met endorotatie: geïsoleerd VKB.

FUNCTIONELE ANATOMIE
Pasted Graphic 3

De voorste kruisband ontspringt aan de voorzijde van het tibiaplateau en loopt naar posterolateraal, waar hij hecht aan het binnenvlak van de laterale femurcondyl. Het (postero)laterale deel van de VKB heeft zijn fixatie verder naar dorsaal aan het femur dan het (antero)mediale deel. Zodoende kunnen beide delen zich rond elkaar winden [fig. 4.5]. Datzelfde geldt overigens ook voor de achterste kruisband, die sterker ontwikkeld is en derhalve dubbel zo hoge trekkrachten aan kan als de voorste kruisband.
De slotrotatie van de knie (15
o) wordt gestuurd door de beide kruisbanden die opgespannen zijn en begrensd door de collaterale banden, die opgespannen worden.
De VKB is de eerste weerstand tegen de tibiabeweging naar voren, hyperextensie en endorotatie bij extensie. Hij is de tweede lijnsverdediging tegen anterorotatoire instabiliteit.




4.3 MENISCUS LETSEL

Maak onderscheid tussen een acute meniscusscheur van een discoide meniscus en een degeneratieve meniscus, omdat een meniscusscheur van een gezonde meniscus ontstaat bij typische traumata, zoals torsie onder belasting en snel overeind komen uit hurkzit. Als het trauma resulteert in een slotstand van de knie dan is een acute meniscusscheur waarschijnlijk. Er zijn echter ook andere oorzaken voor slotverschijnselen, zoals een slip van de kruisband of een los kraakbeenfragment.
Meestal zal een acuut meniscusletsel gevonden worden in samenhang met een kruis- of collaterale bandletsel, waarbij de acute zwelling van de knie specifieke meniscustests onmogelijk maakt.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

Anamnese
Wat is de aard van het trauma (bijvoorbeeld valgisatie/exorotatie/flexie, varisatie/endorotatie/flexie, dashboard, hyperextensie/endorotatie). De ernst van het trauma is afhankelijk van snelheid, hardheid en hoogte. Is er tijdens het trauma een scheurend geluid of gevoel waargenomen. Is de pijn goed te lokaliseren (geïsoleerd letsel), of is deze meer diffuus (gecombineerd letsel). Is er zwelling opgetreden, zo ja, hoe snel. Is de knie betrouwbaar of zakt de patiënt door de knie (meestal kan de patiënt nog redelijk lopen). Zijn er slotverschijnselen. Zijn er in het verleden of recent traumata of behandelingen aan de knie. Is EHBO bij de sport direct toegepast?
Doorzakken en slotverschijnelen zijn voor meniscusletsels kenmerkende klachten.

Onderzoek
De belangrijkste kenmerken van een meniscusscheur zijn atrofie en hydrops, pijn bij diepe flexie (hurken) en bij plotselinge slotextensie.
Atrofie van de m. vastus medialis zal alleen in het acute stadium nog niet zichtbaar zijn.
Een discoide meniscus en een degeneratieve meniscuscyste geven een typische zwelling ter hoogte van de gewrichtsspleet te zien (paragraaf 3.5).


Meniscussymptomen zijn
: pijn bij maximale flexie, pijn bij plotselinge (hyper)extensie, pijn bij plotselinge exo- of endorotatie (Steinman I), verplaatsing van drukpijn bij flexie naar dorsaal over de gewrichtsspleet (Steinman II).
In de praktijk wordt meestal gebruik gemaakt van de ‘mediale-laterale grind test’: Knarsen (grinding) van de meniscus bij valgusstress en flexie tot 45
o, gevolgd door varusstress en extensie, herhaald onder toenemende druk.

Diverse speciale meniscus provocatietests zijn dan eigenlijk alleen nog van academische waarde:
- Mcmurray test in exo- en endorotatie: mediale respectievelijk laterale meniscus klikken, als er een tussen condylen en tibia opklapbaar deel bestaat (buckethandle).
- Appley onder compressie: menisci, meniscotibiale en meniscofemorale ligamenten (Appley onder tractie: collaterale banden).

Röntgenonderzoek van de knie (VA, dwars en poortopname) is eventueel aangewezen voor differentiële diagnose (fracturen, osteochondrosis dissecans, gewrichtsmuis, patellaluxatie) of het opzoeken van eventuele geassocieerde letsels (ligamentaire avulsieletsels).

BEHANDELINGSADVIES

Conservatieve therapie
Belangrijk is het stimuleren van training -isometrisch uitgevoerd- van de bovenbeensmusculatuur ter preventie of correctie van secundaire atrofie, omdat ook de postoperatieve revalidatie van de spierfunctie aanmerkelijk afhangt van de pre-operatieve status.
Bestrijding van de hydrops en synovitis kan de toepassing van medicatie en fysiotherapie rechtvaardigen.
Ook de abductoren van de heup verdienen de aandacht in de revalidatie in keten te oefenen bij mediale meniscusproblematiek; de adductoren in keten te oefenen bij laterale meniscus problematiek.

Aanpak conform het behandelconcept van het knietrauma, paragraaf 4.1.

ACHTERGRONDINFORMATIE

FUNCTIONELE ANATOMIE
Pasted Graphic 4

Op de dwarse doorsnede zijn de menisci wigvormig met de basis naar buiten.
De mediale meniscus heeft een C-vorm en is dorsaal sterker dan ventraal. Er zijn stevige verbindingen met het kapsel en het mediale collaterale ligament. De voor- en achterhoorn zijn met de eminentia intercondylaris verbonden.
De periferie van de laterale meniscus is wel verbonden met het laterale gewrichtskapsel, maar niet met het laterale ligament.




4.4 COLLATERAAL KNIEBANDLETSEL

Letsels van het laterale ligament zijn zelden. Meestal is er sprake van een mediaal bandletsel, al dan niet gecombineerd met een voorste kruisband- of mediaal meniscusletsel. De pijn situeert zich boven, over en onder de gewrichtspleet.
In bepaalde gevallen kan een letsel van de proximale femurinsertie aan mediale zijde aanleiding geven tot ossificatie. Deze afwijking van Pelligrini-Stieda kan flinke afmetingen krijgen. Vaak is er ook zonder (röntgenologisch) zichtbare afwijkingen sprake van langdurige pijnlijkheid. Adequate pijnstilling en oefentherapie zijn dan nodig.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

Anamnese
Wat is de aard van het trauma (bijvoorbeeld valgisatie/exorotatie/flexie, varisatie/endorotatie/flexie, dashboard, hyperextensie/endorotatie). De ernst van het trauma is afhankelijk van snelheid, hardheid en hoogte. Is er tijdens het trauma een scheurend geluid of gevoel waargenomen. Is de pijn goed te lokaliseren (geïsoleerd letsel), of is deze meer diffuus (gecombineerd letsel). Is er zwelling opgetreden, zo ja, hoe snel. Is de knie betrouwbaar of zakt de patiënt door de knie (meestal kan de patiënt nog redelijk lopen). Zijn er slotverschijnselen. Zijn er in het verleden of recent traumata of behandelingen aan de knie. Is EHBO bij de sport direct toegepast?
Een geïsoleerd collateraal letsel mag worden verwacht bij valgus/varus stress zonder hyperflexie, rotatie of extensie van een knie, die niet eerder letsel opliep.

Onderzoek
Indicatief voor een geïsoleerd collateraal letsel zijn de volgende bevindingen: Geen evidente hydrops/haemarthros, geen schuiflade, geen pivot shift, pijn zuiver op de collaterale band (ofwel de proximale, ofwel de distale insertie).

Graad 1 letsel: geen instabiliteit aantoonbaar.
- beperking en pijn van de maximale buig- of strekbeweging
- gestoord looppatroon

Graad 2 letsel: instabiliteit bij stress collaterale structuren in 20-30 graden flexie:
valgus: meniscotibiale of -femorale mediale ligament, oppervlakkig mediale collaterale ligament, (dorsomediale kapsel, ligamentum popliteum obliquum, pes anserinus; VKB, AKB)
• varus: meniscotibiale of -femorale laterale ligament, laterale collaterale ligament, (ligamentum arcuatum complex, popliteus pees, de tractus iliotibialis, biceps insertie; VKB, AKB).
Pasted Graphic 5
Graad 3 letsel: instabiliteit bij stress collaterale structuren in volledige extensie: AKB, achterzijde bandapparaat en achterste kapsel worden intensiever mee getest.

Röntgenonderzoek kan nodig zijn teneinde geassocieerde letsels en de ossificatie van Pellegrini-Stieda vast te leggen.

Opmerkingen
Specifiek voor een belangrijke bandscheur is een afzakkend hematoom distaal van de knie. Gradering van collaterale letsels is zinvol, omdat gebleken is, dat conservatieve behandeling van graad 2 letsels nog mogelijk is. Graad 3 letsels vergen een artroscopie en operatieve aanpak, omdat er dan ook belangrijk letsel van andere structuren is (vooral VKB).
Een letsel van de mediale collaterale band staat zelden op zich. Let derhalve op verschijnselen van een spierruptuur (m. vastus medialis), kruisbandletsel (VKB) of meniscus (mediaal).
In de acute fase van een graad 3 letsel, waarbij een AKB letsel opgetreden is, kan de achterste schuiflade ontbreken, omdat het ligamentum arcuatum (lateraal) intact is.

BEHANDELINGSADVIES

Conservatieve behandeling
bij graad 1 en 2 letsels

EHBO
In de acute fase kan ICE worden toegepast (ice, compressie en elevatie), vervolgens ook muscle setting ofwel isometrisch aanspannen en ROM (range of motion), ofwel bewegen binnen de pijngrens.

Immobilisatiefase

Fysiotherapie
Ter vermindering van pijn past men herhaalde ijspakkingen toe, 3-5 maal daags 20 minuten.
Zeer efficiënt voor het herstel van bandstructuren is vroege CPM.

Mobilisatiefase

Oefentherapie
In de 1e week
: binnen de pijngrens onbelast oefenen van flexie en extensie in een bewegingstraject van 10 tot 90 graden, eventueel met lichte tegendruk proximaal op de tuberositas tibiae.
Vanaf de 2e week:
isometrisch quadriceps-, hamstrings- en rotatorenoefeningen met toenemende belasting. Eventueel op krachttrainingsapparatuur, waarbij de knie isometrisch en de heup dynamische wordt belast.
Belangrijk zijn daarbij ook rekoefeningen naar keuze volgens Janda, Anderson en/of Evjenth-Hamberg.
In de 2e week kan men coördinatieoefeningen opvoeren van half tot volledig belast (oefentol, oefenplankje, later meer functioneel naar sprongvormen toe). Volledige belaste coördinatieoefeningen eerst toepassen na leg-press, kniebuigen tot 90
o en uitstapoefeningen.

Revalidatiefase

Na 2 tot 3 weken: revalidatie uitbreiden met krachttrainingsapparatuur (mits er geen VKB letsel is) onder volledige knie-extensie belasting en coördinatietraining met sportspecifieke vormen.

TRAININGSADVIES
In de 4e week: mits
zonder pijn, hydrops, bewegingsbeperking of atrofie kan hervatting van duurtraining plaatsvinden, later de specifieke training, eventueel nog met een Lenox Hill brace.
Pas op voor opkomende insertie tendinopathieën of patellofemorale klachten bij de opbouw van de training.

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kunnen NSAID’s of analgetica worden voorgeschreven (gedurende 14 dagen).
Ter behandeling van verklevingen eventueel frictionerende massage tot diepe dwarse fricties.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Pasted Graphic 6

Schoencorrectie of inlegzolen kunnen nodig zijn om stress op de mediale band te verminderen, welke ontstaat bij doorzakken van het voetgewelf.


Injectie:
In het vroegtijdige fase van een Pellegrini-Stieda (fig 4.6) kan een intralesionale toediening van corticosteroïden worden overwogen.

ACHTERGRONDINFORMATIE

Differentiële DIAGNOSTIEK
- Haemarthros: kruisbandletsel, capsulaire meniscusletsel, osteochondrale fractuur (vetbolletjes), kapselscheur.
- Synovitis: acuut traumatisch, chronisch recidiverend, infectieus of symptomatisch (bij urogenitaal infect, colitis, jicht en dergelijke).
- Röntgenonderzoek: avulsie fractuur, (osteo)chondrale fractuur, osteochondrosis dissecans (poortopname).
- Ruptuur van de m. vastus medialis (proximale femurinsertie of distale patella-insertie)

FUNCTIONELE ANATOMIE
De mediale collaterale band bestaat uit het eigenlijke lig. collaterale mediale en het lig. collaterale mediale posterius. Het lig. collaterale mediale verloopt van de epicondylus medialis naar de anteromediale zijde van de proximale tibia en verhindert naast valgisatie ook exorotatie van de tibia op het femur. Het lig. collaterale mediale posterius heeft strakke verbindingen met de achterhoorn van de mediale meniscus.
Het laterale collaterale ligament verhindert varisatie en evenals zijn mediale tegenhanger exorotatie van de tibia op het femur.
De slotrotatie van de knie (15
o) wordt gestuurd door de beide kruisbanden die opgespannen zijn en begrensd door de collaterale banden, die opgespannen worden.




4.5 Overige acute knieletsels

4.5.1.
Fracturen

In geval van fracturen nabij de knie is het van belang, of de breuklijn doorloopt tot het gewricht, dan wel doorloopt in de groeischijven van femur, tibia en/of patella.
Intra-articulaire fracturen leiden vaak tot artrotische veranderingen, die soms snel progressief zijn. De progressie hangt vooral samen met de mate en het type van de resterende dislocatie (verplaatsing) en van de belasting van het kraakbeen ter plaatse. Onderbreking en niveau-verschillen in het oppervlak kunnen plaatselijk zeer hoge pieken in de drukbelasting veroorzaken. Deze worden nog versterkt, als er deviaties (hoekafwijkingen) van de normale belastingsas ontstaan.
Bij letsels van de epifysairschijf van de tibia wordt de indeling volgens Salter en Harris het meest gebruikt. Het scheidingsvlak bevindt zich geheel (type 1) of gedeeltelijk distaal van de groeicellen van de epifysiairschijf, waarbij de fractuur, ofwel in de metafyse (type 2), ofwel in de epifyse (type 3), ofwel in beide (type 4) doorloopt. Soms wordt de gehele epifysairschijf samengeperst (type 5), hetgeen op initiële röntgenfoto's nauwelijks zichtbaar is, maar toch een berucht letsel is vanwege de groeistoornissen, die daarna optreden.
Fracturen van het tibiaplateau zijn complexe letsels, ofschoon bij supra- en intracondylaire femurfracturen de situatie nog ingewikkelder is. De classificatie daarvan valt evenwel buiten het bestek van dit hoofdstuk.
Een fractuur van de eminentia intercondylaris is in feite een avulsiefractuur (afscheuringsbreuk) van de voorste kruisband. Met name in geval van nog open epifisairschijven zijn ligamenten zo sterk, dat zelden een zuivere bandruptuur ontstaat. Naast de mate van dislocatie is vooral de grootte van het losgerukte botfragment bepalend voor de te kiezen behandeling.
Tractieletsels van de tuberositas tibiae worden onderscheiden in drie hoofdtypen, waarbij het accent wordt gelegd op de al dan niet aanwezige intra-articulaire uitbreiding. Afhankelijk van 4 fasen in de groei zal het daarbij gaan om een kraakbenig, apofysair, epifysair en benig letsel.
Fracturen van de patella ontstaan meestal door een val op de gebogen knie. De knieschijf kan in de lengte, dwars of stervormig in meerdere stukken breken. Operatieve correctie is altijd nodig.

Diagnostiek
De letsels kunnen gepaard gaan met een forse zwelling en hemartros (bloeding in het gewricht). De knie wordt dan in licht gebogen stand gehouden (de zogenaamde Bonnetse stand). Naast het maken van röntgenfoto zal ook artroscopie een rol kunnen spelen bij de beoordeling van de anatomische reconstructie van het desbetreffende gewrichtsoppervlak. Artroscopie kan ook zinvol zijn om bijkomend letsel van o.a. de menisci uit te sluiten of vast te stellen.
Bij kinderen en adolescenten zal men vaak ter vergelijking een foto van de contralaterale zijde moeten maken. Bij klinische verdenking op een epifyseletsel kunnen ook stressfoto's of planigrammen (röntgenologische dwarsdoorsneden) nodig zijn om de diagnose te stellen of uit te sluiten.


Behandeling
Repositie van de fractuurfragmenten en het opheffen van de asdeviaties zal in vele gevallen slechts langs operatieve weg mogelijk zijn. Zelfs bij een perfecte repositie van de botstructuren zullen er altijd nog kraakbeenletsels overblijven, die niet geheel zullen genezen.
Zodoende is de belastbaarheid van het gewricht na intra-articulaire fracturen vaak blijvend beperkt en zullen talrijke takken van sport problemen opleveren.
Epifyseletsels worden alleen bij dislocatie operatief behandeld, aangezien operatief ingrijpen meestal een vroegtijdige sluiting van de epifysiairschijf tot gevolg heeft. Dat laatste geeft aanleiding tot stoppen van het groeiproces en gaat soms met scheefgroei gepaard. Hetgeen bij sportbeoefening tot problemen kan leiden.
Eminentiafracturen kunnen in de meeste gevallen conservatief worden behandeld door de knie in gestrekte stand te immobiliseren. In het geval een avulsie van de voorste kruisband met geringe dislocatie mag de knie juist niet worden gestrekt, terwijl bij volledige dislocatie operatieve therapie absoluut nodig is.

4.5.2
Stress-fracturen

Stress-fracturen kunnen optreden in normaal botweefsel van normale mensen, zonder dat er sprake is van abnormale belasting of een ongeval, op basis van frequente herhaling van dezelfde beweging. Stressfracturen komen op veel plaatsen in het onderbeen voor, maar zijn rond en in de knie betrekkelijk zeldzaam. Als casus is een stressfractuur door de distale epifyse van het femur beschreven, welke als differentiële diagnose bij kinderen in de groeiperiode met chronische kniepijn derhalve moet worden overwogen.

Diagnostiek
Stress-fracturen komen voort uit overbelasting door bijvoorbeeld intensieve looptraining. Vergelijkend röntgenonderzoek zal kenmerkende afwijkingen vertonen. Soms is scintigrafie nodig om de diagnose te stellen.

Behandeling
De behandeling bestaat uit volledige ontlasting door het lopen met krukken gedurende 4 weken. Hardlopen en springen moet gedurende 12 weken worden verboden.

4.5.3
Luxaties

Luxatie van het kniegewricht is een zeldzame en ernstige aandoening, welke naast vaat- en zenuwletsel gepaard zal gaan met ernstige instabiliteit van de knie door verscheuring van ligamenten en banden.
Luxatie van de patella komt voor door een ernstig trauma van een normale knie, maar wordt vaker gezien door een trauma van een abnormale knieschijf en bij algemene gewrichtshypermobiliteit. Meestal wordt de knieschijf naar lateraal verplaatst, waarbij losse stukjes kraakbeen of bot in het gewricht terecht kunnen komen. Tegelijkertijd kan een ruptuur van het gewrichtskapsel aan de mediale zijde van de knieschijf optreden. Daarbij moet ook nog aan de mogelijkheid van een ruptuur van de m. vastus medialis obliquus worden gedacht. Ook een patellafractuur behoort tot de mogelijkheden.
Met name bij genua valga (X-knieën) kan een zogenaamde habituele patellaluxatie ontstaan, een aandoening die gepaard gaat met herhaalde neiging tot gehele of gedeeltelijke luxatie.

Diagnostiek
Naast röntgenonderzoek kan ook scintigrafie of MRI nodig zijn om de bijkomende letsels te analyseren alvorens tot artroscopie of operatie over te gaan.

Behandeling
Bij luxatie van knie of patella zal een omvangrijke en secure reparatie nodig zijn. In de regel is de behandeling van een patellaluxatie echter conservatief (paragraaf 4.1). Een patellabrace kan nuttig zijn. Voor de habituele patellaluxatie zijn verschillende operatieve correcties mogelijk.

4.5.4
(Osteo)chondrale fractuur
Pasted Graphic 7


De voorkeurslocalisaties van osteochondrale fracturen in de knie zijn de achterzijde van de patella en de belaste delen van de mediale en laterale femurcondyl. Het letsel wordt nogal eens gezien als gevolg van luxatie van de patella [fig. 4.7]. Er kunnen lineaire en stervormige scheuren optreden, maar ook echte defecten. Deze kunnen tot het kraakbeen zelf beperkt blijven of doorlopen tot in het botweefsel. Bij volwassenen komen vaker chondrale fracturen voor, bij kinderen en adolescenten meestal osteochondrale defecten. Zuiver cartilagineuze defecten genezen niet. Lineaire defecten sluiten zich min of meer door zwelling van de randen. Grote letsels persisteren als inerte (symptoomloze) defecten. Bij letsels tot in het onderliggend botweefsel wordt het defect van daaruit opgevuld met cartilagineus (kraakbeenachtig) veranderd granulatieweefsel.

Diagnostiek
Hierbij is meestal sprake van een hemartros (bloeding in het gewricht). Soms zijn er slotverschijnselen, soms wordt aangegeven dat er iets in de knie verspringt.
Indien aan het losliggende fragment nog een schilletje botweefsel zit kan het op een gewone röntgenfoto (poortopname) worden herkend. Scintigrafie of MRI kan nodig zijn om de diagnose te stellen. In andere gevallen wordt de diagnose alleen artroscopisch gesteld.

Behandeling
Als de klachten beperkt zijn, hoeft niet te worden ingegrepen en kunnen ook lichte sportaktiviteiten mogelijk zijn. Losse osteochondrale fragmenten van grotere omvang worden gefixeerd met schroefjes of pennetjes in het oorspronkelijke wondbed. Het hangt van de vorm, grootte, lokalisatie en de plaatselijke belasting af, of een chondraalfractuur op langere termijn een klinische betekenis heeft.
Zoals ook bij intra-articulaire fracturen reeds is aangegeven, kan de belastbaarheid van het gewricht blijvend beperkt zijn en kunnen talrijke sportvormen problemen opleveren.