7.1 Lage rugklachten

Lage rugklachten (lumbago of spit) worden -bij uitsluiting van een hernia, stenose, spondylolisthesis, segmentale instabiliteit of sacroiliacale problematiek- in de sport veroorzaakt door overbelasting van spieren, banden en gewrichten bij springen en landen of door frequente beweging met een holle of gedraaide rug, zoals onder andere bij turnen, volleybal, speerwerpen en aerobics. Vaak resulteert training en belasting in een musculaire dysbalans, die de kans op klachten vergroot.
Tijdig de belasting terugnemen, vooral in de groei, en het nemen van corrigerende maatregelen is nodig om blijvende en voor de sport beperkende klachten te vermijden.
Tijdens de groei kunnen spieren en banden relatief verkort zijn ten opzichte van de botstructuren. Rekoefeningen zijn dan van eminent belang.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

Lage rugklachten ontstaan meestal door (verkeerd) tillen, draaien of door (hyper)extensie.

Pijnklachten van ligamentaire oorsprong (lig. longum anterius) treden meestal op tijdens afzetten en landen bij springen en bewegen met een holle rug. Bij voortgezette training treedt verergering op. De pijn straalt niet uit. De klachten zijn geleidelijk ontstaan, zonder acuut trauma.
Soms ontstaan pijnklachten van ligamentaire oorsprong (lig. interspinale) door een (langdurige) voorover gebogen houding en vervolgens zwaar tillen. De pijn straalt uit naar beide flanken/bilstreken.
Pijnklachten van ligamentaire oorsprong (lig. iliolumbale) kunnen ontstaan door een rotatietrauma in licht voorover gebogen houding. Deze pijn is eenzijdig laag in de rug gelokaliseerd met uitstraling fragmentarisch in het been, soms omhoog tot de thoracolumbale overgang; toenemend bij hoesten en niezen, bij zitten en opstaan uit de stoel.

Pijnklachten van laaglumbale facettaire oorsprong met vage uitstraling in bil en achterzijde bovenbeen tot de knie treden op bij belasting in hyperextensie en rotatie (ook bij omdraaien in bed).
Pijnklachten van thoracolumbale facettaire oorsprong met vage uitstraling over de heupkam tot in de onderbuik treden op bij belasting in rotatie en laterale flexie (ook bij omdraaien in bed).
De pijn zit dan diep, is continu zeurend en slecht definieerbaar.

Pijnklachten van myofasciale oorsprong met atypische lokalisatie en uitstraling treden op na belasting en bij rekken van de desbetreffende spieren (m. gluteus maximus, gluteus medius, quadratus lumborum en piriformis).

Let op pijnklachten over de sacroiliacale banden en gewrichten (paragraaf 6.3).
Let op schietende pijn met evidente uitstraling in een duidelijk omschreven gebied (dermatoom), geprovoceerd door drukverhoging (HNP), houdingsverandering en bewegingsstart [wortelsyndroom]. Deze pijn is scherp en goed lokaliseerbaar, er zijn sensibiliteitsstoornissen en er is spierzwakte.

Vraag of er sprake is van nachtelijke pijn, continu of houdingsafhankelijk. En vraag of er elders (gewrichts)klachten zijn; of er sprake is van medicijnengebruik.

ONDERZOEK
Inspectie
Bij inspectie zijn er meestal geen opvallende afwijkingen zichtbaar. Let evenwel op een asthene slappe houding, beperkte spierontwikkeling, asymmetrische stand van schouder of schouderblad, kyfoscoliotische houding, et cetera. Controleer ook het looppatroon.
Bij inspectie van stand en functie moet de lengte en de diepte van de lendenlordose gerelateerd worden aan de thoracale kyfose en de bekkenkanteling. Een eventuele lumbale scoliose moet zeer nauwkeurig worden beoordeeld.
tabel rug ligamenten
Functie
Functieonderzoek behelst actief buigen en strekken, waarbij met name wordt gelet op haperingen, die daarbij optreden (wijzend op discuslijden of ligamentaire problemen). Flecteren kan beperkt zijn op basis van hypertonie van de rugmusculatuur.
Zijwaarts buigen moet met een tegenrotatie van het bekken gepaard gaan. Soms is een duidelijke asymmetrie zichtbaar. Het passief onderzoek wordt vooral in laterale en retroflexie beoordeeld met aandacht voor het eindgevoel. (Zijwaarts buigen vindt voornamelijk in de thoracolumbale overgang plaats. Voor- en achterwaarts buigen voornamelijk lumbaal, het meest L5 t.o.v. S1)

Weerstand
Met weerstandsonderzoek kan de kracht van de buik-, rug, en bilmusculatuur worden beoordeeld, waarbij er op moet worden gelet, dat de m. iliopsoas niet maskerend optreedt.

Palpatie
Er kan palpatie plaatsvinden van de lange rugmusculatuur om de tonus te beoordelen.
Bij een spondylolisthesis kan het bij palpatie van de processi spinosi lijken, of er een processus spinosus verdwenen is of er is een 'trapje' palpabel.
Pijn bij palpatie van de facetgewrichten heeft geen specifieke diagnostische waarde.

Neurologie
Karakteristiek voor een wortelsyndroom zijn de pijn en sensibiliteitsverlies in een bepaald dermatoom, motorische uitval en uitval van reflexen.
Als provocatie van wortelcompressie worden eventueel de tests volgens Lasègue (heffen gestrekt been), Neri (met cervicale flexie) en Bragard (met dorsale flexie van de voet) uitgevoerd, waarbij alleen optreden van de typische uitstraling in het been als diagnostisch mag worden aangemerkt. Aanvullend kunnen dan tests voor dura-prikkeling (Kemp, Naffziger) worden uitgevoerd.

Aanvullende diagnostiek
Röntgenonderzoek (staand met flexie- en extensieopnames) kan voor het stellen van specifieke diagnoses worden gebruikt (anatomische variaties op de lumbo-sacrale overgang, spondylolyse, -olisthesis, enchondrosis [M. Scheuermann], artrotische afwijkingen, discusversmalling (dyschondrosis), instabiliteit).

OPMERKINGEN
Beoordeling van een scoliose moet altijd plaats vinden na correctie van bekkenscheefstand, welke door een beenlengteverschil of een afwijking in heup, knie of voet opgetreden kan zijn. Ook beperking in de sacroiliacale of de heupfunctie kan de beoordeling van de lumbale functie beïnvloeden.
Correleer lumbosacrale hypermobiliteit aan algehele mobiliteit of gespecificeerde hypermobiliteit door bepaalde sportbeoefening (turnen, ballet, speerwerpen, vlinderslagzwemmen). Let daarbij op het bestaan van een hoogassimilatiebekken, dat predisponeert tot iliolumbale klachten.
Pasted Graphic
normale of blokkeringsbekken (links), hoogassimilatiebekken of instabiele bekken, horizontale of overbelastingsbekken (rechts).

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen

In de acute fase kunnen koude pakkingen worden toegepast gedurende 45-60 minuten (herhaald tot 36 a 48 uur na het trauma).
Geef aanwijzingen voor gedoseerde rust en onbelast oefenen in de pijnvrije ROM. Laat de patiënt rustig wandelen, tenminste elk uur 5 minuten. Zorg voor houdingscorrectie.

Fysiotherapie
Mobilisatie van beperkte gewrichten kan worden uitgevoerd met pijnvrije oscillerende technieken met toenemende impuls, mobilisatie met hold-relaxtechnieken en tractie op de lumbale wervelkolom.

Oefentherapie
Instrueer rekoefeningen naar keuze volgens Janda, Anderson of Evjenth voor m. rectus femoris, m. iliopsoas, m. erector spinae en ischiocrurale spieren.
Spierversterkende oefeningen laat men in fasen geleidelijk opvoeren:
fase 1, romp: isometrisch flexieoefeningen, zoals curl-up, isotone oefeningen, PNF patronen, extensieoefeningen;
fase 2, onderste extremiteit: gluteusgroep, leg press, leg curl, PNF patronen, uitstappen en opstappen zonder halter.
fase 2, bovenste extremiteit: schouderspieren, PNF patronen, roei-ergometer en schwinnfiets (beide behelzen been+arm arbeid tegen luchtweerstand).
Zorg voor opbouw van krachtuithoudingsvermogen (lage weerstand, veel herhalingen) naar maximale kracht en overgang in fase 3 (zie trainingsadvies) en coördinatieoefeningen met gestabiliseerde wervelkolom in neutrale positie: isotone oefeningen voor de arm- en schouderspieren, balgooien; kniebuigen, uitstappen en opstappen met halter.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk moet sterke reductie van de training plaatsvinden met als alternatief roeien en fietsen, zwemmen (geen vlinderslag), eventueel ook watertraining (loopvormen met een speciaal vest in het zwembad).
Geleidelijke hervatting van de training met blijvende aandacht voor kracht en lenigheid moet in fase 3 gepaard gaan met opbouw van de looptraining, kniebuigen en uitstappen met toenemend gewicht. Neem extra maatregelen voor goede schokabsorptie.
Schenk aandacht aan de techniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te laten hervatten, zoals het vermijden van hyperlordose bij afsprong en landing, en het vermijden van onjuiste en moeilijke acrobatische oefeningen.

AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kunnen NSAID’s of analgetica worden voorgeschreven (gedurende 14 dagen).

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Op indicatie kan bindweefselmassage en/of manuele therapie worden toegepast.

Differentiële DIAGNOSTIEK
. Sacroiliacale klachten (paragraaf 6.3).
. Discusdegeneratie met instabiliteit 'pseudoradiculaire pijn'.
. Protusie of herniatie 'radiculaire pijn'.
. Spondylolysis/olisthesis (paragraaf 7.5).
. Facet- of spondylartrose, eventueel met laterale wortelcompressie [syndroom van Verbiest].
. Myofasciale pijnsyndromen vanuit de m. gluteus maximus, medius, quadratus lumborum of piriformis (paragraaf 6.4).
. Morbus Bechterew.
. Wervelfractuur (osteoporose, traumatisch).


7.2 Thoracaal bepaalde klachten

Bij thoracaal gelokaliseerde problematiek moet altijd aan eventuele afwijkingen van de inwendige organen worden gedacht. Articulaire en durale tekens evenals 'wortelpijn' komen regelmatig voor. Musculaire letsels komen in de thoracale wervelkolom vaker voor dan in de cervicale of lumbale wervelkolom. Manuele therapie kan in de behandeling een belangrijke plaats innemen. Maar ook oefentherapie gericht op de kracht en lenigheid in het Oberkreuz mag niet ontbreken.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

De patiënt klaagt over pijn tussen de schouderbladen, centraal of eenzijdig, vaak met uitstraling naar ventraal, acuut of chronisch recidiverend. Soms is er sprake van sternale pijn ontstaan door een verkeerde beweging. De pijn treedt op bij inademen, bij hoesten, niezen en persen. Soms is er sprake van nachtelijke pijn, continu of houdingsafhankelijk. De pijn kan samenhangen met houding of activiteiten. Vraag of er elders (gewrichts)klachten zijn; of er sprake is van medicijnengebruik.

ONDERZOEK
Bij inspectie let men op de schouderstand, kyfose, scoliose en de stand van de scapulae:
Schouderlaagstand wordt gerelateerd aan eenzijdige sportbelasting, protractie aan dorsale spierzwakte of ventrale hypertonie.
Een versterkte kyfose kan duiden op een enchondrosis (morbus Scheuermann), een typische sporthouding of spierzwakte.
Scapulae alatae treden op bij spierzwakte. Eenzijdig optredend kan dit passen bij letsel van de n. thoracicus longus. Compensatie van een versterkte kyfose kan aanleiding geven tot een sway back (achterover uit het lood hangen), of een scoliose met een eventuele gibbus, die arcuair of angulair kan zijn.

Dé test voor de scoliose is de buktest. Functieonderzoek moet in drie segmenten plaatsvinden: CThO (C6-T2), TWK (inclusief costovertebraal) en TLO (T10-L1). Functieonderzoek middels actief bewegen kan met remming of fixatie gepaard gaan, eventueel haperend verlopen. Overigens vindt thoracaal door de nauwe relatie met de ribben weinig beweging plaats en wel voornamelijk rotatie (het meest in de onderste thoracale segmenten). Voor passief oriënterend onderzoek kan met rotaties bij de zittende patiënt worden volstaan.
In het kader van het onderzoek van de schoudergordel is translatoir testen van de beweeglijkheid van 1e, 2e en 3e rib ten opzichte van de wervel zinvol. Actieve extensie rekt de eventueel aangedane musculatuur, weerstand flexie en rotatie zijn dan gewoonlijk pijnlijk.

Bij lokale pijn en paravertebrale hypertonie komt palpatie of translatie van sternum, costosternale verbindingen, costae, costotransversale en costovertebrale verbindingen aan de orde, evenals palpatie van de facetgewrichten. Vervolgens palpatie van paravertebrale musculatuur.
Neurologisch onderzoek beperkt zich tot segmentale oriëntatie bij reflectoire pseudoradiculaire syndromen met directe prikkeling van intercostale zenuwen of indirecte prikkeling van zenuwwortels met atypische klachten van de inwendige organen (tabel 7.1).
Pasted Graphic 2
Het uitvoeren van röntgenonderzoek kan dienen om krommingen (scoliose) en segmentale corpusafwijkingen (bijvoorbeeld een morbus Scheuermann) vast te leggen en te vervolgen.

OPMERKINGEN
Te gemakkelijk wordt de thoracale kyfose als 'versterkt' afgegeven, terwijl tot 40 graden kyfose normaal is.

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen

Gedoseerde rust en onbelast oefenen is bij acute en heftige beelden geïndiceerd.

Fysiotherapie
Mobilisatie van beperkte gewrichten kan plaatsvinden met pijnvrije oscillerende technieken met toenemende impuls, mobilisatie met hold-relaxtechnieken, tractie en rotatieopbouw.
Houdingsverbetering kan bewerkstelligd worden met het aanbrengen van tape in de vorm van herinneringsstroken.

Oefentherapie
Ter verbetering van de mobiliteit zijn rekoefeningen nodig, naar keuze volgens Janda, Anderson en Evjenth.
Men moet spierversterkende oefeningen in fasen geleidelijk opvoeren, met name voor de mm rhomboidei.
fase 1: flexie- en stabilisatieoefeningen.
fase 2: extensieoefeningen lage rug, aanspannen rhomboidei en latissimus , kniebuigen (hamstrings).
Zorg voor opbouw van het krachtuithoudingsvermogen (lage weerstand) naar maximale kracht en overgang in fase 3 en coördinatieoefeningen met gestabiliseerde wervelkolom in neutrale positie: isotone oefeningen voor de arm- en schouderspieren, balgooien.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk is sterke reductie van de training nodig, met eventueel als alternatief fietsen en zwemmen (geen vlinderslag).
Geleidelijke hervatting van de specifieke training kan in fase 3 gepaard gaan met uitgebreidere krachttraining met halters, zoals deadlift en voorslaan.
Schenk aandacht aan de techniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.

Differentiële DIAGNOSTIEK
. Hyperventilatie, pneumothorax, longembolie, longcarcinoom.
. Hartinfarct of myocarditis.
. Oesofagitis of andere orgaanpathologie.
. Herpes Zoster.
. Intercostale neuritis.
. Enchondrosis (morbus Scheuermann) (paragraaf 7.5).
. Morbus Bechterew.


7.3 De cervicothoracale overgang

Intensieve of progressieve belastingen in de sport geven nog wel eens aanleiding tot een gespannen houding van de armen, nek en schouders en dientengevolge verstijving van de schoudergordel of cervicothoracale overgang (CThO). Deze lichte gebogen houding met de schouders naar voren wordt ook in rust gemakkelijk aangehouden. De betrokken musculatuur raakt en blijft gespannen, afvalstoffen worden onvoldoende afgevoerd. Krachttraining voor de bij die houding betrokken arm- en schouderspieren versterkt dit beeld, temeer als rekoefeningen in het programma ontbreken.
Bij plotselinge bewegingen in een maximaal traject treden dan acuut klachten op. De klachten die optreden lijken vaak op hart- of longklachten, hetgeen tot verwarring en angst aanleiding geeft.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

De patiënt klaagt over pijn tussen de schouderbladen, aanvankelijk scherp, soms brandend, geleidelijk verminderend tot een stijf gevoel, dat eventueel bij belasting optreedt (lang zitten, werken met de armen naar voren). Uitstraling als pijn in het achterhoofd, in de schoudertoppen; als een loom gevoel naar de bovenarmen en ellebogen, onderarmen en handen, naar het borstbeen of naar beneden tot in de benen is mogelijk. Soms is er alleen sprake van brachialgie of epicondylitis (zie desbetreffende behandelconcepten).
De klachten kunnen hun oorsprong vinden in eenzijdige belasting of training, ofwel er is van een ongeval sprake geweest (soms al enige tijd geleden).

ONDERZOEK
Onder de cervicale lordose zien we de vertebra prominens (C7) als oriëntatiepunt. Oedemateuze en reflectoire induratie passend bij segmentale irritatie of fixatie valt bij inspectie en palpatie van de huid op (tabel 7.2). Bij palpatie worden lokaal ook myogelosen gevonden.
Pasted Graphic 3
Actief functieonderzoek bestaat uit anteflexie, extensie, lateroflexie en rotatie van de cervicale wervelkolom (CWK).
Passief worden deze actieve bewegingen tot het eindgevoel doorgezet, waarbij passieve flexie eindstandig pijnlijk is en extensie op het einde pijn geeft in de cervicothoracale overgang (CThO).
Tevens wordt de elevatie in anteflexie van de arm uitgevoerd met aandacht voor de okselhaarlijn en clavicularol. De anteflexie en abductie zijn op het einde beperkt en pijnlijk.

Kenmerkend
voor de CThO zijn beperkingen in horizontale exorotatie (1e en 2e rib; T1-2, 2-3), horizontale endorotatie (2e en 3e rib, T3-4 en lager) en horizontale extensie (3e tot 6e rib) van de arm.
Segmentaal onderzoek vindt plaats door -na het 'spalken' van de CWK- met de handen van de patiënt in diens nek- weer passieve beweging in alle richtingen uit te voeren.
De beweeglijkheid van de 1e, 2e en 3e rib wordt translatoir getest.
Weerstandsonderzoek en lengtetests worden uitgevoerd gericht op het Oberkreuz.
Pasted Graphic 4


Aanvullend onderzoek behelst tests (volgens Adson, Eden, Wright, Cyriax en Roos) voor het zogenaamde thoracic outlet syndroom, dat met neurologische en vasculaire compressie gepaard kan gaan.

OPMERKINGEN
Het is belangrijk te overwegen, of de functionele beperking primair of secundair in de schoudergordel ligt.
Chronische letsels van schouderspieren/pezen (impingementletsels of tendinitiden) kunnen passen bij een beperking in de beweeglijkheid van de schoudergordel.

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen

Bij overbelasting en forse klachten is er plaats voor gedoseerde rust en onbelast oefenen.

Fysiotherapie
Als voorbereiding op de oefentherapie kan ijsmassage worden gebruikt, wat je ook 3-5 maal daags thuis gedurende 20 minuten kunt toepassen. Mobilisatie van beperkte gewrichten mag binnen de pijngrens plaatsvinden.

Oefentherapie
Er wordt gestart met rekoefeningen volgens Janda voor de m. pectoralis. Vervolgens laat je onbelast oefenen binnen de pijngrens, in de vorm van slingeren en zwaaien in voorover gebogen houding en rechtop staand of zittend.
Daarna kan men spierversterkende oefeningen in fasen geleidelijk opvoeren:
fase 1: isometrisch voor de rotator cuff, mm. rhomboidei, m. latissimus dorsi en m. trapezius.
fase 2: opbouw naar dynamische oefeningen en coördinatieoefeningen met rythmic stabilisation uit de PNF methode en gooien met ballen van verschillende grootte.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk is sterke reductie van de training noodzakelijk met als alternatief armergometrie en rustige zwemtraining.
Vervolgens kan geleidelijke hervatting van de training in fase 3 gepaard gaan met sportspecifieke krachttraining.
Schenk aandacht aan de techniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Manuele therapie kan naar keuze volgens de methode Eindhoven of Maitland plaatsvinden.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK
. Stressfractuur van een rib.
. Distorsie of kneuzing van een of enkele rib(verbinding).
. Artrose rib-wervelgewrichten.
. Syndroom van Tietze.
. Viscerale pathologie (tabel 7.1).
. Cervicale instabiliteit (paragraaf 7.4).


7.4
Nekklachten in de sport

In de Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) worden epidemiologische gegevens van een tweetal cervicale aandoeningen vermeld: acute letsels (whiplash) en artrose. Sportongevallen dragen daarin 3-5% bij.
Deformatie van de discus intervertebralis kan aanleiding geven tot het ontstaan van dorsale of dorsolaterale protusies en dit kan samengaan met nekpijnklachten. Zeker niet alle nekpijn kan hieruit worden verklaard. Dan moet naar een andere reden worden gezocht.
De halswervelkolom is nogal kwetsbaar voor plotselinge hyperextensie en flexie (whiplash), welke in diverse sportsituaties kan voorkomen.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

De patiënt klaagt over pijn in het nekschoudergebied, vaak vooral ter plaatse van een der scapulae, soms doortrekkend naar het hoofd, schouder of arm. Vaak is de pijn wisselend in hevigheid en gaat gepaard met asymmetrische bewegingsbeperking en pijn bij bewegen van het hoofd. Soms is er een trauma geweest, of is de pijn plotseling opgekomen of de intensiteit geleidelijk toegenomen. Er kan sprake zijn van eenzijdige pijn, krachtverlies of tintelingen in schouder of arm (passend bij discusprotusie). Er kan ook sprake zijn van nachtelijke pijn, continu of houdingsafhankelijk. Soms zijn er speciale omstandigheden (onder andere werkhouding, stress) waarin de klachten optreden.

ONDERZOEK
Dit omvat altijd lokaal onderzoek van de halswervelkolom, cervicothoracale overgang, schoudergordel en de armen.
Als hier aanleiding toe is moeten ook hart, vaatstelsel, longen, buik en bekken in het onderzoek worden betrokken.

Observeer de manier van bewegen, de gang, de houding in het algemeen. Beoordeel de stand (torticollis), omvang en vorm van de CWK. Let op kleur, omvang (atrofie) en stand van schouders, armen en handen.

Oriënterend functieonderzoek behelst actief uitgevoerde flexie, extensie, rotatie en lateroflexie vanuit de neutrale stand van het hoofd en terug. Let daarbij vooral op afwijkende en ontwijkende bewegingen. Als een beweging pijnlijk is vragen we waar de pijn wordt gevoeld. Passief na-onderzoek levert exactere informatie op met name over kleine verschillen in rotatie en lateroflexie. Daarbij wordt ook het eindgevoel beoordeeld.
Bij een discusprotusie is er een voor de patiënt pijnlijke bewegingsbeperking met een enigszins verend eindgevoel; eventueel treedt uitstraling in de armen op.
Bij een gevorderde artrose wordt de mobiliteit vooral in extensie beperkt, vervolgens in rotatie en laterale flexie (capsulair patroon) met een hard eindgevoel, in geval van veel pijn een leeg eindgevoel.
Bewegingsbeperkingen door metastasen berusten op een plotseling aanwezige spierspasme en hebben derhalve een leeg eindgevoel.
Pasted Graphic 5

Beoordeel de intactheid van de cervicale wortels met weerstandsonderzoek en reflexen [tabel 7.3] in relatie tot de lokalisatie van pijn en sensibiliteitsstoornissen en differentieer daarmee van perifere zenuwletsels.

Snelle oriëntatie met betrekking tot eventuele sensibiliteitsstoornissen (onder andere hypestesie) gaat als volgt: C4 voorzijde schouder, C5 buitenzijde bovenarm, C6 duim en wijsvinger; C7 wijs-, middel- en ringvinger; C8 ringvinger en pink.

Voer eventueel speciale provocatietests uit bij verdenking op neurovasculaire compressie (contra-indicaties in acht nemend!).
Beoordeel de mobiliteit van de scapulae en de functie van de spieren, die er op aanhechten (weerstand bij elevatie, protractie, retractie van de schouders en drukken tegen een muur met de armen gestrekt naar voren).

Eventueel moeten röntgenonderzoek worden verricht met densopnames en 3/4 opnames ter uitsluiting of ter bevestiging van afwijkingen, die behandeling behoeven of bepaalde behandelvormen (zoals manipulatie) uitsluiten.

OPMERKINGEN
Acute torticollis berust bij kleine kinderen meestal op klierzwelling (na een keelontsteking) onder de m. sternocleidomastoideus, bij grotere kinderen op een gewrichtsblokkering (door slapen in een verkeerde houding), waarbij spontaan herstel kan worden afgewacht.
Op zichzelf zijn discusdegeneratie en cervicale spondylose gewone processen, die ontstaan bij het ouder worden en die niet noodzakelijk tot klachten aanleiding hoeven te geven.

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen

Schrijf bij acute klachten gedoseerde rust voor, eventueel ook analgetica voor een termijn van 2 weken.
Bij een ernstig whiplash-letsel kan en zachte halskraag voor maximaal 72 uur worden verstrekt. Het langdurig gebruik van een stevige halskraag (SOMI 8005-orthese) heeft een gunstig effect bij chronische klachten.

Fysiotherapie
Pijnvermindering kan bewerkstelligd worden met middels massage, warmte door paraffinepakking.

Oefentherapie
Dit is in principe gecontraïndiceerd, omdat het vaak tot toename van klachten leidt. Wel zijn houdingsinstructies met betrekking tot werken, lezen en slapen zinvol.

Manuele therapie:
Er kan voorzichtige mobilisering onder tractie worden uitgevoerd.
Het betreft dan mobilisatie van beperkte gewrichten, met name thoracaal om de cervicale segmenten te beïnvloeden.
Bij segmentale instabiliteit wordt een halskraag gedurende de nacht voorgeschreven.

TRAININGSADVIES
Zodra pijn en uitstraling verdwenen zijn, kan een aanvang met krachttraining worden gemaakt met behulp van handhalters.
Daarna kan men meer specifieke training opbouwen.

Differentiële DIAGNOSTIEK
. Spastische of hysterische torticollis.
. Discusprotusie.
. Cervicocefaal syndroom.
. Perifere zenuwletsels (tabel 7.4).
. Orgaanpijn.
. Sympathische reflexdystrofie.
. Myogene pijn (secundair aan beginnende degeneratie).
. Infectieuze of reumatische aandoeningen, metastasen.
. Tumoren, halsrib, aneurysma.
. Cervicale klachten van thoracale oorsprong.
Pasted Graphic 6
FUNCTIONELE ANATOMIE
De halswervelkolom heeft een statische en een dynamische functie. Het pars anterior (discus) heeft een dragende en schokabsorberende functie. Het pars posterior (facetgewrichten) heeft vooral een sturende functie. De ligamenten hebben een bewegingsremmende en beschermende werking. De spieren kunnen globaal verdeeld worden in hoofd- en nekbewegers. De innervatie van de halswervelkolom verloopt via de nervus spinalis, welke zich buiten het foramen intervertebrale splitst in een dorsale en ventrale tak. De facetgewrichten worden door de rami dorsales sensibel geïnnerveerd.

ETIOLOGISCH OVERZICHT

discusdegeneratie
pijnklachten + spondylosis + uncartrose + facetartrose
druk op dura met radiculaire pijn
wortelcompressie met paresthesieën en pijnloze zwakte
bewegingsbeperking met pseudoradiculaire klachten
ligamentaire pijn (traumatisch?)
myogene pijn door hypertonie met pseudo-zwakte


PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Dehydratie van annulus fibrosus en de nucleus pulposus leiden tot rupturen van de annulus, waardoor discusprotusie mogelijk wordt. Door discusinstabiliteit ontstaan voornamelijk ventrale osteofyten als zogenaamde traction spurs.
Discusversmalling is aanleiding tot facetartrose, welke de beweeglijkheid van de wervelkolom ongunstig beïnvloedt.




7.5 Overige letsels van de wervelkolom


Op de scheidslijn van de orthopedie en de sportgeneeskunde zijn er nog een aantal specifieke letsels, die de aandacht verdienen. Deze letsels zijn bij de aspecifieke rugklachten ook als differentiële diagnose aangegeven.

7.5.1 spondylolysis en spondylolisthesis

Spondylolisthesis kan optreden bij een verlengd pars interarticularis, bij degeneratie en trauma, maar wordt vaker gezien bij een defect (stressfractuur) ter plaatse van de pars: spondylolysis. Deze afwijking komt vaker voor bij gymnastiek, american football, gewichtheffen en worstelen. Zodoende wordt aangenomen dat hoge belastingen op jonge leeftijd een rol spelen in het ontstaan, maar er is ook sprake van erfelijke aanleg. Als hoge belasting een rol speelt bij het ontstaan van de afwijking, zal dat ook tot klachten leiden. Maar voor het merendeel ontstaat de afwijking zonder klachten.
Bij een geringe afschuiving zal lichamelijk onderzoek geen afwijkingen opleveren. Forse verkorting en spasme van de hamstrings kan een eerste aanwijzing zijn. Behalve röntgenonderzoek zal in vroege acute stadia ook een botscan nuttig zijn. Bij aangetoonde verse defecten kan immers door immobilisatie nog genezing worden bewerkstelligd. Als de patiënt klachtenvrij is en uitgegroeid kan normale belasting zonder problemen plaatsvinden.

7.5.2 enchondrosis (morbus Scheuermann)

Kinderen groeien tussen 13e en 17e levensjaar hard (vaak meer dan 10 cm per jaar) en de groei van de wervelkolom komt tot stand vanuit de groeikernen, aan de randen van de wervels. In deze groeikernen is bij de ziekte van Scheuermann sprake van een onregelmatig botstructuur, die meestal alleen pijn veroorzaakt in de bovenste rugstreek. De pijn treedt vooral door meerdere sprongen (basketball, volleybal), door sjouwen met zware voorwerpen en door zwaardere belasting van de rug, zoals bergop fietsen.
Vaak is er een "bochel" zichtbaar en op een röntgenfoto wordt de diagnose bevestigd (eindplaatimpressies, wigvormige wervels, onregelmatige sluitplaten). Met name de lumbaal gelokaliseerde enchondrosis heeft implicaties voor werk en sport.
Tijdens de actieve fase in de jeugd is beperking van zware belasting in werk en sport nodig, soms een half jaar, soms wel 2 jaren, afhankelijk van het blijven bestaan van pijnklachten. Vaak kan men dan in combinatie met houdingsoefeningen via een Cesar-therapeut, recreatief blijven sporten, mits dat geen pijn veroorzaakt.