8.1 Schouderstrategie

Intrinsieke schouderklachten gaan met een vrij typische lokalisatie van de pijn gepaard, in de meeste gevallen is er sprake van nachtelijke pijn. Met een gerichte strategie kan bij een specifiek patroon in de anamnese een bijpassend patroon in het onderzoek worden gevonden. Daarmee is de belangrijkste bron van klachten opgespoord. Niettemin kan een bijkomende afwijking van belang zijn. Het volgen van een standaard onderzoeksschema en het systematisch noteren van alle afwijkende bevindingen kan hier een aanwijzing voor geven. De behandeling van de belangrijkste en de bijkomende afwijkingen kan ter hand worden genomen, zoals in de diverse behandelconcepten omschreven staat.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE
Schouderpijn
wordt nagenoeg altijd nabij de insertie van de m. deltoideus gevoeld, van daaruit in meer of mindere mate uitstralend in de arm. Hoe pijnlijker de schouderaandoening is, des te verder is de uitstraling in de buitenzijde van de bovenarm, via de radiale zijde van de onderarm tot in de duimmuis toe [C5 dermatoom].
Lokalisatie van de pijn op de schoudertop past bij een letsel van het AC-gewricht [paragraaf 8.5].
Minder schouderspecifieke of wisselende lokalisatie van de pijn past bij een cervicale aandoening of neurovasculaire compressie [paragraaf 7.4 resp. 8.6].
Denk ook aan diverse perifere zenuw entrapments of letsels [tabel 7.5].

Vrijwel altijd kan de patiënt met schouderpijn 's nachts niet op de aangedane zijde liggen. In het acute stadium kan men er zelfs niet van slapen. Informeer hoe lang de klachten bestaan, hoe ze zich in de tijd hebben gedragen en of ze na een trauma zijn begonnen.
Pijn, vermoeidheid en zwakte moeten worden gerelateerd aan uitlokkende (sport)activiteiten.
Acute pijn past bij een tendinitis van de rotator cuff, een bursitis of brachioplexitis. Pijn in rust, zonder voorafgaande activiteit, wijst op een actieve artritis of massief cuffletsel. Een tumor (metastase) moet worden uitgesloten. Pijn bij bepaalde bewegingen wijst op een instabiliteit, tendinitis of bursitis (impingement) of distale osteolyse van de clavicula. Pijn bij alle bewegingen past bij een artritis of capsulitis adhesiva. Pijn na activiteit zien we bij een beginnende tendinitis of artritis.


Krachtvermindering
past bij pijn en is specifiek voor een cuffruptuur. Een neurologische oorzaak is evenwel ook mogelijk.

Letsels van schouderspieren/pezen
(rupturen) ontstaan acuut bij specifieke bewegingen en ongevallen, zoals blokkering van de bovenhandse werpbeweging. Chronische letsels van schouderspieren of pezen (impingement of tendinitiden) kunnen zich door een ongeval 'acuut' manifesteren en kunnen passen bij een beperking in de beweeglijkheid van de schoudergordel. Meestal is er door intensief gebruik (frequente gooien of slaan) of veroudering sprake van een degeneratieve pees of insertie, derhalve waren er reeds eerder (minder ernstige) klachten. Chronische klachten bij intensief gebruik kunnen ook passen bij instabiliteit van het kapselbandapparaat of labrumletsels. Kenmerkende verschijnselen daarbij zijn pijnscheuten, kliks, onzekerheid en het zogenaamde dode arm syndroom. Kliks kunnen ook optreden bij een luxatie van de bicepspees of een corpus liberum.
Bij een traumatische
artritis is er sprake van een relatief gering trauma, zoals een val op de schouder of op de uitgestrekte arm, of een onverwachte ruk aan de arm. Vervolgens is er na de initiële posttraumatische pijn een pijnvrij interval geweest en na een week weer toenemende pijn met bewegingsbeperking opgetreden.
Bij een 'frozen shoulder' treden de verschijnselen zonder aanwijsbare oorzaak dan wel immobilisatie op. Aanvankelijk is er alleen pijn bij gebruik van de arm, later ook pijn in rust. Liggen op de arm wordt pijnlijker en leidt tenslotte tot slapeloosheid. Pijn en bewegingsbeperking treden in mate van ernst volstrekt onafhankelijk van elkaar op.
Bij een acute
bursitis is vaak geen duidelijke oorzaak aan te geven. De pijn komt in enkele dagen opzetten en kan zeer hevig worden. Na 7-10 dagen wordt de pijn minder om na 4 tot 6 weken te verdwijnen. Bij een chronische bursitis zijn de pijnklachten vaak langzaam ontstaan, recidiverend, wisselend en met name afhankelijk van dagelijkse bezigheden, zoals veel boven schouderhoogte werken. Bewegingsbeperkingen zijn meestal gering.
Informeer of er meer gewrichten zijn aangedaan, of er andere ziekten in het spel zijn. Systeemziekten, zoals reuma, moeten dan worden uitgesloten.

ONDERZOEK
Inspectie
Begin met inspectie van links/rechts verschillen, zoals laagstand en/of protractie bij (eenzijdig) schouderbelastende sporten of een posttraumatische abnormale (hoog)stand van clavicula en/of acromioclaviculair gewricht. Speciaal aandacht verdienen abnormale zwellingen en de spiercontouren ter weerszijden van de spina scapulae (atrofie mm. supra- en infraspinatus) of de schouderkap (atrofie m. deltoideus).

Uitvoering van functieonderzoek en weerstandsonderzoek, palpatie en tractie/translatie leidt tot specifieke provocatie en diagnostisch inzicht. Het volgen van een vast schema zal daarbij erg behulpzaam zijn (tabel 8.1).

Functie
Actieve en passieve elevatie in anteflexie dienen ter oriëntatie van de beweeglijkheid van schoudergordel en cervicothoracale overgang (CThO). Gecombineerde actieve exorotatie/abductie en endorotatie/adductie, waarbij de vingertoppen het schouderblad moeten kunnen raken, geeft een eerste indruk over de schouder en schoudergordel. Als de handen in elkaar kunnen worden geslagen, is er sprake van hypermobiliteit.
Passieve glenohumerale abductie [uitgevoerd met gefixeerde scapula] dient ter oriëntatie van de intrinsieke schoudermobiliteit. Beperking treedt op bij een artritis of een frozen shoulder. Abductie groter dan 100º wijst op hypermobiliteit.

Een painful arc
tussen 80 en 120° bij actieve en passieve abductie is typisch voor compressie onder het schouderdak van een pijnlijke bursa of peesstructuur. Door variatie in (endo- en exo)rotatie kan eventueel naar structuur worden gedifferentieerd. Let ook op het scapulohumeraal ritme.
Een painful arc tussen 160 en 180° met eindstandige pijn past bij een AC-probleem (paragraaf 8.5). Onvermogen of ontwijken van de abductie kan passen bij een neurologisch lijden, cuffruptuur of intra-articulaire blokkade (zie paragraaf 8.3).

Een capsulair patroon
[passieve exorotatie duidelijk beperkt, de abductie minder sterk beperkt en een relatief geringe beperking van de endorotatie] is typisch voor een algemene kapselaandoening (synovitis, artritis, artrose) of een intraarticulaire afwijking. Pijnlijkheid van beweging in alle richtingen wijst op een geringe kapselprikkeling (capsulitis), welke bij diverse afwijkingen voor kan komen. Beperking van de exorotatie kan ook gebaseerd zijn op hypertonie van de m. pectoralis en een hoge thoracale kyfose met extensiebeperking. Meestal wordt de beperking dan beiderzijds gezien.

Pasted Graphic

Weerstandsonderzoek
* Pijn bij abductie tegen weerstand kan passen bij een supraspinatus-tendinitis en/of een bursitis subacromialis. Het optreden van een painful arc is afhankelijk van de lokalisatie (distaal en oppervlakkig). Onvermogen tot abductie wijst op een ruptuur of zenuwletsel. Kenmerkend voor een bursitis is dat weerstandsabductie onder tractie minder pijnlijk is, hetgeen wordt verklaard door decompressie van de bursa. De horizontale adductietest is dan pijnlijk door compressie van de bursa subdeltoidea. Deze test is echter het meest typerend voor AC-problematiek.
* Pijn bij endorotatie tegen weerstand is kenmerkend voor de subscapularis-tendinitis. Het optreden van een painful arc is daarbij afhankelijk van de lokalisatie (craniaal teno-periostaal). Pijn bij maximale horizontale adductie wijst op een meer caudaal gelokaliseerde tendinitis.
* Pijn bij exorotatie tegen weerstand is kenmerkend voor de infraspinatus-tendinitis. Kenmerkend is verder het optreden van een painful arc en pijnlijke palpatie van de pees.
* Pijn bij flexie van de elleboog met gelijktijdige supinatie van de onderarm tegen weerstand is kenmerkend voor de biceps-tendinitis (Yergason test).
Pasted Graphic 1

Stabiliteitsonderzoek
Voor de stabiliteit van het voorste schouderkapsel wordt de zogenaamde apprehensiontest (voorste schuiflade in exorotatie) uitgevoerd (fig. 8.1), aangevuld met de relocatietest (fig 8.2). Bij een typisch klachtenbeeld moet ook worden getest op instabiliteit naar onderen (sulcus sign) en naar achteren (achterste schuiflade). Klikken en gevoelens van herkenning kunnen hierbij optreden. Pijn optredend bij de apprehensiontest kan ook passen bij capsulitis en tendinitis.

Pasted Graphic 2
Manueel geneeskundig onderzoek
Manueel geneeskundig onderzoek behelst de translatie-beweeglijkheid van het schouderblad, de sleutelbeengewrichten (o.a. het pianotoets fenomeen in het AC-gewricht), de mobiliteit van 1e tot 4e (5e) rib, de segmentale rotatie respectievelijk laterale flexie van CThO en cervicale wervelkolom (CWK).
Onderzoek ook altijd de cervicale wervelkolom teneinde wortelcompressie of vaat/zenuwcompressie als reden van de klachten uit te sluiten (paragraaf 7.4).

OPMERKINGEN
Calcificaties onder het schouderdak worden gemakkelijk als verklaring voor klachten beschouwd. Een causaal verband hoeft echter niet te bestaan. Het verrichten van röntgen- of laboratoriumonderzoek heeft vooral betekenis bij verdenking op andere, ernstige pathologie. Röntgenonderzoek (X-AP in endorotatie) kan bij een habituele luxatie een typische afwijking te zien geven, welke bekend staat als de Hill Sachs lesie. Schouderklachten bij werpsporten zijn vaak een combinatie van impingementletsels, tendinitis, (partiële) rupturen van het labrum glenoidale of een van de pezen van de rotatorcuff en instabiliteit van de schouder.


AANVULLENDE DIAGNOSTIEK

Röntgendiagnostiek met een axiale of een transscapulaire opname kan worden verricht bij verdenking op artrose, reumatoïde artritis, kalkafzettingen, (sub)luxatie, fracturen, tumoren. Echografie is geïndiceerd bij een ruptuur in de rotatorcuff; artrografie bij tenosynovitis van de bicepspees, recidiverende schouderluxatie, frozen shoulder en synovitis. Echografie kan zinvol zijn bij oedeem, bloeding, ontsteking, fibrose en defecten van bursae, rotatorenmanchet, lange bicepspees en humeruskop.
MRI al dan niet met artrografie kan nodig zijn bij afwijkingen na een schouderluxatie, scheuren in de rotatorcuff en afwijkingen van het labrum glenoidale.
Elektromyografie (EMG) wordt verricht bij spieruitval door zenuwletsel.
Artroscopie kan plaatsvinden bij gewrichtsmuizen, labrumletsels, bicepspeesletsels, impingement van de rotator cuff, anterieure instabiliteit en een rotator cuff letsel.

Differentiële DIAGNOSTIEK
. Acute letsels: fracturen acromion, clavicula, scapula en proximale humerus; distorsie of dislocatie sternoclaviculaire gewricht; distorsie/luxatie acromioclaviculaire gewricht; glenohumerale dislocatie of subluxatie; ruptuur rotator cuff; ruptuur lange biceps.
.
Articulaire pijn bij artritis en artrose gekenmerkt door een pijnlijke passieve bewegingsbeperking met een capsulair patroon: de exorotatie is het meest beperkt [paragraaf 8.3].
.
Periarticulaire pijn bij aandoeningen van ligamenten, pezen en slijmbeurzen gekenmerkt door pijn en/of bewegingsbeperking van een bepaalde actieve beweging, soms alleen bij actief aanspannen of bewegen tegen weerstand [paragraaf 8.2, 8.3 en 8.4].
.
Extrinsieke schouderpijn bij degeneratieve veranderingen in het onderste deel van de halswervelkolom of door neurovasculaire compressie (thoracic outlet syndroom) gekenmerkt door uitstraling van de pijn tot voorbij de elleboog en paresthesieën van de hand, waarbij het schouderonderzoek vaak niets oplevert [paragraaf 9.3]
. Osteochondrosis van de proximale humerus, stressfractuur.
. Distaal bepaalde klachten, bijvoorbeeld bij epicondylitis en het carpale-tunnel syndroom [paragraaf 9.1 en 10.1].
. Viscerale genese bijvoorbeeld bij angina pectoris, of galblaasontsteking.
. Sympathische reflexdystrofie.
. Infecties, gegeneraliseerde aandoening met lokale symptomen, metastasen, tumoren.
. Perifere zenuwletsels of entrapments [tabel 7.5].

BEHANDELADVIES
Voor de meer specifieke en de fysiotherapeutische aanpak kan verwezen worden naar de diverse behandelconcepten. Hier wordt een algemeen (eventueel preventief) oefenprogramma aangegeven.

Pasted Graphic 3
Algemeen schouderoefenprogramma

In eerste instantie worden pijnprovocerende bewegingen strikt vermeden. In de 1e week na een trauma kunnen al pijnvrije isometrische oefeningen worden gestart.
Vervolgens moet worden begonnen met mobiliserende oefeningen in een pijnvrije range: pendeloefeningen in voorover gebogen houding; oefeningen met een katrol; stokoefeningen met gestrekte armen; met de handen in de nek de ellebogen naar voren en naar achteren draaien; de armen afwisselend gestrekt en gebogen in het horizontale vlak naar achteren bewegen; met de handen op de schouders de ellebogen cirkelbewegingen maken; stuiten en gooien met een lichte bal.
Daarna worden rekoefeningen volgens Anderson, Janda of Evjenth-Hamberg toegevoegd, aanvullend rustige tracties/translaties.

Pasted Graphic 4
Belangrijk zijn spierversterkende oefeningen: aanvankelijk met de elleboog tegen het lichaam isometrisch (spierkracht), eventueel met elektrostimulatie; vervolgens isotoon met elastiek als weerstand of met handhalters in een pijnvrije range: elevatie in het sagittale vlak (flexion, fig. 8.3), elevatie in het scapulaire vlak met de arm in endorotatie tot maximaal 80º abductie (scaption IR, fig. 8.4), horizontale abductie met de arm in exorotatie (hor abduction ER, fig. 8.5);

In de 3de week ook arm-opdrukoefeningen zittend in een stoel met armleuningen; isokinetische oefeningen voor de exorotatoren in 45º abductie (niet in de gebruikelijke 90º abductiestand voor schoudertests!).
Dan is er ook nog plaats voor PNF voor flexie-abductie-exorotatie (lokaal spiergevoel).
Pasted Graphic 5
In de 4e en 5e week kan men starten met uitbreiding van de training in diverse richtingen en coördinatieoefeningen: lichte later zware bal gooien met variabele afstand, oefenen met rubberen band, halteroefeningen.


8.2 De instabiele schouder

De klassieke vorm van een traumatische glenohumerale luxatie is naar ventraal en caudaal. Zeldzaam is de dorsale luxatie. Meer dan 90% van de acute glenohumerale ventro-caudale luxaties leiden bij gebrek aan adequate revalidatie tot habituele en frequent recidiverende luxaties. Als een strikt revalidatie programma wordt uitgevoerd, kan het percentage recidive tot 25% worden beperkt. Vandaar dat het discutabel is of een primaire labrumreconstructie na de eerste luxatie is aangewezen. Multi-directioneel instabiele (of laxide) schouders zijn minder frequent, ze berusten vaak op constitutioneel bepaalde laxiteit en zijn berucht bij jonge vrouwen. Daarbij treden klachten op na lichte traumata of overbelasting, waarbij er alleen van subluxatie sprake is.
Bij stabilisatie van habituele (sub)luxaties, welke door eenzijdige bewegingsvormen in de sport ook zonder voorafgaande luxatie kunnen optreden, winnen de meer anatomische kapsel-reconstructies terrein op de kwalitatief minder functionele extra-articulaire stabilisaties. Conservatieve en postoperatieve revalidatie tot sportniveau vereisen adequate mobilisatie en krachttraining plus strikte beperkingen, zolang die nodig zijn.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

Meestal treedt de pijn in toenemende mate op bij bovenhands tillen, vangen of gooien, eventueel gepaard gaande met kraken, klikken of blokkeren van de schouder. Het is belangrijk te vragen, of er voorheen sprake is geweest van een acute luxatie met typische functio laesa, welke in principe slechts met adequate hulp te reponeren is geweest.
Vaak is er alleen sprake van herhaalde combinatie van exorotatie en abductie, zoals bij de tennisservice, de volleybalsmash, bepaalde trainingsvormen van zwemmers, maximaal passieve rekoefeningen van turners, pitchen tijdens honkbal en dergelijke.
Soms wordt gewag gemaakt van bij een bepaalde beweging optreden van een instabiel gevoel en een zogenaamd 'dode arm syndroom' (tintelingen of andere sensibele stoornissen, krachtverlies), wijzend op subluxatie.

ONDERZOEK
Begin met inspectie van links/rechts verschillen, zoals laagstand en/of protractie bij (eenzijdig) schouderbelastende sporten of een posttraumatische abnormale stand van clavicula en/of acromioclaviculair gewricht. Speciaal aandacht verdienen de spiercontouren ter weerszijden van de spina scapulae (mm. supra- en infraspinatus) en het schouderdak (m. deltoideus).
Actieve en passieve elevatie in anteflexie dienen ter oriëntatie van de beweeglijkheid van schoudergordel en CThO.
Gecombineerde actieve exorotatie/abductie en endorotatie/adductie, waarbij de vingertoppen het schouderblad moeten kunnen raken, geeft een eerste indruk over de schouder en schoudergordel. Als de handen in elkaar geslagen kunnen worden, is er sprake van hypermobiliteit.
Passieve glenohumerale abductie [uitgevoerd met gefixeerde scapula] dient ter oriëntatie van de intrinsieke schoudermobiliteit. Abductie groter dan 100º wijst op hypermobiliteit.
De meest specifieke bevinding voor laxiteit van het voorste kapsel is een positieve apprehensiontest (subluxatie en klik) met de arm in abductie en exorotatie uitgevoerd bij voorkeur bij de liggende patiënt (fig. 8.1). Vervolgens wordt de relocatietest gebruikt (fig 8.2). Let wel: pijn bij de apprehensiontest kan ook passen bij een capsulitis of tendinitis.
Voor de stabiliteit van het 'onderste' kapsel geeft men tractie van de arm langs het lichaam naar onderen (sulcus sign), voor de stabiliteit van het achterste kapsel translatie van de gestrekte arm in 90º anteflexie naar dorsaal (achterste schuiflade).
Ter bevestiging kan hierbij elevatie in anteflexie en abductie in een zeer langzaam tempo worden herhaald en een gestoord musculair en scapulothoracaal patroon worden vastgesteld.
Voor weerstandstests uit om tendinitiden uit te sluiten. Bij traumata in de voorgeschiedenis ook labrumtests (cranktest, bicepsweerstand).
Onderzoek ook altijd de cervicale wervelkolom teneinde wortelcompressie of zenuwcompressie als reden van de klachten uit te sluiten (paragraaf 7.4).

Röntgenonderzoek (X-AP in endorotatie) kan bij een habituele luxatie een typische posterolateraal defect te zien geven, welke bekend staat als de Hill-Sachs lesie. Bij subluxatie is vaak alleen infraglenoidaal of anterioglenoidaal defect of botvorming (een zogenaamde Bankart-afwijking in diverse variaties) zichtbaar (X-axillair in abductie).

OPMERKINGEN
Men moet bij luxatie bedacht zijn op bijkomend letsel, zoals een (avulsie)fractuur, vaatzenuwletsel, cuffletsel of een labrumletsel.
Diagnostische waardering en mogelijke conservatieve of operatieve behandeling van de schouderinstabiliteit kan afhangen van nadere artrografische of artroscopische bevindingen, zoals letsels van het labrum glenoidale (Bankart-letsel of SLAP-letsel).
Isokinetische spierkrachtmeting zal vaak een scherpe dip in de curve laten zien, als indicatie voor mechanische obstructie of neuromusculaire inhibitie.

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen

In de acute fase na (re)luxatie is gedoseerde rust nodig en kunnen ijspakkingen gedurende 15 minuten meerdere malen per dag nuttig zijn (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) naast onbelast oefenen.
Immobilisatie blijkt zelfs in geval van een acute luxatie niet effectief te zijn en mag derhalve niet langer dan 2 weken plaats te vinden, liefst korter.

Fysiotherapie
Belangrijk is mobilisatie van beperkte gewrichten in de schoudergordel. Daarnaast ijsmassage, 3-5 maal daags thuis gedurende 20 minuten.

Oefentherapie
In eerste instantie worden abductie en exorotatie na een luxatie strikt vermeden. In de 1e week al worden pijnvrije isometrische oefeningen gestart.
Belangrijk zijn mobiliserende oefeningen in een pijnvrije range met een katrol of handdoek. Vervolgens worden rekoefeningen volgens Anderson, Janda of Evjenth-Hamberg toegevoegd, aanvullend rustige tracties/translaties.
Met oefening van de m. subscapularis (anterior wall) wordt relatieve zwakte van het kapsel opgevangen.
Spierversterkende oefeningen van m. infraspinatus en m. teres minor staan centraal, daar zij de humeruskop naar posterior halen tijdens de werpbeweging: aanvankelijk met de elleboog tegen het lichaam isometrisch (spierkracht), eventueel met elektrostimulatie; vervolgens: hor abduction ER (fig. 8.5) en exorotatie isotoon met elastiek als weerstand of met handhalters in een pijnvrije range tot maximaal 80º abductie, in de 3de week ook isokinetisch voor de exorotatoren in 45º abductie (niet in de gebruikelijke 90º abductiestand voor schoudertests!).
Verder is er plaats voor PNF voor flexie-abductie-exorotatie (lokaal spiergevoel).
In de 4e en 5e week begint men met uitbreiding van de training boven 90º abductie en in diverse richtingen, derhalve training van de m. subscapularis en pectoralis major, de m. serratus anterior met push-up en de m. trapezius door gewichtheffen langs het lichaam omhoog.
Later komen daar nog coördinatieoefeningen bij: lichte later zware bal gooien met variabele afstand, oefenen met rubberen band, halteroefeningen.
Isokinetische oefeningen moeten altijd als afsluiting van oefen- of trainingssessie plaatsvinden, aangezien zij door vermoeidheid tot spierzwakte aanleiding geven.

TRAININGSADVIES
Na tenminste 6 weken kan geleidelijke hervatting van de training plaatsvinden met een goede warming-up. Aanvankelijk is echter sterke reductie van de training nodig, welke klachten zou kunnen uitlokken.
Schenk aandacht aan de techniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.
Blijvende aandacht is nodig voor krachttraining, waarbij horizontale abductie tegen weerstand in de uiterste hoeken moet worden vermeden.
De volledige werpbeweging wordt pas toegestaan, als bij controle de apprehensiontest volkomen negatief is.

AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kan men NSAID’s of analgetica voorschrijven [tot maximaal 14 dagen].
Ter behandeling van pijnpunten en verklevingen kan frictionerende massage worden toegepast en opgevoerd tot diepe dwarse fricties.
Behandeling van optredende bewegingsbeperkingen in CWK en CThO is noodzakelijk [en herhaald daarop controleren!].

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
(Artroscopische) operatie, welke een refixatie van het ventraal gelokaliseerde labrum, ligament- en kapselletsel (ook wel bekend als Bankart-letsel) of herstel van de meer craniaal gelegen SLAP-letsel behelst, eventueel aangevuld met extra-articulaire versterkingsmaatregelen.

Postoperatieve revalidatie
Direct postoperatief kan worden begonnen met zwaaioefeningen in voorover gebogen houding en oefeningen in een pijnvrije range met een katrol.
Na 3 dagen start men binnen de pijngrens rotatieoefeningen met de arm langs het lichaam, training van de m. biceps (met aandacht voor herstel van de normale functie van de elleboog).
Na 4 weken abductieoefening met de schouder in endorotatie (fig. 8.4).
Na 6 weken is vrijwel normale exorotatie in 90º abductie toegestaan.
Tot 3 maanden evenwel geen contactsport en krachtige beweging bovenhands.

Differentiële DIAGNOSTIEK
. Postero-lateraal humeruskopdefect of (avulsie)fractuur.
. Vaatzenuwletsel leidend tot neuromusculaire disbalans.
. Cuffletsel (paragraaf 8.4).
. Labrumletsel, al dan niet in relatie tot het caput longum van de m. biceps.
. Kapselloslating (recidive-gevoelig) of kapselscheur.
. Algemene gewrichtslaxiteit (bijvoorbeeld bij het syndroom van Marfan).

FUNCTIONELE ANATOMIE
De mobiliteit van de schouder is gebaseerd op een keten van gewrichten, waarin het glenohumerale gewricht het belangrijkste is. Daarnaast kan men het acromioclaviculaire gewricht (AC) tot de schoudergordel rekenen. De sternoclaviculaire (SC), costosternale en costovertebrale gewrichten dragen 'op afstand' bij tot de beweeglijkheid. Verder is het scapulocostale glijvlak van belang, evenals de beweeglijkheid in de cervicothoracale wervelkolom (CThO).
Het cavum glenoidale omvat een klein deel van het caput humeri. Het labrum glenoidale geeft hier omheen nog een vergroting van het kontaktvlak. De stabiliteit berust echter vooral op de spieren en pezen van de rotatorenmanchet met de m. biceps als tegenhanger.




8.3 De ontstoken schouder

Intrinsieke schouderklachten berustend op aandoeningen van gewrichtskapsel (capsulitis) of bursae (bursitis) kunnen zich in acute of chronische vorm en in combinatie presenteren. Een oorzaak is niet altijd duidelijk aan te geven, alhoewel in de sport een trauma, hoe onbeduidend ook, wel voor de hand ligt. Behandeling volgens de methode Cyriax met injecties staat vaak centraal. Manuele therapie gericht op de schoudergordel en oefentherapie gericht op de spierbalans kunnen in een aantal gevallen evenzeer effectief zijn en mogen derhalve niet ontbreken.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

Schouderpijn wordt nagenoeg altijd nabij de insertie van de m. deltoideus gevoeld, van daaruit in meer of mindere mate uitstralend in de arm. Hoe pijnlijker de schouderaandoening is, des te verder is de uitstraling in de buitenzijde van de bovenarm, via de radiale zijde van de onderarm tot in de duimmuis toe (dermatoom C5 [C6]).
Vrijwel altijd kan de patiënt 's nachts niet op de aangedane zijde liggen. In het acute stadium kan men er door de pijn zelfs niet van slapen. Informeer hoe lang de klachten bestaan, hoe ze zich in de tijd hebben gedragen en of ze na een trauma zijn begonnen.
Bij een traumatische artritis is er sprake van een relatief gering trauma, zoals een val op de schouder of op de uitgestrekte arm, of een onverwachte ruk aan de arm. Vraag of er na de initiële posttraumatische pijn een pijnvrij interval is geweest en na een week weer toenemende pijn met bewegingsbeperking is opgetreden.
Bij een 'frozen shoulder' treden de verschijnselen meestal zonder aanwijsbare oorzaak op. Aanvankelijk is er alleen pijn bij gebruik van de arm, later ook pijn in rust. Liggen op de arm wordt pijnlijker en leidt tot slapeloosheid. Pijn en bewegingsbeperking kunnen overigens sterk variëren en tonen vrijwel altijd geen onderlinge correlatie.
Bij een acute bursitis is meestal geen duidelijke aanleiding aan te geven. De pijn komt in enkele dagen opzetten en kan zeer hevig worden. Na 7-10 dagen wordt de pijn minder om na 4 tot 6 weken te verdwijnen.
Bij een chronische bursitis zijn de pijnklachten vaak wisselend en met name afhankelijk van dagelijkse bezigheden, zoals veel boven schouderhoogte werken. Bewegingsbeperkingen zijn meestal gering.
Informeer of er meer gewrichten zijn aangedaan, of er andere ziekten in het spel zijn [onder andere reuma].

ONDERZOEK
Inspectie van stand en spiercontouren: let op atrofie van de m. deltoideus.
Voer actieve en passieve anteflexie uit ter oriëntatie van de beweeglijkheid van schouder en schoudergordel.
Een p
ainful arc bij actieve en passieve abductie tussen 80 en 120º is typisch voor compressie onder het schouderdak van een pijnlijke bursa of peesstructuur; passief wordt vaak meer elevatie bereikt dan actief.
Voer passieve glenohumerale abductie (met fixatie van de scapula) dient ter oriëntatie van de intrinsieke schoudermobiliteit.

Een capsulair patroon
[passieve exorotatie duidelijk beperkt, de abductie minder sterk beperkt en een relatief geringe beperking van de endorotatie] is typisch voor een algemene kapselaandoening (synovitis, artritis, artrose) en is dus geen aanwijzing voor een bursitis.
Weerstandsonderzoek
: typisch voor een bursitis is dat weerstandsabductie onder tractie minder pijnlijk is, hetgeen verklaard wordt door decompressie van de bursa.
De horizontale adductietest geeft onder andere compressie van de bursa subdeltoidea en provocatie van AC en SC gewrichten.
Voor het verkrijgen van een indruk over de stabiliteit van het voorste schouderkapsel wordt de zogenaamde apprehensiontest uitgevoerd (fig. 8.1). Als pijn bij deze test optreedt, kan dit passen bij een synovitis.
Onderzoek ook altijd de cervicale wervelkolom teneinde wortelcompressie of zenuwcompressie als reden van de klachten uit te sluiten (paragraaf 7.4).

Opmerkingen
In geval van excessieve klachten, die atraumatisch peracuut zijn opgetreden, bestaande uit ondraaglijke pijn en onvermogen tot elke beweging, denke men aan kristalartropathie. Een aanvankelijk radiologisch zichtbare verkalking breekt dan door in het schoudergewricht. Acute pijn van deze aard vermindert spontaan na 3-10 dagen.
Het verrichten van röntgen- of laboratoriumonderzoek heeft vooral betekenis bij verdenking op andere, ernstige pathologie.
Calcificaties onder het schouderdak worden gemakkelijk als verklaring voor klachten beschouwd. Een causaal verband hoeft echter niet te bestaan. Let wel op degeneratieve afwijkingen van het acromion of AC-gewricht.
Dystrofie van het supero-laterale deel van de humeruskop en onregelmatigheden van het tuberculum maius kunnen zichtbaar zijn bij een chronische ontsteking.

BEHANDELINGSADVIES

In het vroeg herkende stadium, als de pijn alleen optreedt bij beweging, er geen uitstraling is tot voorbij de elleboog en er 's nachts op de aangedane zijde kan worden gelegen.


Algemeen

Geef gedoseerde rust, ijspakkingen gedurende 15 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en onbelast oefenen met ontspannen zwaaioefeningen in voorover gebogen houding.

Fysiotherapie
In de beginfase ijsmassage, ook 3-5 maal daags thuis, gedurende 20 minuten.
Belangrijk is mobilisatie van beperkte gewrichten met tractie-translatietechnieken.

Oefentherapie
Geef zwaaioefeningen en oefeningen met katrol.
Maak een keuze uit rekoefeningen volgens Anderson, Janda of Evjenth-Hamberg en behandel aanvullend met rustige tracties/translaties.
Gebruik de volgende spierversterkende oefeningen: scaption IR (fig. 8.4), flexion (fig. 8.3) aanvankelijk isometrisch onder 90º abductie, geleidelijk opvoeren tot dynamisch. Er is ook plaats voor PNF patronen en isokinetische oefeningen voor de exorotatoren. Tenslotte kan men uitbreiden met haltertraining boven 90
o abductie en coördinatieoefeningen: lichte later zware bal gooien, oefenen met rubberen band, halteroefeningen.

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Als er sprake is van pijn in rust, uitstraling tot voorbij de elleboog en nachtelijke pijn.

In geval van een
artritis of frozen shoulder komt intra-articulaire toediening van triamcinolonacetonide [40mg/ml] in aanmerking, eventueel met toevoeging van lidocaine, na een proefinjectie met lidocaine. Als regel zijn 3 tot 5 injecties met toenemend tijdinterval nodig (1 week, 2 weken, 3 weken, 5 weken), vanaf de 2e of 3e injectie eventueel met triamcinolonacetonide 10mg/ml.
Laat onbelaste zwaaioefeningen telkens na de injectie laten uitvoeren.
In en later stadium is er weer een indicatie voor fysiotherapie en manuele therapie als aanvulling, zoals hierboven beschreven.
In geval van hinderlijke bewegingsbeperking wordt eventueel manipulatie onder narcose toegepast. Helaas treden hierbij rupturen van het gewrichtskapsel of van peesstructuren op.
Artroscopisch onderzoek kan bij een artritis of een frozen shoulder zinvol zijn teneinde het oorzakelijke letsel op te sporen.

In geval van een
bursitis komt toediening van triamcinolonacetonide [10 mg/ml] in lidocaine in aanmerking, na een proefinjectie met lidocaine.
Bij een acute bursitis is soms de proefinjectie met lidocaine al afdoende, nadat soms in eerste instantie hevige napijn is opgetreden. Bij een chronische bursitis is de proefinjectie met lidocaine vaker effectief, soms zijn 2 of 3 aanvullende injecties met triamcinolon in lidocaine met een tijdinterval van 1 week nodig.
In geval van hardnekkig optredende recidieven zal men een acromion-resectie overwegen. Het resultaat van deze ingreep is echter nogal eens teleurstellend.

Manuele therapie
Als aanvulling op de injectiebehandeling en ter voorkoming van recidieven kan manuele therapie nodig zijn gericht op de normalisering van de beweeglijkheid van de schoudergordel, met name van de CThO en de costovertebrale verbindingen.
Zo nodig ook gericht op de cervicale en thoracale wervelkolom.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk kan men als alternatief aquajoggen, steppen en fietsen adviseren.
Later kan een geleidelijke hervatting van de specifieke training plaatsvinden met aandacht voor de techniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten. Daarbij is blijvende aandacht voor krachttraining nodig.

AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kan men NSAID’s of analgetica voorschrijven (gedurende 14 dagen), eventueel met toevoeging van codeine-fosfaat.
Ter behandeling van verklevingen (van pezen, niet van de bursa) komt frictionerende massage in aanmerking opgebouwd tot diepe dwarse fricties.

Differentiële DIAGNOSTIEK
- Letsel of tendinitis in de rotatorcuff [paragraaf 8.4].
- Tendinitis van de lange of korte bicepspees [paragraaf 8.2].
- Ligamentaire problematiek (lig coracoacromiale, costoclaviculare, sternoclaviculare) [paragraaf 8.5).
- Periostale problematiek van de proc. coracoideus.
- Osteochondrosis dissecans, osteochondrosis van de proximale humerus.
- Musculaire dysbalans tussen m. triceps en m. biceps brachii.
- Cervicale problematiek [paragraaf 7.4]
- Thoracic outlet problematiek [paragraaf 8.6].
- Sympathische reflexdystrofie.
- Brachioplexitis
- Reumatoïde artritis.
- Tumoren (pancaost-tumor).
- Subscapulaire tumor onder de inferomediale hoek van de scapula (elastofibroom, bursitis).

Pasted Graphic 6
FUNCTIONELE ANATOMIE
De ruimte tussen humeruskop en acromion is afhankelijk van de stand van de humeruskop (fig 8.6). Bij abductie van de arm wordt de afstand tussen humeruskop en acromion kleiner (impingement). In het schoudergebied bevinden zich drie slijmbeurzen, waarvan de bursa subdeltoidea/subacromialis (BSDSA) klinisch het belangrijkste is. Het is een nogal grote slijmbeurs, vaak bestaande uit verscheidene compartimenten. Als regel bestaan er geen verbindingen tussen de bursa subacromialis en de gewrichtsholte. De bursa subcoracoidea is vrijwel steeds een voortzetting van de BSDSA en staat soms wel in verbinding met het schoudergewricht. De bursa supracoracoidea is klinisch slechts zelden van betekenis.

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
In geval van de frozen shoulder is er sprake van een verdikking en verschrompeling door fibrosering van de coracohumerale en glenohumerale ligamenten. Een ontsteking blijkt niet vast te stellen. Wel lijkt een dysregulatie van het sympathische zenuwstelsel een rol te spelen.


8.4 De overbelaste schouder

Het schoudergewricht kent door zijn veelheid aan spiergroepen, al dan niet met peesstructuren die zeer eng onder het acromion doorbewegen, tevens een grote kans op blessures aan het spierpees apparaat. In deze groep van acute klachten worden behandeld de spierpees letsels zoals deze zich lokaliseren rond het glenohumerale gewricht, niet de overige schoudergewricht-compartimenten of de bursitis-klachten. De zogenaamde rotatorcuff-letsels en de pitching shoulder zullen aan de orde komen. Daarbij komt overigens als oorzaak primaire instabiliteit van het voorste schouderkapsel in aanmerking (zie desbetreffend behandelconcept). Naast klachten in diverse pezen komt tendinitis van de m. biceps caput longum het minst voor en is dan meestal secundair aan ander letsel.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

De pijn is stekend bij belasting en nadien doorzeurend, er is vermoeidheid en zwakte.
Schouderpijn is gelokaliseerd nabij de insertie van de m. deltoideus en van daaruit uitstralend in de laterale zijde van de bovenarm, eventueel ook in de radiale zijde van de onderarm tot in de duimmuis (dermatoom C5). Vrijwel altijd gaat dit gepaard met nachtelijke pijn, waarbij niet op de aangedane zijde kan worden gelegen.
Letsels van schouderspieren/pezen ontstaan bij krachtige of repeterende bovenhandse bewegingen en ongevallen, zoals blokkering van de bovenhandse werpbeweging. Soms is een wijziging van de techniek of training de oorzaak van de klachten. Meestal is er door intensief gebruik (frequent zwemmen, gooien of slaan) of veroudering sprake van een degeneratieve pees of insertie, derhalve waren er reeds eerder (minder ernstige) klachten op basis van hypermobiliteit, instabiliteit of beperkingen. Er kan sprake zijn van een knappend gevoel, passend bij interpositie van supraspinatus of een fragment van het labrum glenoidale. Soms treden er crepitaties op, passend bij een bursitis.

ONDERZOEK
Begin met inspectie van links/rechts verschillen, zoals laagstand en/of protractie van de belaste schouder [tennisschouder] of een posttraumatische abnormale stand van clavicula en/of acromioclaviculair gewricht. Speciale aandacht verdienen de spiercontouren ter weerszijden van de spina scapulae (mm. supra- en infraspinatus) en de schoudertop (m. deltoideus). In principe is musculatuur aan de dominante zijde licht hypertrofisch.
Beperking van de endorotatie berustend op musculaire hypertrofie en relatieve zwakte van de exorotatie zijn kenmerkende bevindingen voor eenzijdige belasting bij onder andere tennis [predispositie voor peesaandoeningen]. Bij pitchers en volleyballers is een relatief ruime exorotatie een gebruikelijke bevinding.

Weerstandsonderzoek:

Pijn bij
abductie tegen weerstand is aanwezig in geval van een supraspinatus-tendinitis. Het optreden van een painful arc is afhankelijk van de lokalisatie (distaal en oppervlakkig). Bij palpatie in endorotatie kan drukpijn op de supraspinatuspees worden vastgesteld. Abductie tegen weerstand kan ook pijnlijk zijn door een bursitis, derhalve kan zo nodig de m. supraspinatus separaat worden getest met de arm in 90º abductie, 30º horizontale adductie en volledige endorotatie. Onvermogen bij abductie tegen weerstand wijst op een ruptuur of een neurologisch letsel.

Pijn bij
endorotatie tegen weerstand is kenmerkend voor de subscapularis-tendinitis. Het optreden van een painful arc is afhankelijk van de lokalisatie (craniaal teno-periostaal). Pijn bij maximale horizontale adductie wijst op een meer caudaal gelokaliseerde tendinitis [indien niet veroorzaakt door AC-problematiek].

Pijn bij
exorotatie tegen weerstand is kenmerkend voor de infraspinatus-tendinitis. Kenmerkend is verder het optreden van een painful arc en pijnlijke palpatie van de pees. Overigens is ook de m. teres minor is betrokken bij de exorotatie.

Pijn bij
flexie van de elleboog met gelijktijdige supinatie van de onderarm tegen weerstand treedt op bij een biceps-tendinitis. Palpatie in het verloop van de pees is daarbij vaak erg pijnlijk, dat ter onderscheid van een SLAP-lesie.

Palpatie op de diverse inserties kan overigens bij tendinitis, bursitis en capsulitis pijnlijk zijn en is derhalve geen specifiek symptoom.

Aanvullend onderzoek
Aanvullend manueel geneeskundig onderzoek behelst de translatie-beweeglijkheid van het schouderblad, de sleutelbeengewrichten (onder andere het pianotoets fenomeen in het AC-gewricht), de mobiliteit van 1e tot 4e (5e) rib, de segmentale rotatie respectievelijk laterale flexie van CWK, CThO en TWK.
Onderzoek ook altijd de cervicale wervelkolom teneinde wortelcompressie of zenuwcompressie als reden van de klachten uit te sluiten (tabel 7.5).
De apprehensiontest kan pijnlijk zijn op basis van een tendinitis, ofwel positief en pijnlijk zijn op basis van instabiliteit en secundair optredende tendinitis.
Echografie, MRI en artrografie komen ter objectivering van afwijkingen in de rotatorcuff in aanmerking.

OPMERKINGEN
Schouderklachten bij werpsporten zijn vaak een combinatie van impingementletsels, tendinitis en (partiële) rupturen van het labrum glenoidale of een van de pezen van de rotatorcuff. Men zij bedacht op een bijkomende biceps-tendinitis, op instabiliteit en musculaire disbalans.
Het verrichten van röntgen- of laboratoriumonderzoek heeft vooral betekenis bij verdenking op andere, ernstige pathologie.
Calcificaties onder het schouderdak worden gemakkelijk als verklaring voor klachten beschouwd. Een causaal verband hoeft echter niet te bestaan.
Een hoge stand van het caput humeri vlak onder het acromion past bij een ruptuur van de rotatorenmanchet.

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen

Geef gedoseerde rust, ijspakkingen gedurende 15 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting) en laat onbelast oefenen.

Fysiotherapie
Geef ijsmassage, ook 3-5 maal daags thuis gedurende 20 minuten.
Bij lokale peesklachten is er een indicatie voor kortdurende toepassing van frictionerende massage tot diepe dwarse fricties.
Dwarse fricties volgens Cyriax zijn effectief op de aanhechting van supra- en infraspinatus. Hetzelfde geldt voor de bicepspees.
Belangrijk is mobilisatie van beperkte gewrichten in de schoudergordel, onder andere het acromioclaviculair gewricht.


Oefentherapie

Begin met mobiliserende oefeningen (pendelen, stokoefeningen, katrol).
Maak een keus uit rekoefeningen volgens Janda of Evjenth-Hamberg voor onder andere de m. pectoralis, de m. trapezius en de rotatoren.
Start vervolgens met halfbelaste coördinatieoefeningen (lichte bal gooien) en spierversterkende oefeningen: scaption IR (fig. 8.4) en flexion (fig. 8.3) eerst isometrisch en onder het schouderniveau, later dynamisch geleidelijk opvoeren, vooral hor abduction ER (fig. 8.5). Pas echter geen abductietraining boven de 90º toe vanwege daarbij optredende provocatie van impingement!
Er is ook plaats voor PNF en isokinetische training [eventueel isokinetisch testen om zo nodig de rotatorenbalans bij te stellen].
Tenslotte begint men haltertraining, zware bal gooien, oefenen met rubberen band, push-up en chin-up en rowing voor de rotatoren van de scapula; scaption IR (fig. 8.4) en flexion (fig. 8.3) voor de deltoideus; press-up voor de pectoralis maior.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk moet sterke reductie en vermijden van pijnlijke bewegingen plaatsvinden. Verder is coördinatieve oefening belangrijk om de juiste (werp)techniek, zoals exorotatie bij de achterzwaai, te herstellen.
Geef een langdurige warming-up (30 minuten) met rekoefeningen voor onder andere de m. pectoralis, m. deltoideus pars posterior en mm. rhomboidii.
Wijs op blijvende aandacht voor krachttraining, waarbij specifieke abductie training wordt vermeden en met specifieke aandacht voor m. supraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis en de m. serratus anterior.

AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kan men NSAID’s of analgetica voorschrijven (gedurende 14 dagen).

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Toepassing van transcutaneous nerve stimulation (TENS) is een optie.
Soms is eenmalige subacromiale of intralaesionale toediening van triamcinolon gemengd met lidocaine (1 op 3) werkzaam.
Tenslotte kan men nog denken aan decompressie door artroscopische resectie van de onderrand van het acromion en het AC-ligament.

Differentiële DIAGNOSTIEK
. Tendinitis van de bicepspees.
. Tendinitis van de m. latissimus dorsi of m. teres major.
. Tendinitis van m. pectoralis minor en serratus anterior.
. Capsulitis of bursitis van/in de schouder [paragraaf 8.3].
. Instabiliteit van de schouder, eventueel met labrumletsel of secundaire tendinitis [paragraaf 8.2].
. Artritis van het AC-gewricht, vaak secundair optredend [paragraaf 8.5], osteolyse van de distale clavicula.
. Neuralgie berustend op cervicale problematiek en perifere zenuwproblematiek [paragraaf 7.4 en tabel 7.5].
. Orgaanpijn (bijvoorbeeld gallijden)
. Sympathische reflexdystrofie.
. Myogene pijn.
. Neurovasculaire compressiesyndromen [paragraaf 9.3].

FUNCTIONELE ANATOMIE
De schouder is het meest beweeglijke gewricht in het lichaam, hetgeen wordt veroorzaakt door de grote beweeglijkheid van het glenohumerale gewricht en doordat er in feite sprake is van een keten van gewrichten. Het belangrijkste gewricht in de keten is het glenohumerale gewricht, dat men met het acromioclaviculaire gewricht tot de schoudergordel rekent. Daarbij is ook het scapulocostale glijvlak van belang. De sternoclaviculaire, costosternale en costovertebrale gewrichten dragen op afstand bij tot de beweeglijkheid.
Het cavum glenoidale omvat slechts een klein deel van het caput humeri. Er rondom heen bevindt zich het labrum glenoidale. Het glenohumerale gewricht ontleent zijn stabiliteit vooral aan de rotatorenmanchet met de m. biceps als tegenhanger.

ETIOLOGISCH OVERZICHT
* Compressie belasting vooral leidend tot impingement van de supraspinatus, zoals voorkomt bij 'overhead' bewegingen bij baseball, handbal, tennis, volleybal, zwemmen (werpschouder).
Compressie belasting leidend tot avasculaire necrose van de cuff, zoals voorkomt bij adductie en rotatie bij de vlinderslag of vrije slag (zwemschouder), vaak samengaand met een biceps-tendinitis.
*
Overrekkings belasting van de achterste schouderspieren, zoals voorkomt bij tennis, leidend tot een thoracic outlet syndroom (tennisschouder) met eveneens meer kans op impingement.
Overrekkings belasting van de pezen, leidend tot tendinitis, zoals voorkomt bij discuswerpen, kogelslingeren, hockey en golf (ook wel bij surfen, kogelstoten en skiën).
Overrekkingsbelasting van de plexus brachialis of perifere zenuwen, zoals voorkomt bij werpsporten en zwemmen.
Overrekkingsbelasting van het voorste kapsel en spieren (subscapularis en latissimus) ofwel een labrumletsel, zoals voorkomt bij zwemmen.

PATHOLOGISCH SUBSTRAAT
Door impingement tegen de voorrand van het acromion en het ligamentum coracoacromiale en door verminderde doorbloeding bij adductie ontstaan haarden van avasculaire necrose, gevolgd door oedeem en bloedingen (stadium I), ontstekingsinfiltraten en fibrosering (stadium II) en secundaire degeneraties (stadium III), zoals mucoide degeneratie en chondroide metaplasie, waarin uiteindelijke calcificaties en (micro)rupturen kunnen voorkomen.
Ook veroudering gaat gepaard met verminderde vascularisatie, verminderde cellulariteit, microfragmentatie en mucoide en lipoide ontaarding, uiteindelijk leidend tot rupturering of calcificaties.
Doorbraken van deze calcificaties aan het craniale vlak geven aanleiding tot een bursitis subacromialis, aan het caudale vlak in het gewricht tot heftige kristal-synovitis.



8.5 De judoschouder

Bij een AC-luxatie (evenals bij een laterale clavicula-fractuur) is meestal sprake van geheel of gedeeltelijke rupturering van het verbindende ligamentensysteem tussen coracoid en clavicula (het ligamentum coraco-acromiale). Nochtans is conservatieve behandeling meestal afdoende, tenzij van intensieve belasting in de sport sprake is. Als tot operatie wordt besloten, is in een aantal gevallen om voldoende functie -ook boven 90° abductie- te waarborgen naast stabilisatie van het gewricht plastisch herstel van deze verbinding nodig. Meestal kan echter met een distale clavicularesectie worden volstaan.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

ANAMNESE

De pijn wordt aangegeven ter hoogte van het AC-gewricht zelf (C4 dermatoom). Er is meestal geen uitstraling van de pijn in de arm. Liggen op de aangedane zijde gaat vaak niet of slecht. Soms is er alleen sprake van klikken en instabiliteitsgevoelens.
Chronische klachten passen veelal bij een artritis en/of een meniscusletsel als gevolg van een vroeger trauma of van extreme overbelasting, zoals in de zwemsport, turnen en gewichtheffen voorkomt. Er kan dan ook van een distale osteolyse van de clavicula sprake zijn.
Acute klachten ontstaan na een val op de schouder, blokkering van een werp- of smashbeweging of een rechtstreekse slag ter hoogte van de schouder passend bij een (sub)luxatie van AC of SC gewricht. Soms is er sprake geweest van een val op de gestrekte arm of op de elleboog.

ONDERZOEK
Begin met inspectie van links/rechts verschillen, zoals laagstand en/of protractie bij (eenzijdig) schouderbelastende sporten of een posttraumatische abnormale (hoog)stand van clavicula en/of acromioclaviculair gewricht. In een aantal gevallen is er een typisch
pianotoets-fenomeen op te wekken.
Actieve en passieve elevatie in anteflexie dienen ter oriëntatie van de beweeglijkheid van schoudergordel en CThO. Gecombineerde actieve exorotatie/abductie en endorotatie/adductie, waarbij de vingertoppen het schouderblad moeten kunnen raken, geeft een eerste indruk over de schouder en schoudergordel. Passieve glenohumerale abductie [uitgevoerd met gefixeerde scapula] dient ter oriëntatie van de intrinsieke schoudermobiliteit.
Elevatie (in anteflexie en abductie) en passieve rotaties zijn pijnlijk, vooral in de eindstand.
Een
painful arc tussen 160 en 180º past bij een AC-probleem, doch is niet altijd duidelijk aanwezig. Er kan ook een eindpijnlijke beperking van de elevatie optreden.
De
horizontale adductie is vaak pijnlijk en beperkt.
Weerstandstests zijn niet of nauwelijks pijnlijk.

Aanvullend manueel geneeskundig onderzoek behelst de translatie-beweeglijkheid van het schouderblad, de sternoclaviculaire gewrichten, de mobiliteit van 1e tot 4e (5e) rib, de segmentale rotatie resp. laterale flexie van CThO en CWK.

Pasted Graphic 7
Stress radiografie met een gewicht van 5 kg in de hand kan worden gebruikt ter classificatie van de verplaatsing volgens Tossy:

Graad 1: geen verplaatsing van de distale clavicula t.o.v het acromion [letsel AC-ligament, sprain].

Graad 2: craniale verplaatsing minder dan de dikte van het acromion [letsel aponeurosis deltoideus en trapezius, subluxatie]

Graad 3: craniale verplaatsing meer dan de dikte van het acromion [ruptuur coraco-acromiaal ligament, dislocatie].
Graad 3 is nog te onderscheiden in 3 typen: [a] de dislocatie verdwijnt bij belasting; [b] de dislocatie persisteert bij belasting; [c] de dislocatie neemt toe bij belasting [ruptuur van de claviculaire verbinding van de m. deltoideus].

OPMERKINGEN
Een laterale röntgenopname kan bij het ontbreken van afwijkingen op de VA opnames alsnog een posterieure dislocatie van de distale clavicula zichtbaar maken.
Radiografische afwijkingen, zoals osteofytvorming en artrose van het AC-gewricht, zijn niet noodzakelijk gecorreleerd met het klinische beeld.

BEHANDELINGSADVIES

Algemeen

Schrijf gedoseerde rust voor, evenals ijspakkingen gedurende 15 minuten meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting).

Fysiotherapie

Er kan een tapebandage worden aangelegd over het laterale deel van de clavicula en de elleboog in 90º flexie, maximaal 2 weken een smalle mitella of draagband. Na 2 weken moet mobilisatie binnen de pijngrens plaatsvinden.

Bij chronische klachten kan ijsmassage worden toegepast, ook 3-5 maal daags thuis gedurende 20 minuten.
Verder komt frictionerende massage in aanmerking uitgebouwd tot diepe dwarse fricties.
Mobilisatie van beperkte gewrichten is belangrijk.

Oefentherapie
Maak een keus uit rekoefeningen volgens Anderson, Janda of Evjenth-Hamberg onder andere voor de m. pectoralis.
Geef spierversterkende oefeningen, aanvankelijk isometrisch, die men na een bandletsel na 3-4 weken geleidelijk mag opvoeren en met name gericht moeten zijn op de m. deltoideus en rotatoren onder 90º abductie van de schouder.
Vervolgens komen coördinatieoefeningen van pas, inclusief haltertraining.

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk moet sterke reductie van de specifieke training plaatsvinden, alternatief is hardlopen (na verwijdering van de bandage). Na ongeveer 6-8 weken [bij graad 3 letsels ongeveer 3 maanden] is geleidelijke hervatting van de specifieke training mogelijk met eventueel nog een tapebandage.
Schenk aandacht aan de techniek, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.
Blijvende aandacht voor krachttraining met extra accent op de m. deltoideus en rotator cuff is nodig, waarbij bench press, incline press en military press dienen te worden vermeden.

AANVULLINGEN
Bij ernstige zwelling en/of pijn kunnen NSAIDs of analgetica worden voorgeschreven (gedurende 14 dagen).

SPECIALE BEHANDELINGSVORMEN
Bij hardnekkige pijnklachten kan men denken aan intra-articulaire toediening van lidocaine en/of triamcinolonacetonide.
In geval van graad 3 (met name type 3c) letsels kan een operatieve fixatie in aanmerking worden genomen. Nadien vindt 3 weken immobilisatie plaats in een zogenaamd Desaultverband. Alternatief is een distale clavicularesectie en een combinatie van beide ingrepen. In de 4de week post-operatief kan men starten met onbelaste mobiliserende oefeningen. Vervolgens kan de therapie als hierboven beschreven worden opgepakt.
Ook in geval van chronische artritis kan een artroscopische resectie van het distale einde van de clavicula worden overwogen.

Differentiële DIAGNOSTIEK
. Posterieure dislocatie van de distale clavicula, in zeldzame gevallen een retrosternale dislocatie.
. Superior entrapment van de clavicula op het acromion bij een graad 3 letsel.
. Distale clavicula fractuur, eventueel bij letsel van het coracoclaviculair ligament complex of (alleen op jonge leeftijd) een fractuur van de subcoracoidale epifyse.
. Distale osteolyse van de clavicula.
. Fractuur van de proc. coracoideus.
. Artritis of meniscusletsel.
. Atraumatische fractuur bij metastase vanuit tumor KNO-gebied.

FUNCTIONELE ANATOMIE
Het AC-gewricht wordt gestabiliseerd door de relatief zwakke acromio-claviculaire ligamenten, de fibreuze insertie van de m. deltoideus en de m. trapezius en hoewel op afstand als belangrijkste factor de coraco-claviculaire ligamenten.
Er bestaat een intra-articulair kraakbenige discus (meniscus), die na het 30e levensjaar gewoonlijk begint te degenereren.


8.6 Overige schouderletsels

Clavicula fractuur

Mechanisme
Directe krachtwerking op de schouder en/of bovenarm (wielrenners). Geboortetrauma.
 
Diagnose
Kliniek
Drukpijn clavicula met abnormale stand.
Cave: bedreigde huid en vaatzenuwstrengletsel.

Radiologie
In principe niet. Bij twijfel over een midclaviculaire fractuur vraag je een X-clavicula AP aan. Bij twijfel over een laterale claviculafractuur een X-AC-gewricht.
 
Conservatieve behandeling
 
Indicatie
Vrijwel alle claviculafracturen.
Behandeling
Mitella 1 week, en daarna mobiliseren ogv. pijnklachten.
Controle
poli 1 en 6 weken.

Operatieve behandeling

Indicatie
• Laterale fracturen met ruptuur van het ligamentum coracoclaviculare (Tossy III).
• Bedreigde huid.
• Bij pseudo-arthrose & klachten.
• Vaat- en/of zenuwletsel.
• Graad III gecompliceerde fracturen.
• Floating shoulder tgv. breuk elders in schoudergordel.
Behandeling
ORIF of Zuggurtungfixatie.
Controle 
1, 6 en 12 weken (Zuggurtungfixatie verwijderen na 3 maanden).
 
Complicaties
• Pseudo-arthrose.
• Cosmetisch probleem.
• Vaatzenuwcompressie tgv. excessieve callusvorming.
• Migratie van osteosynthese.

Bronnen
1 Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. 1ste editie. Van der Werken 2000.
2 Rockwood fracture in Adults. 5de editie. Buchholz en Heckman 2001.
3 Het protocol letsels van het steun- en bewegingingsapparaat. Traumaregio Oost UMCN Radboud 2006.
4 Wheeless CR. Wheeless' Textbook of Orthopaedics 2007.
5 Wood MB, Berquist TH: The hand and wrist. In: Imaging of Orthopedic Trauma. 1992; 749-870.