5.1 Partiële spierrupturen

Partiële spierrupturen (bekend als de zweepslag, coup de fouet of whiplash) treden vaak in de spierpeesovergang op. Bekende locaties zijn de tonische (vaak verkorte) spieren, zoals de m. triceps surae (de mediale kop van de m. gastrocnemius), de m. rectus femoris en de hamstrings, maar ook in de m. triceps brachii komen ze voor. Met een goede anamnese en een kort gericht onderzoek kan de ernst van het letsel duidelijk worden bepaald. Het accent bij de behandeling moet in de acute fase liggen op voldoende relatieve rust, voldoende pijnstilling en eventueel spierverslapping. Fysiotherapeutische behandeling is gericht op het bevorderen van het ontstaan van een zo klein mogelijk, soepel en pijnvrij litteken, waarbij de doorbloeding zo min mogelijk is verstoord. In principe is herstel ad integrim mogelijk en moet de aandacht gericht zijn het nastreven van de optimale spierlengte.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
De patiënt meldt een moment van acuut optredende pijn (het gevoel van een zweepslag of schop), acuut functieverlies, pijn bij aanspannen en bij rek, pijn toenemend bij rek (in tegenstelling tot kramp, waarbij rek de pijn vermindert).
Dit gebeurt vaak bij een typische belasting, zoals explosieve beweging (sprint type), ongecoördineerde bewegingen, contractie na voorrekking, excentrische belasting (stretch type). Meestal is er geen direct trauma, tenzij bij een spier, die onder spanning staat.
Vraag naar de ernst van de pijn (VAS-score), de lokalisatie en begeleidende verschijnselen (kramp, krachtverlies, hematoom, zwelling, lage rugklachten).
Vraag naar eerdere spierblessures, beperkte lenigheid, beperkte kracht, beperkte rompstabiliteit, vermoeidheid.

ONDERZOEK
Je vindt lokale drukpijn, terwijl ook lichte zwelling kan optreden en vaak een hematoom zichtbaar wordt (na enkele dagen is dat afgezakt). In het acute stadium vind je soms een plaatselijke delle, maar vrijwel altijd hypertone musculatuur (bij langer bestaande ruptuur vaak hypotonie en atrofie). Er is ook een functio laesa (bijvoorbeeld schuivend lopen met de voet in lichte plantaire flexie bij letsel in de kuit). Beoordeel pijn en kracht bij rek en weerstandtests.
Onderzoek gerefereerde pijn en functie van de LWK (slump test).

Differentieer voor zover mogelijk tussen spierverrekking (tabel 5.1) en spierrupturen van oppervlakkige en diepere musculatuur, ofwel een inter- en intramusculair hematoom. Vaak is de oppervlakkige fascie intact en de onderliggende spierfascie ingescheurd. Voorkeurslokalisatie is de overgang van spier naar pees.
Schermafbeelding 2015-01-21 om 16.43.08
Vraag zo nodig echografie aan, zo nodig MRI, eventueel (bij langer bestaande ruptuur) elektrodiagnostiek. Röntgenonderzoek is alleen zinvol bij verdenking op een avulsiefractuur of apofyseletsel.
Als indicatoren voor spierletsel en herstel zijn eventueel bepalingen in het bloed te gebruiken van hydroxyproline, CPK en myoglobine.

OPMERKINGEN
Het litteken is pas na 3 weken trekvast (duurbelastingen zijn dan mogelijk), volledige genezing duurt 6 weken (sprinten, maximale extensieve belasting is dan pas mogelijk). Bij te vroege sportbelasting geven coördinatiestoornissen kans op recidief, dan wel gewrichtstraumata (banden, menisci).
Massage, ultrageluid of diathermie in de eerste 48 uur kan het optreden van myositis ossificans uitlokken. Secundair aan een spierruptuur kan ook een trombose of compartimentsyndroom optreden.
CPK-waarden na 30-35 km hardlopen kunnen tot 2x de normale waarde oplopen, na een marathon 5-10x, terwijl het herstel 6 dagen kan duren. Daarbij kunnen ASAT en LDH ook verhoogd zijn.

BEHANDELINGSADVIES

EHBO
Direct afkoelen , 20 minuten volhouden (in de loop van de eerste 2 dagen regelmatig herhalen) kan als pijnbestrijding worden gebruikt. Verder is rust belangrijk, eventueel een steunende bandage en hoogleggen.
Het is belangrijk van meet af aan voorzichtig statisch rekken!

Therapeutische aanvullingen
Bij loopbelasting (wandelen) kan men de spier ontlasten met hakverhoging, bandage/tape constructie, eventueel ook krukken.
Ter bestrijding van pijn en zwelling komt de combinatie van een spierverslapper en een NSAID in aanmerking (gedurende 14 dagen).

Immobilisatiefase

Doelstellingen
• Bescherming ontwikkeling litteken
• Beperking ontwikkeling spieratrofie
Algemeen (2e tot 7e dag)
Aangrijpingspunten zijn rubor, calor, dolor, tumor en functio laesa.
Na 2 - 4 dagen is een kritische fase met betrekking tot de trekvastheid.


Oefentherapie
Men moet onbelast oefenen geleidelijk uitbouwen tot belast.
Rekoefeningen worden
statisch uitgevoerd (volgens Anderson en/of Evjenth-Hamberg).
Verder is isometrisch aanspannen binnen de pijngrens nuttig.

Mobilisatiefase

Doelstellingen
• Herwinnen van pijnvrije krachtontwikkeling, te beginnen bij oefeningen bij een beperkte spierlengte (range of motion) en geleidelijke progressie naar grotere spierlengten (range of motion)
• Ontwikkeling van actieve rompstabiliteit met geleidelijke progressie van de neuromusculaire controle van romp en bekken bij hogere bewegingsnelheden.

Algemeen (in 2e en 3e week)
Aangrijpingspunten zijn pijn, spasme, ontstekingsverschijnselen, oedeem, functio laesa. Let op hydrops van het aanliggende gewricht en secundaire tendinitis.

Oefentherapie
Er moet een uitgebreide warming-up met rekoefeningen (driedimensionaal) plaatsvinden, nu ook volgens Janda, vanuit steeds meer gerekte uitgangspositie.
Voorzichtige aanvang van fietsbelasting is toegestaan en lokale krachttraining: in volgorde isometrisch, dynamisch onbelast, dynamische belast (eventueel nog ondersteund door een tapebandage).

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Ter behandeling van verklevingen gebruikt men diepe dwarse fricties (na trainingsbelasting of oefentherapie).

Revalidatiefase

Doelstellingen
• Symptoomvrij (pijn, stijfheid) bij alle activiteiten • Normale concentrische en excentrische kracht over het gehele bewegingsbereik en bij alle bewegingsnelheden • Goede neuromusculaire controle van romp en bekken • Goede houdingscontrole bij sportspecifieke bewegingspatronen
Algemeen (in de 4e, 5e en 6e week)
Men laat via revalidatieschema's fietsen en zwemmen, maar voor wat betreft letsel aan de onderste extremiteit tot de 4e week zeker niet hardlopen.
Uitgebreide warming-up en cooling-down zijn een must. Het is nu van belang de balans in kracht en lenigheid te herstellen (let op links/rechts verschillen).

TRAININGSADVIEZEN
Bij aanvang van de looptraining na 3 weken moet de sporter sprong- en sprintbelasting tot de zevende week vermijden, in de loopscholing eerst loopschoenen gebruiken en pas later spikes. Fietsen mag aanvankelijk alleen met licht verzet. Sportspecifieke momenten moet men langzaam inbouwen.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Pasted Graphic

Bandage voor spierrupturen in het onderbeen:
- aangelegd van voorvoet tot op de tibiarand, waarna directe mobilisatie en instructie van het looppatroon.
- om de 2 tot 3 weken wordt de bandage gewisseld.
- bandages worden gedurende 2 tot 6 weken (eventueel uitlopend tot 10 weken) gedragen [fig. 5.1].
Bij fluctuatie kan eventueel punctie plaatsvinden. Een operatie is alleen bij een totale ruptuur aangewezen.

ACHTERGRONDINFORMATIE

Differentiële DIAGNOSTIEK
- Diepe veneuze trombose (primair, secundair of d' effort), tromboflebitis, varicose, lymfeoedeem.
- Compartimentsyndroom (paragraaf 2.4).
- Myogelosen (paragraaf 5.4).
- Spierverrekking [tabel 5.1].
- Spierfascieruptuur met hernia (paragraaf 5.3).
- Myositis (ossificans) (paragraaf 5.2).
- Peesruptuur (paragraaf 2.2).
- Neoplasma (sarcoom).
- Hematoom bij hemorrhagische diathese of antistolling.

Functioneel ANATOMISCH RAPPEL
Door verbinding en in elkaar schuiven van actine en myosine kunnen spieren verkorten. Zowel aanspannen als verslappen vergt energie.
Spiervezels worden daarom omgeven door een dicht netwerk van bloedvaten. De rustspanning wordt door gamma-cellen en spierspoeltjes geregeld. Van daaruit komen de propriocepsis en myotatische reflex tot stand.

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
acuut hematoom
na 24uur necrose, infiltratie, oedeem (intensieve pijn)
na 48uur intensieve proliferatie (begin van herstel)
na 7 dagen bindweefselvorming

ETIOLOGISCH OVERZICHT

explosieve bewegingen
koude omgeving
onvoldoende warming-up
vermoeidheid
trainingsachterstand
spierverkorting
infectiehaard
spierkrachtdisbalans
coördinatiestoornis
ongecontroleerde beweging van een aangespannen spier
meestal geen direct trauma

Pasted Graphic 1

5.2 Myositis ossificans

Myositis ossificans wordt het meest als een complicatie van een direct trauma op de m. quadriceps femoris, de adductoren en in de omgeving van de elleboog gezien bij voetbal, handbal, paardrijden en skiën. Al na circa 4 weken is verkalking zichtbaar. De klachten zijn relatief groot en langdurig (4 tot 6 maanden).

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
De patiënt klaagt over chronische pijn bij inspanning, welke de mogelijkheid tot sporten beperkt. In de eerste weken is er progressieve pijn, welke na 2 a 3 weken weer afneemt. Functio laesa kan ernstig en langdurig zijn.
Enige tijd tevoren is er van een (in)direct trauma sprake geweest (spierruptuur of hematoom). Vraag naar lokale verkleuring. Soms zijn er talrijke kleinere blessures geweest (microtraumata). Let op mechanotherapie, zoals massage, vibratie, onderwaterstraalmassage of behandeling met ultrageluid in een vroeg stadium na een spierruptuur of hematoom. Let ook op doorzetten van de training ondanks pijn, het laten masseren van pijnlijke spieren, het ontbreken van voldoende rust na spier- of gewrichtsblessures.

ONDERZOEK
Er is een harde en pijnlijke zwelling te voelen met lokale temperatuurverhoging (de uitgebreidheid van de harde zwelling is meestal groter dan de eigenlijke verkalking). Vaak is er ook een bewegingsbeperking van het nabijgelegen gewricht. Atrofie van de betreffende musculatuur kan aanzienlijk zijn. Beoordeel eventuele verkorting van de spier en pijn bij rek en bij aanspannen tegen weerstand.
Laat ter objectivering echografie of röntgenonderzoek uitvoeren (in 2 richtingen met standaard stralendosis, zodat latere opnames goed vergelijkbaar zijn). Bij complicaties kan eventueel tomografie, CT-scan, technetium-botscan of angiografie nodig zijn.
Bij laboratoriumonderzoek kan men in het acute stadium een leucocytose en verhoogde bezinking vinden; later kan de alkalische fosfatase als parameter dienen.

OPMERKINGEN
Sommige personen hebben om onbekende reden een predispositie voor een myositis ossificans, zonder dat er anamnestisch concrete aanwijzingen zijn. Anderen hebben een verkalkend hematoom zonder ontstekingsverschijnselen. Men zij bedacht op een osteosarcoom.

BEHANDELINGSADVIES

Beleid
De primaire behandeling moet er op gericht zijn het proces tot rust te krijgen. Dit kan circa 2 maanden duren.
Als de klachten volledig verdwenen zijn, kan 1 tot 2 maanden later de training worden hervat. In deze fase is geleidelijke opbouw van de belasting geboden.

Algemeen
Gedoseerde rust is van belang en in het acute stadium is eventueel volledig ontlasten met krukken nodig. Verder kan men ijspakkingen toepassen gedurende 20 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.

Fysiotherapie
IJsmassage, ook 3-5 maal daags thuis gedurende 20 minuten of voorzichtige warmte (paraffine).
Eventueel kan men ook een steunende bandage aanleggen.


Oefentherapie
Onbelast oefenen tot de pijngrens is belangrijk. Verder zijn rekoefeningen van belang, naar keuze volgens Janda en Evjenth-Hamberg (thuis volgens Anderson).
Mobiliserende oefeningen van de aanliggende gewrichten moeten in eerste instantie worden uitgevoerd zonder dynamisch de getroffen spier te belasten.
Spierversterking van omliggende spiergroepen kan plaatsvinden, de getroffen spier moet men daarbij aanvankelijk eerst isometrisch, later dynamisch oefenen.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk is sterke reductie van de training nodig, met als alternatief eventueel zwemmen en fietsen. Geleidelijke hervatting van de training kan pas later plaatsvinden met aandacht voor looptechniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten. Snelle bewegingsvormen, zoals springen en sprinten, of werpen moet men in eerste instantie vermijden.

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kunnen NSAID’s of analgetica worden voorgeschreven (gedurende 14 dagen).
Bij verhoogd risico op uitbreiding van de calcificatie kan behandeling met etidronaat worden overwogen: Didronel 200mg, aanvangsdosis 20 mg/kg/dag [2 weken], daarna halvering van de dosering [10 weken, maximaal 3 maanden].

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Een half jaar, nadat het röntgenologisch beeld rustig is geworden, kan bij persisterende klachten (pijn, bewegingsbeperking) en beperkte functie (spierzwakte, zenuwinklemming) operatieve therapie worden overwogen.
Frictionerende massage kan nodig zijn om verkleving van littekens te behandelen (na training of oefentherapie uitvoeren).

ACHTERGRONDINFORMATIE

Differentiële DIAGNOSTIEK
- Myositis ossificans progressiva (congenitaal, meestal in nek- en/of rugspieren).
- Myositis ossificans non-traumatica (brandwonden, infecties, polio).
- Myogelosen, oude littekens (paragraaf 5.4).
- Verkalkt hematoom zonder ontsteking.
- Neoplasma, zoals osteosarcoom of Ewing-sarkoom.

FUNCTIONELE ANATOMIE
Over het algemeen is de spierfunctie alleen in de acute fase belemmerd. Nadien is er ook bij aanzienlijke verkalking meestal geen functiebeperking.

ETIOLOGISCH OVERZICHT
In theorie kan er sprake zijn van verbening van een subperiostaal hematoom, metaplasie van spier- of bindweefsel in de spier, uitgroeien van traumatische verspreide osteoblasten, ossificatie ten gevolge van een chronische ontstekingsreactie, of callusvorming vanuit het periost dat traumatisch verscheurd is.

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
In het centrum snel delende fibroblasten met necrotische gebieden, daarnaast osteoblasten met eilandjes van immatuur bot. Perifeer uitgerijpte trabeculae, die duidelijk gescheiden zijn van het omliggende weefsel.





5.3 Hernia spierfascie

Meestal is er bij een hernia in een spierfascie op den duur slechts sprake van een cosmetisch probleem. De sporter moet voor zijn initiële klachten worden behandeld. Later zal hij ondanks de blijvende zwelling gerustgesteld kunnen worden.
De meest voorkomend locatie is de voorzijde van het bovenbeen (fascie van de m. rectus femoris), minder vaak ook het onderbeen en achterzijde van het bovenbeen.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
Klachten bij inspanning kunnen bestaan uit lokale pijn en zwelling. Meestal is er in het recente verleden een direct trauma (slag of stoot) tegen de spier geweest, gepaard gaande met een gevoel van scheuren van weefsel. Soms is dit al enige tijd geleden.

ONDERZOEK
Bij het aanspannen van de spier wordt vaak een deel van de spierbuik naar buiten geperst, meestal in de vorm van een halve kegel. Dit kan pijnlijk zijn. Soms verdwijnt de zwelling juist bij aanspannen.

OPMERKINGEN
Een bursitis of een spierruptuur mag niet worden miskend, aangezien dan een ander beleid moet worden gevoerd.

BEHANDELINGSADVIES

Beleid
Vaak zijn de klachten slechts tijdelijk en kan later zonder problemen sport bedreven worden. Bij intensieve sportbeoefening komt soms een operatieve therapie in aanmerking, meestal in het acute stadium. In latere stadia is vaak een plastiek noodzakelijk. Meestal zal alleen in geval van veel klachten tot een operatie worden overgegaan.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk kiest men sterke reductie van de training, eventueel alternatief trainen. Met een tapebandage kan eerst isometrisch, later dynamisch belasten. Nadien pas de looptraining opbouwen. Vervolgens kan geleidelijke hervatting van de specifieke training plaatsvinden met een tapebandage.

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Toepassing van een tapebandage, welke de spier ter hoogte van de fascieruptuur zoveel mogelijk op zijn plaats houdt, kan in en aantal gevallen nuttig zijn.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Operatieve reconstructie (met homologe dura mater) komt alleen bij chronische problemen in aanmerking.

ACHTERGRONDINFORMATIE

Differentiële DIAGNOSTIEK
- Spierruptuur (paragraaf 5.1).
- Contusie.





5.4 Myogelosen

Spierklachten op basis van myogelosen, hypertonie of kramp komen veel voor. Een duidelijk onderscheid is voor de behandeling onontbeerlijk.
Myogelosen treden vaker op, als de sporter nooit wordt gemasseerd. Qua lokalisatie komen myogelosen het meest voor in de m. trapezius, m. erector trunci, m. supraspinatus, m. deltoideus, de hamstrings, de adductoren, de m. tibialis anterior en de m. gastrocnemius.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
De sporter klaagt over spierpijn met pijnlijke harde knobbels in de spieren. Soms zijn de spieren helemaal hard en drukpijnlijk, de spieren zitten dan 'vast'. Ook kan er van kramp(aanvallen) sprake zijn (tabel 5.2). Er is vaak sprake van perioden van overbelasting. Het trainen op harde ondergrond kan de klachten provoceren, bijvoorbeeld bij de start van tempotrainingen, of bij de overgang van gras naar kunststof.

ONDERZOEK
Bij ontspannen spieren kan men in het verloop van de vezels een spoelvormige 'verharding' voelen. Deze plekken zijn pijnlijk bij palpatie. Bij 'vastzittende' spieren worden hypertonie en drukpijnlijkheid over de gehele spierbuik gevonden.

OPMERKINGEN
Myogelosen komen vooral voor in relatief vaatarme gebieden, zoals de overgang van spier naar pees en nabij littekens van spierrupturen.
Spierpijn, die 1-2 dagen na inspanning optreedt (DOMS: Delayed onset muscle soreness) in de overgang van spier naar pees, kan als een normaal fenomeen worden beschouwd. Deze spierpijn wordt met name door excentrische belasting veroorzaakt.
Schermafbeelding 2015-01-21 om 16.46.13
BEHANDELINGSADVIES

Algemeen
Ter preventie en voorkomen van een recidief moet men zorgen voor regelmatige massage, meestal wekelijks en dagelijks rekoefeningen uitvoeren.


Fysiotherapie
Zo nodig kan men krachtige massage geven, als mede dwarse fricties volgens Cyriax gevolgd door oefentherapie.


Oefentherapie
Rekoefeningen moeten worden uitgevoerd, naar keuze volgens Janda, Anderson of Evjenth-Hamberg. Zorg verder voor een juiste balans tussen ago- en antagonisten, in kracht en lenigheid.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk is reductie nodig van de specifieke training, met name spring- en sprintmomenten moet men doseren, eventueel ook alternatief trainen.
Krachttraining moet plaatsvinden in langzame uitvoering, onder andere isokinetisch. Gevolgd door geleidelijke hervatting van de specifieke training.

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Vaak is een verbetering van de mineralen- en vitaminehuishouding noodzakelijk, bijvoorbeeld met multivitaimes en multimineralen, elk 1 tablet dagelijks.

SPECIALE BEHANDELINGSVORM
Bij hardnekkige klachten op een beperkt aantal plaatsen kan men een lokale injectie met lidocaine geven.

ACHTERGRONDINFORMATIE

DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK
- Arteriële vaatobstructie, veneuze trombose.
- Hypertonie, spierkramp (tabel 5.2)
- Spierverrekking (tabel 5.1)
- Spierkneuzingen.
- Compartimentsyndroom (paragraaf 2.4)
- Spierruptuur (paragraaf 5.1)
- Myositis ossificans (paragraaf 5.2)
- Tumoren.

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Het betreft een sol/gel verandering van het cytoplasma ten gevolge van een doorbloedingsstoornis. Er is sprake van cellulair oedeem, lokale myofibrillaire en interstitiële ontstekingsreacties en mogelijke verbindweefseling.








5.5 Plantarishypertonie

Pijn in de knieholte wordt vaak geweten aan cysten of bursitiden en miskend als het gevolg van hypertone spiertjes. Onbekendheid met de anatomie van de m. plantaris is daar mede debet aan.
Een gespannen gevoel in de knieholte wordt bij hardlopers en fietsers wel gezien bij intensievering van de training en kan frequent secundair aan het patellofemorale pijnsyndroom, instabiliteit en/of hydrops optreden, in het algemeen bij verhoogd beroep op de kapselspanners bij translaties en rotaties.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
Er bestaat pijn in de knieholte, voornamelijk uitgelokt door (hyper)extensie, flexie tegen weerstand of door gehurkt zitten. Dikwijls is dit voorafgegaan door een acuut of chronisch probleem in de knie (langdurige hydrops), het onderbeen of de enkel. Vaak wordt het probleem veroorzaakt door verhoogde of gewijzigde trainingsbelasting (revalidatie, heuveltraining, zwaar veld).
Men ziet klachten optreden, ofwel bij verandering van looptechniek, waarbij de voet 'grijpend' op de grond wordt geplaatst, ofwel bij wielrennen als gevolg van geforceerd doorhalen of materiaalfouten zoals verkeerd afgestelde plaatjes onder de fietsschoen.
Referred pain wordt vaak gevoeld aan anterolaterale en/of anteromediale zijde van de knie.

ONDERZOEK
Lateraal
in de knieholte is de m. plantaris aan mediale zijde van de laterale aanhechting van de gastrocnemius palpabel. De spier is pijnlijk, gezwollen en hypertoon. Er is dan meestal ook een drukpijnlijke plek vindbaar op de mediale onderzijde van de calcaneus (distale aanhechting van de plantarispees).
Mediaal
net onder het niveau van de knieholte is de mediale kop van de m. gastrocnemius palpabel. Deze is pijnlijk en hypertoon. Er is dan vaak ook een drukpijnlijke plek vindbaar op de calcaneus aan mediale zijde van de aanhechting van de achillespees.

OPMERKINGEN
Lokale ontstekingen of tromboflebitiden moeten worden uitgesloten, indien manipulatie wordt overwogen.

BEHANDELINGSADVIES

Manipulatie
Bij de patiënt, die op zijn buik op de onderzoeksbank ligt, wordt eventueel onder de knie een opgerolde handdoek gelegd ter bescherming van de patella voor extreme druk op de onderlaag. De knie wordt gebogen, de voet in dorsale flexie gehouden. Het pijnlijkste referentiepunt op de caudo-mediale rand van de calcaneus (voor de m. plantaris) resp. op de mediale achterbovenrand van de calcaneus (voor de mediale gastrocnemiuskop) wordt opgezocht met een puntig (niet scherp) hard voorwerp. Gedurende enkele (6 tot 8) seconden wordt er dan sterke druk uitgeoefend.
Vervolgens wordt de knie gestrekt en de voet in dorsale flexie gehouden. Dan wordt de m. plantaris resp. de mediale gastrocnemius met een of beide duimen van distaal naar proximaal gedurende enkele seconden fors gemasseerd ('leeg gestreken').
Tenslotte wordt de knie weer gebogen en de kuit los geschud.

Werkingsmechanisme
'Geprotraheerde' pijn op de aanhechting geeft Renshaw inhibitie op de desbetreffende motorische voorhoorncellen. Hetgeen leidt tot atonie, waarbij maximale rek en leegstrijken mogelijk is.

TRAININGSADVIES
Er moet geleidelijke opbouw van de training plaatsvinden, telkens voorafgegaan en beëindigd met rekoefeningen. Denk ook aan correctie van technische en materiële fouten. Men laat eventueel ook therapeutisch fietsen met 1 been met de voet in toeclips: 10 minuten links, 10 minuten rechts.

SPECIALE BEHANDELINGSVORM
Eventueel kan een injectie met lidocaine i.m. worden gegeven.

ACHTERGRONDINFORMATIE

Differentiële DIAGNOSTIEK
Pasted Graphic 2

- Knieholte cysten.
- Bursitiden.
- Tromboflebitis.
- Tumoren.

FUNCTIONELE ANATOMIE
De m. plantaris varieert in omvang en lengte [fig. 5.3]. Bij schouwing ontbreekt de spier in 7-20% van de gevallen dubbelzijdig. Proximaal zit de spier in de knieholte vast boven de laterale femurcondyl, juist boven de aanhechting van de laterale gastrocnemius en is daar verbonden met het ligamentum popliteum obliquum. Distaal in de knieholte loopt de spier uit in een dunne membraneuze pees, die tussen de m. gastrocnemius en soleus naar beneden loopt. Overkruisend naar de mediale zijde van de achillespees met uitlopers in de fascie, die op de mediale zijde van de calcaneus vastzit.
De m. plantaris functioneert als synergist bij flexie van de knie.

ETIOLOGISCH OVERZICHT
- Geforceerde flexie/extensie beweging met een groot beroep op translatie en rotatie.
- Acuut of chronisch letsel van knie of enkel.
- Chronische mechanische/dynamische instabiliteit of postoperatieve toestanden.
- Recidiverende hydrops of synovitis.

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Myogelose, ischemie, soms verbindweefseling of verkalking