6.1 Adductoren tendinopathie

Dit ongemak staat bekend als de 'liesblessure' en wordt te gemakkelijk geweten aan beenlengteverschil. Vaak berust het probleem echter op eenzijdige (over)belasting, of (minimale) verschillen in beweeglijkheid van heup- en sacro-iliacale gewrichten, afwijkingen in de LWK, dan wel verschillen in spierlengte van onder andere de m. iliopsoas, de m. rectus femoris en de m. piriformis.
De lokale verschijnselen kunnen ook segmentale oorsprong hebben en zich presenteren als referred pain in de liesstreek. Het klassieke begrip 'Unterkreuz’ volgens Janda speelt in dit verband ook een niet te onderschatten rol.
Intrinsieke afwijkingen in de heup gaan overigens ook met liesklachten gepaard.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
De patiënt klaagt over pijn op de ramus inferior van het os pubis en in de origo van de adductoren, uitstralend in het verloop van de adductoren, naar lateraal in het lieskanaal en naar het perineum. De pijn treedt vooral op tegen het eind van een zware belasting en is progressief. Er treedt pijn op bij sprinten, draaibewegingen en trappen tegen de bal. Soms wordt er een acuut moment aangegeven, waarna het klachtenpatroon (na aanvankelijke miskenning) een of enkele stadia is verergerd. Veelal gaat het om voetballers, vooral in perioden van trainingsopbouw of zware natte velden (natte zware bal) in combinatie met krachttraining. Maar ook bij (horden)lopers en schaatsers komt de klacht vaak voor. Bij schaatsers met name als er sprake is van zacht ijs of bij expliciete start-trainingsvormen. Soms is er ook pijn op de insertie van de m. rectus abdominis (met pijn bij hoesten en niezen). Vaak (zeker bij voetballers) is de warming-up gebrekkig en ontbreken rekoefeningen.

ONDERZOEK
Pasted Graphic

Oriënterend onderzoek van de heup levert geen afwijkingen op.
Er is (heftige) drukpijn op de origo van de adductoren (m. gracilis en m. adductor brevis) (fig. 6.1), de ramus inferior van het os pubis, vaak ook op het tuberculum. Actief aanspannen van de adductoren tegen weerstand in (adductie, flexie, endorotatie) is pijnlijk. Vaak is er een hypertonie van en pijn in de adductoren. Meestal zijn de adductoren (reactief) verkort. Beoordeel zowel de mono- als bi-articulaire adductoren.

Beoordeel tevens de functies van de heup, de stabiliteit van de symfyse (eventueel röntgenologisch), de diverse oorzaken van bekkenscheefstand (inclusief de mobiliteit van de sacroiliacale gewrichten en de lumbale wervelkolom), pijnlijkheid of zwakte van het lieskanaal, pijnlijkheid of zwakte van de (schuine) buikspieren, de lengte van de m. iliopsoas.

Echografie kan eventueel extra diagnostische informatie opleveren.

OPMERKINGEN
Bij een acuut begin van klachten moet je bedacht zijn op een (partiële) ruptuur of avulsiefractuur van de adductoren.
Indien de anamnese niet op lokale overbelasting wijst, moet de oorzaak elders worden gezocht. Lokale verschijnselen kunnen een dergelijke oorzaak maskeren.
Röntgendiagnostiek kan het beeld van periostitis of een stressfractuur opleveren, maar vergelijkbare afwijkingen kunnen passen bij een anatomische variant (die symmetrisch kan voorkomen).

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen
Voor zover dat al niet is toegepast kiest men voor gedoseerde rust, ijspakkingen gedurende 20 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen.

Fysiotherapie
Je kan starten met ijsmassage, ook 3-5 maal daags thuis, gedurende 20 minuten op de pijnlijke aanhechting. Ook dwarse fricties volgens Cyriax komen in aanmerking en diepe knedingen uitgevoerd in specifiek omvattende handgrepen.
Denk ook aan mobilisatie van beperkte gewrichten (heup, SI, LWK).


Oefentherapie

Belangrijk zijn rekoefeningen naar keuze volgens Janda, Anderson en/of Evjenth-Hamberg.
Maar ook spierversterkende oefeningen voor ad- en abductoren moet je geleidelijk opvoeren. Leg accent op rompspierversterkende en toniserende oefeningen (schuine buikspieren, rug- en bilspieren).

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk moet er sterke reductie van de looptraining plaatsvinden met als alternatief zwemmen (echter geen schoolslag) en fietsen. Voor schaatsers: geen starts op het ijs; opbouwen met steigerungen, glijstarts en slow motion imitaties. Er is veel aandacht voor techniek nodig, alvorens je sportspecifieke trainingsvormen laat hervatten. Geleidelijke hervatting van de looptraining moet gepaard gaan met uitgebreide warming-up en rekoefeningen.
Voor voetballers geldt een verbod op 'inschieten'. Adviseer na sport warme baden en frictionerende massage (waarbij een sportmasseur kan worden ingeschakeld).

THERAPEUTISCHE AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kan men NSAID’s of analgetica voorschrijven (gedurende 14 dagen).
Een proefinfiltratie van de aanhechting met lidocaine en/of triamcinolon kan worden overwogen.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Bij hardnekkige functiebeperkingen kan er en indicatie bestaan voor mobilisatie van de adductorengroep volgens van den Akker, waarbij de diverse spiergroepen op rek worden gebracht, voorafgegaan door een koude pakking, onder een paraplu van een NSAID (3 suppositoria: no 1 vooraf, no 2 's avonds en no 3 de volgende ochtend).
Zo nodig kan ook manipulatie van vertebrale gewrichtsbeperkingen worden uitgevoerd.
Bij therapieresistentie valt een open adductoren tenotomie te overwegen, meestal samengaand met een achterwandplastiek van het lieskanaal.

Postoperatieve revalidatie
Er kan in principe snelle mobilisatie plaatsvinden, in de vorm van lopen zonder rotatie en fietsen op de hometrainer. Na 3 weken kan men starten met krachtoefeningen vanuit flexie in heup en knie, geleidelijk uit te breiden naar extensie. Na 4 weken is intensivering van loop- en fietstraining mogelijk. Vervolgens kan men opbouwen tot specifieke training in de achtste week postoperatief.

ACHTERGRONDINFORMATIE

FUNCTIONELE ANATOMIE
Aan de voor- en onderzijde van het bekken hechten spieren aan, die elkaar in complexe bewegingen beïnvloeden. Aan het tuberculum pubicum: m. rectus abdominis en m. pectineus; onder het tuberculum pubicum de m. adductor longus; onder aan het schaambeen de m. adductor brevis en minimus, de m. gracilis en de m. adductor magnus (fig. 6.2).
Flexie in heup en knie gaat gecombineerd met adductie en exorotatie van het femur onder maximale belasting. Daarbij zorgen de m. rectus abdominus en de m. iliopsoas voor de stabilisatie van het bekken en lage rug.
Pasted Graphic 1
ETIOLOGISCH OVERZICHT
- Overbelasting van de origo van de adductoren.
- Dysbalans tussen adductoren en schuine buikspieren met overbelasting van de symfysis pubis.
- Een te sterke lendenlordose met verkorting van de m. iliopsoas.

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Degeneratieve veranderingen van pees en insertie primair op basis van overbelasting, of secundair op basis van traumatische of toxische beschadiging. Interfibrillair oedeem met opheldering van collageenvezels, fibrinoide en vettige degeneratie gaan vooraf aan verbreding en verkalking van de kraakbeenzone.


DIFFERENTIELE DIAGNOSTIEK

pastedGraphic







6.2 Intrinsieke heupklachten

Naast de adductorentendinopathie komen bij kinderen en jonge volwassenen regelmatig klachten voor op basis van intrinsieke heuppathologie. Beruchte afwijkingen zijn de coxitis fugax, ziekte van Perthes en de epifysiolysis. Bursitiden en tendinitiden rond de heup worden weer vaker op oudere leeftijd gezien.
Vormafwijkingen van de heup kunnen eveneens op relatief jong leeftijd klachten geven met name bij sporten met intensieve belasting van de heup. Dit kan leiden tot labrumletsel en (vroege) artrose.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
De patiënt heeft last van pijn in de bil en de voorkant van het been (lies) tot de enkel. Soms is er aanvankelijk ook sprake van nachtpijn. Soms zijn er steken tijdens lopen. Klachten kunnen op jeugdige leeftijd zonder aanwijsbare oorzaak ontstaan, op oudere leeftijd zijn ze eventueel te relateren aan specifieke bezigheden.

ONDERZOEK
Bij inspectie van stand en functie wordt gelet op eventuele dwangstand in exorotatie (artrose) of flexie (contractuur), op eventuele versterkte antetorsie en bekkenscheefstand. Vervolgens wordt het looppatroon beoordeeld (antalgisch?).
Het functieonderzoek in rugligging behelst:
- passief separaat uitgevoerde flexie met gebogen knie (heup bij flexie in exorotatie gedwongen = teken van Drehman, wijst op slijtage);
- passieve exo- en endorotatie (capsulair patroon);
- passieve ab- en adductie (rektest spieren);
- gecombineerd uitgevoerde flexie, adductie en exorotatie (rektest exorotatoren en m. piriformis).
FADIR = de combinatie van beperking van de flexie en endorotatie icm pijnprovocatie passend bij impingement van het labrum (fig 6.3).
In buikligging kan nog de extensie worden getest en kunnen eventueel exo- en endorotatie nogmaals worden getest nu bij gestrekt heupgewricht. Let met name op (relatief) beperkte abductie en endorotatie.
Pasted Graphic 3
Weerstandsonderzoek levert met name informatie op over pijnlijke inserties van de m. biceps, sartorius, iliopsoas of de adductoren.
Met palpatie op de bewuste insertie wordt dan de diagnose bevestigd. Dergelijke palpatie kan ook als provocatie van pijn in bursitiden worden uitgevoerd. Ook weerstandsonderzoek van de gluteus musculatuur moet worden uitgevoerd.
Staand wordt nog de proef van Trendelenburg uitgevoerd, waarbij zakken van het bekken aan de kant van het opgetilde been duidt op insufficiëntie van de abductoren (wijzend op parese, pijn in de heup, coxa vara of congenitale heupluxatie, ofwel pseudo-artrose of luxatie van de heup).
Neurologisch onderzoek behelst de afbakening van segmentale klachten (dermatoom L2 en L3: uitstraling in lies en knie), die aan heupafwijkingen kunnen worden gerelateerd. Pseudoradiculaire klachten in het verloop van de de n. ischiadicus kunnen ter hoogte van de m. piriformis ontstaan [paragraaf 6.4]. Bij radiculaire verschijnselen worden de testen volgens Lasègue en Bragard en verder onderzoek naar sensibiliteit, kracht en reflexen uitgevoerd.

Röntgenonderzoek is nodig om de oorzaak van bewegingsbeperking in het gewricht vast te stellen (VA heup in extensie en endorotatie, lat heup in exorotatie en abductie). MRI is nodig om beschadiging van het kraakbeen en/of het labrum vast te stellen, dan wel andere afwijkingen vast te stellen.

OPMERKINGEN
Bij een contractuur in een of beide heupen is compensatie mogelijk in de lendenwervelkolom. Let daarom bij inspectie en onderzoek van de staande of liggende patiënt op bekkentorsie, bekkenshift en bekkenkanteling.
Bij verdenking op stressfracturen denke men aan (herhaald) röntgenonderzoek en eventueel scintigrafie.

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen

In geval van overbelasting is er gedoseerde rust nodig en moet patiënt onbelast oefenen.

Fysiotherapie
Eventueel kan ijsmassage nuttig zijn, ook 3-5 maal daags thuis gedurende 20 minuten.
Belangrijk is mobilisatie van beperkte gewrichten met tracties en translaties.

Oefentherapie
Rekoefeningen volgens Janda kunnen worden aanbevolen onder andere voor de tractus iliotibialis.
Verder moet men spierversterkende oefeningen per fase geleidelijk opvoeren:
fase 1: schuine buikspieren, bilspieren en rugspieren.
fase 2: opbouw van krachtuithoudingsvermogen naar maximale kracht, aangevuld met coördinatieoefeningen onder andere uitstappen en opstapoefeningen.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk is sterke reductie van de training nodig met als alternatief zwemmen (geen schoolslag) en fietsen.
In fase 3 kan geleidelijke hervatting van de training plaatsvinden.
Fase 3: opbouw looptraining met aandacht voor de techniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.

Differentiële DIAGNOSTIEK
Pasted Graphic 4

. M. iliopsoas gerelateerde klachten (paragraaf 6.4).
. Coxitis fugax, morbus Perthes, epifysiolyse, osteochondrosis dissecans, idiopathische chondrolyse, stressfractuur, artrose.
- Labrum letsel icm impingement (FAI) (fig 6.3, 6,4).
. Spier- of peesruptuur dan wel (insertie)tendinopathie of avulsiefractuur van m. iliopsoas, rectus femoris, adductoren.
. Bursitiden ter hoogte van het trochanter maior, os pubis.
. Hernia inguinalis.
. Prostatitis.
. Lumbale of sacroiliacale problematiek (paragraaf 7.1 en 6.3).
. Coxartritis bij pseudo-jicht, reuma, morbus Bechterew, etcetera.
. Transient of migrating osteoporosis op basis van sympathische reflexdystrofie.
. Synoviale chondromatose.
- Osteoid osteoom.
- Syndroom van Reiter.

FAI



6.3 Sacroiliacale functiestoornissen

Lage rugklachten, bil- en liesklachten, zowel als klachten in de hamstrings worden aan sacroiliacale functiestoornissen gerelateerd en door verbetering van die functie behandeld.
Manuele therapie kan hierbij effectief zijn, indien toegevoegd aan oefentherapie gericht op normalisering of verbetering van musculaire disbalans in lengte en kracht.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

De patiënt klaagt over moeheid tot zeurende pijn in de bilstreek, op de heup of in lage rug uitstralend naar de achterzijde van het bovenbeen of in de lies. Het been is vaak loom. Provocatie treedt op door lang lopen, zitten of staan en liggen (langer durende houdingen). Houdingsverandering geeft soms verbetering, soms verergering.
Er kan sprake zijn van toenemende trainingsarbeid met provocatie van klachten.
Pijn kan ook optreden bij voorover buigen en bij hoesten, niezen en persen (zonder uitstraling). Soms ontstaan klachten na een zwangerschap, dan wel (telkens) voorafgaand aan een menstruatie.
Er kan sprake zijn van een distorsie bij groot bekkenletsel; ofwel surmenage op basis van hypermobiliteit, coxartrose, spondylose of andere chronische rugaandoeningen.

ONDERZOEK
In stand wordt gekeken naar de crista, SIPS, SIAS, trochanter (hoogte en rotatie), bilnaad en bekken (rotatie). Differentieer hiermee tussen bekkenasymmetrie, bekkenscheefstand en bekkenverwringing.
Vaak is er een hyperlordose met een pijnlijk, doch intact bewegingspatroon.
Pasted Graphic 5

Oriënterend onderzoek van de lumbale wervelkolom gebeurt staand in flexie (licht beperkt), extensie (beperkt door pijn), rotatie en laterale flexie (beperkt).
Het functieonderzoek begint met actief kantelen van het bekken, symmetrisch en asymmetrisch door buigen van de knie in staande houding.
De beweeglijkheid van de SI-gewrichten wordt palpatoir (duimen op de SIPS) onderzocht (fig 6.5):
- Vorlauffenomeen staand en zittend (eventueel na 20 seconden voorover gebogen staan verdwijnend),
- Rücklauffenomeen,
- laterale flexietests.
Deze tests geven aanwijzingen voor een (ten opzichte van de pijnlijke zijde) homo- of heterolaterale functiestoornis.
Met de proef van Trendelenburg kan de functie van de m. gluteus medius worden getest.

In rugligging wordt gelet op de rotatiestand van het femur, bekkenkanteling en beenlengteverschil.
De variabele beenlengtetest bij opkomen in zit kan aanvullende informatie over functiestoornissen in een van de SI-gewrichten geven (ofschoon asymmetrie in de kracht van de buikmusculatuur hierbij ook een rol kan spelen).
De flexie/adductie in de heup is bij een blokkering eindstandig beperkt. Bij flexie/adductie in de heup en axiale druk op het femur treedt -eventueel na enige tijd- pijn op in het ligamentum sacroiliacale.
Het passief onderzoek betreft aansluitend de Patricktest (een gecombineerde test voor LUSA, SI en heup), waarbij de knie wordt opgetrokken tot de voet ter hoogte van de andere knie staat en vervolgens de knie zijdelings wordt bewogen en de bewegingsuitslag en het eindgevoel worden bepaald.
Translatie, distractie en compressie van de SI-gewrichten kan pijn provoceren, dan wel wijzen op blokkering van het gewricht.

Segmentaal onderzoek van Th12 tot S1 dient om bijkomende bewegingsstoornissen of afwijkingen op te sporen.
Weerstandsonderzoek wordt uitgevoerd bij verdenking op insertietendinosen van de adductorengroep, de m. sartorius of rectus femoris met palpatie van de desbetreffende inserties. Palpatie is ook nodig in geval van eventuele bursitiden ter plaatse van inserties van m. iliacus, psoas en pectineus (voorzijde heupgewricht), ter hoogte van het trochanter maior of het tuber os ischii.
Controleer de lengtes van mm. iliopsoas, rectus femoris, tractus iliotibialis, korte en lange adductoren (Unterkreuz).

Röntgenonderzoek kan bij verdenking op stressfracturen worden uitgevoerd.

OPMERKINGEN
Pasted Graphic 6

Een Vorlauffenomeen kan ook optreden bij afwijking in LWK en heup.
Asymmetrie in de stand van de knie (varus, valgus, flexie of extensie) en de voet (met name planovalgus) kan de beoordeling van de SI-functie beïnvloeden.
Te snel wordt vaak bij scheefstand van het bekken de diagnose beenlengteverschil gesteld. Diverse functiestoornissen en mobiliteitsverschillen in LWK, SI, heupen en Unterkreuz (fig 6.6) kunnen hier echter debet aan zijn.


BEHANDELINGSADVIES

Algemeen

Mobiliserende oefeningen, houdingscorrectie en houdingsafwisseling vormen de basis van preventie en herstel.
Men kan tijdelijk een hakverhoging aanbrengen onder het schijnbaar kortste been.

Fysiotherapie
Belangrijk is mobilisatie van beperkte gewrichten, met name SI, heup en L4L5, soms ook L5S1 (mobilisatie van L5-S1 blijkt averechts te kunnen werken en moet bij twijfel of een ongunstig effect achterwege worden gelaten).

Oefentherapie
Belangrijk zijn rekoefeningen naar keuze volgens Janda, Anderson of Evjenth voor de m. piriformis, iliopsoas, rectus femoris en gluteusgroep.
Men moet spierversterkende oefeningen voor de rechte en schuine buikmusculatuur (zonder de m. iliopsoas aan te spannen), in fasen geleidelijk opvoeren:
fase 1: flexie- en stabilisatieoefeningen, flexieoefeningen, extensieoefeningen lage rug; oefeningen voor de gluteusgroep, de hamstrings; kniebuigen zonder halter, uitstappen zonder halter.
fase 2: opbouwen van krachtuithoudingsvermogen (veel herhalingen, laag gewicht) naar maximale kracht: kniebuigen, uitstappen en opstap oefeningen met halter.
Tenslotte ook nog coördinatieoefeningen: werpen en vangen van ballen van verschillend formaat.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk moet sterke reductie van de training plaatsvinden, met als alternatief fietsen en zwemmen.
Bij geleidelijke hervatting van de training is blijvende aandacht voor kracht (fase 3) en lenigheid nodig (Unterkreuz).
Schenk aandacht aan de techniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te laten hervatten.


AANVULLINGEN
Ter behandeling van pijnpunten kan interferentie worden toegepast, bipolair of punt-elektrode, 10 minuten, rond de 100 Hertz.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Een bekkenbandage of bekkenriem is met name bij hypermobiliteit geïndiceerd.
Duidelijk bewegingsbeperking vormen een indicatie voor manuele therapie.

Differentiële DIAGNOSTIEK
. Sacro-iliitis (infectieus, morbus Bechterew en aanverwante ziekten)
. Instabiliteit symfysis.
. Bekkenverwringing.
. Lumbale facetartrose, spondylolyse, spondylartrose, discopathie (paragraaf 7.1).
. Coxartrose (paragraaf 6.2).
. Hemi-lumbalisatie of hemi-sacralisatie.
. Psoasfenomeen [paragraaf 6.4].
- Labrum letsel.
. Bursitis trochanterica [paragraaf 6.4].
. Piriformis syndroom [paragraaf 6.4}.

FUNCTIONELE ANATOMIE
Het SI-gewricht is een zadelgewricht met 2 condylen met een stevig dorsaal bandsysteem en een duidelijke links/rechts asymmetrie. De beweging in het SI-gewricht staat in sterke relatie met beweging in de facetgewrichten en de discus tussen L5 en S1 en met beweging in de heupgewrichten. De SI-gewrichten hebben geen gewicht-dragende functie, waar zorgen voor schokabsorptie in diverse richtingen.

ETIOLOGISCH OVERZICHT
Congenitale variaties zijn pas bij artrotische veranderingen van belang, hetgeen eerder optreedt bij asymmetrische variaties.
Bij veroudering kan randwoekering, sclerose en ankylose van de SI-gewrichten optreden, wat met name bij asymmetrische belasting door een lumbale scoliose, heup-, knie of enkelafwijkingen wordt gezien.
Zwangerschap veroorzaakt een grotere beweeglijkheid van de SI-gewrichten en de symfysis pubica.

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
De verruwing, die in eerste instantie optreedt in het iliacale deel van het SI-gewrichtskraakbeen, is een fysiologisch proces. Het ruwe gewrichtsoppervlak leidt tot verhoging van de stabiliteit. De SI-gewrichten van oudere personen hebben in principe mobiliteitsmogelijkheid. Het dynamisch spanbaar sacrotuberaal ligament beïnvloedt de bewegingsdrang van het SI-gewricht. Krachten die asymmetrisch aangrijpen bij de symfysis beïnvloeden het bewegingsgedrag van het SI-gewricht.











6.4 Overige heup- en liesproblemen

In de differentiële diagnostiek van de beschreven klachtenbeelden is een breed scala opgesomd van ziektebeelden, die in deze paragraaf kort worden beschreven.
Daarbij zijn de afwijkingen naar lokalisatie gegroepeerd. De diagnostiek en behandeling wordt specifiek aangegeven, voor zover dit afwijkt van de klachtenbeelden, die besproken zijn in de paragraven 1 t/m 3.

6.4.1.
Letsels van de botten

Fracturen
Femurschachtfracturen komen bij kinderen relatief dikwijls voor. Bij een jong kind is struikelen thuis voldoende; hoe ouder het kind des te groter moeten de krachten zijn, die tot een fractuur leiden. Alle fractuurtypen zoals green stick (onvolledig, zoals de geknakte tak van een boom), subperiostale en gedislokeerde schachtfracturen komen voor, evenals alle plaatsen, het meest in het midden van de schacht.
Ook bij volwassenen en bejaarden zijn femurfracturen talrijk en vertegenwoordigen ongeveer eenderde van alle fracturen. Men onderscheidt avulsiefracturen van trochanter maior en minor, dijbeenhalsfracturen (intra- en extracapsulair), fracturen van de femurschacht en (supra)condylaire fracturen.
Bekkenfracturen worden in twee groepen verdeeld, één met intacte bekkenring en één met open bekkenring. Fracturen in de buurt van de symfysis gaan vaak gepaard met schade aan blaas en urinewegen. Een bekkenfractuur gaat vaak met forse interne bloedingen gepaard en is dus in principe levensbedreigend.
Bij een bekkenfractuur kan ook een luxatie van de heup optreden. Complicaties van een heupluxatie kunnen zijn: een fractuur van de femurkop, een intracapsulaire fractuur van de femurhals, een afschuiving van de femorale epifyse, een extracapsulaire fractuur van de femurhals, een fractuur van de femurschacht en in 10% van de gevallen letsel van de nervus ischiadicus.
Het zijn allemaal letsels met een slechte prognose voor volledig herstel. Zodoende zal de mogelijkheid tot sportbeoefening ook beperkt kunnen zijn.


Stressfracturen
In het bovenbeen zelf zijn stressfracturen volgens de meeste studies relatief zeldzaam, namelijk 2,8 tot 7% van alle stressfracturen bij sporters.
Van alle stressfracturen is 7% in het bekken gelokaliseerd. Ze zijn gerelateerd aan joggen, springen en balspelen.


Diagnostiek
Pasted Graphic 7

Ter plaatse van de fractuur in het bovenbeen zal heftige pijn zijn opgetreden en er is ter plaatse drukpijn en zwelling. De patiënt moet naar het ziekenhuis worden vervoerd, waar zal worden bepaald, welke behandeling, gips of operatie, nodig is.
Voor een vroege diagnose van stressfracturen kan men de zogenaamde fulcrum-test gebruiken, waarbij men het bovenbeen over een er onder gelegen arm probeert de buigen door druk uit te oefenen op de knie. Pijn wordt geprovoceerd op het moment, dat de arm zich precies onder de stressfractuur bevindt [fig. 6.7].
Als bij een positieve fulcrum-test een botscan wordt vervaardigd, kan men op een hoger aantal uitkomen, namelijk 20,6% van alle stressfracturen bij sporters. Bij het ontbreken van duidelijke klinische verschijnselen kan ook met botscintigrafie de diagnose worden gesteld.

Behandeling
De behandeling van fracturen bij kinderen is meestal conservatief voor zover slechts lichte verkorting, een geringe asafwijking en wel exacte rotatie bestaat. Dan kan met een bekkenbeengips van 4-6 weken worden volstaan. Schachtfracturen kunnen bij volwassenen conservatief worden behandeld, maar deze aanpak wordt steeds minder toegepast. De meest doeltreffende behandeling is de osteosynthese, die een anatomische repositie toelaat. Bovendien is de patiënt dan eenvoudiger te verplegen en kan sneller worden gemobiliseerd.
Bij een vroege diagnose van een stressfractuur zijn er weinig complicaties. In geval van verlate diagnostiek (na 4 tot 12 weken) kan verplaatsing met asafwijking en rotatie optreden. De behandeling is dan gelijk aan een gewone fractuur.
De genezing van stressfracturen in het bekken duurt tenminste 1-2 maanden, maar kan ook meer dan 2 maanden vergen. In die periode is alternatieve training, zoals fietsen, zwemmen, watertraining en steppen mogelijk en noodzakelijk.

6.4.2
Bursitiden en peesproblemen

Bursitis trochanterica
De ontsteking ontstaat door een direct trauma of door overbelasting. Een functionele verkorting van de tractus iliotibialis kan daarbij een rol spelen.
De pijn wordt karakteristiek op de heupknobbel aangegeven, soms enigszins uitstralend in het bovenbeen. Tijdens lopen en na sportbelasting is de pijn erger, waarbij soms ook 's nachts pijn wordt gevoeld.

Ischiocrurale bursitis
Lokale pijn of irritatie bij het zitten is meestal de reden om aan een lokale bursitis te denken op de plaats, waar de hamstrings aan het zitbeen hechten. Een insertietendinopathie behoort dan ook tot de mogelijkheden. De pijn kan lokaal worden aangegeven, maar kan ook uitstralen in het verloop van de nervus ischiadicus (paragraaf 6.4.4).

Iliopsoas syndroom (bursitis en tendinitis)
In de literatuur wordt soms naast iliopsoas syndroom de term 'snapping hip syndroom' gebruikt. Dat geeft verwarring. Het snapping hip syndroom wordt namelijk verdeeld in intra-articulaire en extra-articulaire vormen en verder onderverdeeld in mediale, laterale en achterste varianten. Een symptomatische mediale snapping hip gaat met iliopsoas bursitis en tendinitis gepaard. Er is dus een overlap in beide syndromen.
De iliopsoas bursa ligt tussen de spierpeesovergang en het bekken en is gemiddeld 5-7 cm lang en 2-4 cm breed. Er kan een verbinding met het heupgewricht bestaan.

Als oorzaak van een bursitis onderkent men reumatoïde artritis, acuut trauma en overbelasting. Overbelasting wordt voornamelijk in de sport beschreven.
Het iliopsoas syndroom wordt vooral bij dansers en voetballers gezien. De patiënt heeft pijnklachten en/of voelt of hoort iets verspringen. De pijn kan tot de knie uitstralen en neemt toe bij bewegen. De paslengte wordt beperkt. Om de pijn te verminderen wordt de heup soms in lichte flexie en exorotatie gehouden.
pastedGraphic

Diagnostiek
Flexie van de heup in de uiterste stand pijnlijk en/of beperkt, terwijl ook de exorotatiekracht in geflecteerde houding licht beperkt kan zijn. Palpatie diep in de femorale driehoek kan pijnlijk zijn. Bij manipulatie van de heup vanuit flexie in abductie en extensie kan eventueel het verspringen van de pees worden gevoeld of gehoord. Aanspannen van de m. iliopsoas tegen weerstand kan klachten provoceren.
Diverse oorzaken van liesklachten moet worden uitgesloten (par 6.1). Met röntgenonderzoek kunnen afwijkingen aan heup en symfyse worden uitgesloten. Artrografie kan worden gebruikt om instabiliteit en intra-articulaire pathologie vast te stellen.
Echografie, bursografie en fluoroscopie zijn specifieke diagnostische hulpmiddelen voor een bursitis en tendinitis. Tijdens echografie kan een naald worden ingebracht en lidocaine in de bursa worden gespoten. Het verdwijnen van de pijn bevestigt de diagnose.
Als de conservatieve behandeling faalt, moet verder diagnostisch onderzoek plaatsvinden met een botscan of MRI.

Therapie
Behalve injectie met lidocaine en/of corticosteroid zal de behandeling bestaan uit gedoseerde rust, rekoefeningen en spierversterkende oefeningen, eventueel ook orale medicatie en fysiotherapie. Met name de rotatoren en abductoren van de heup moeten worden getraind, de spieren van het bovenbeen en de m. iliopsoas moeten worden gerekt.
In therapieresistente gevallen kan een operatieve benadering worden overwogen.






6.4.3
Letsels van bloedvaten

Bloedvatvernauwing
Arteriosclerotische vernauwing van de bekken- en/of bovenbeenslagaders geeft aanleiding tot claudicatio intermittens, ofwel beperking van de loopafstand. Operatieve behandeling kan uitkomst geven.
Problemen met de afvoer van het bloed naar het bekken ontstaan door klepafwijkingen, die bij spataders of complicaties daarvan kunnen optreden. In dit verband mag het Paget-von-Schroetter-syndroom niet onvermeld blijven. Onder behandeling met bloedverdunnende medicijnen moet bij verstoppingen van dergelijke bloedvaten extra lichaamsbeweging worden gestimuleerd om het ontstaan van parallel verlopende afvoervaten te stimuleren.

Entrapment
Arteriële insufficiëntie van de benen bij wielrenners berust op een specifieke afwijking door de gebogen zit op de fiets. Daarbij kan de arteria iliaca externa een extra bocht vertonen [fig. 6.8], die uiteindelijk fibrose vertoont en zodoende tot vernauwing aanleiding geeft. Klachten treden op bij zware inspanning. De diagnose wordt dan ook gesteld door een inspanningstest op de fiets (in de specifieke fietshouding) met meting van de bloeddruk aan armen en benen. Aanvullend vaatonderzoek is nodig en de behandeling is in principe operatief.
Pasted Graphic 8
Lymfeoedeem
Oedemateuze zwelling van het onderbeen wordt als complicaties van spataderen gezien. Als behandeling worden elastische kousen voorgeschreven.


6.4.4
Letsels van zenuwen

Een breed scala van entrapment neuropathieën wordt in de literatuur beschreven, waarbij de lokalisatie van motorische en/of sensibele stoornissen een leidraad kan zijn. De meeste entrapment neuropathieën zijn zeldzaam. Enkele bekende syndromen worden hieronder weergegeven.

Meralgia paraesthetica
De onder die noemer bekend staande compressie van de sensibele n. cutaneus femoris lateralis (L2-3) onder het ligamentum inguinale ter hoogte van de spina iliaca anterior superior (SIAS) gaat met pijnklachten in voor- en zijkant van het bovenbeen gepaard, later is er in een klein circumscript gebied ook sprake van sensibiliteitsverlies. Paresthesieën (prikkelingen) kunnen zich soms tot de bilstreek uitstrekken. Het syndroom komt voor bij gymnasten.
Als spontane regressie (vermindering) van klachten na 6-12 weken niet optreedt, kunnen een of meerdere injecties met lidocaine worden gegeven, eventueel met toevoeging van corticosteroïden. In resistente gevallen is het nodig de zenuw vrij te leggen. Differentiële diagnose is een radiculair syndroom L3 en diabetische neuropathie.

Neuropathie nervus femoralis

De meest frequente oorzaak van een endogene compressieneuropathie van de nervus femoralis (L1(2)-4) is een retroperitoneaal hematoom, dat bij een stomp buiktrauma kan ontstaan. Zelden zal een acute overrekking en scheuring plaatsvinden, chronische maar mildere overrekking komt bij dansoefeningen voor. Compressie kan optreden door hypertonie van de musculus iliopsoas.
Naast krachtvermindering van de musculus iliopsoas (bij hoge letsels) en de musculus quadriceps zullen sensibele verschijnselen optreden in het gebied van de nervus cutaneus femoris anterior en de nervus saphenus, de sensibele eindtak van de nervus femoralis.

Piriformissyndroom
Pasted Graphic 9

De musculus piriformis loopt van het sacrum (heiligbeen) door naar foramen ischiadicum naar het trochanter maior femoris en draagt bij aan de exorotatie in neutrale stand, abductie in gebogen stand en retroflexie van het bovenbeen. De spier kan diep in de bilstreek worden gevoeld en zeer pijnlijk zijn. Het is een posturale spier, die uitgesproken tot verkorting neigt. Dientengevolge kunnen in het enge foramen ischiadicum de nabij gelegen zenuwen geprikkeld raken. Naast de nervus gluteus inferior en superior, de nervus cutaneus femoris posterior en de nervus pudendus betreft dit de nervus ischiadicus, die soms door de piriformis heen loopt [fig. 6.9].
Navenant treden er bij hypertonie van de piriformis pseudoradiculaire verschijnselen op, zoals een doof of dood gevoel in het been, uitstralend naar kuit en hiel; pijn bij zitten, slaapverstorende pijn of prikkelingen in de kuit (restless legs). Dit klachtenbeeld kan optreden bij of na hardlopen.
Rekoefeningen voor de musculus piriformis in maximale flexie, adductie en exorotatie van de heup zijn dan aangewezen.

Hamstringsyndroom
Een compressie van de nervus ischiadicus berust ook wel eens op verdikking van de proximale aanhechting van de hamstrings. Deze verdikking of de vorming van fibreuze strengen kan optreden bij sprinten, hordelopen en springsporten. Typerend is het optreden van pijn ter hoogte van het tuber ischiadicum met herkenbare uitstraling in het been bij het zitten, sprinten en bij rekoefeningen voor de hamstrings. Operatief ingrijpen kan nodig zijn.

Double crush syndrome
Pasted Graphic 10

De oorzaak van perifere neurogene pijn kan gelegen zijn in compressie dan wel elongatie van de perifere zenuw in het verloop van de perifere zenuw. Mechanische belasting tgv compressie of rek in het proximale gedeelte kan aanleiding geven tot toegenomen vulnerabiliteit naar distaal. Geringe entrapment van de distale zenuw kan hierdoor symptomatisch worden.
In dier voege zijn neurodynamische provocatietests een zinvolle aanvulling bij het onderzoek van patiënten met atypische klachten van het HBA, waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen aandoeningen van het musculotendinogene weefsel en perifere zenuwaandoeningen.
Zodoende is bij perifere zenuwpijnen in het been de Slumptest bruikbaar (fig 6.10).

Bij een positieve Slumptest moet de therapie gericht zijn op zowel de perifere als de proximale oorzaak, zoals perifere zenuwrektechnieken, lokale decompressie door detonisatie en rek van betrokken spieren en verbetering van (zit)houding en balans.