ONDERBEENSKLACHTEN (MTSS) (revisie anno 2012)


INLEIDING

De klachten betreffen meestal de binnen/achterrand van het onderbeen, waar sprake is van een irritatie van de daar aanhechtende spieren (zie figuur). Er kan ter plaatse een vermoeidheids-scheurtje in het bot optreden, voor de behandeling maakt dat soms weinig tot geen verschil.
Naast het weglaten van de uitlokkende belastingsvormen is het zaak, dat met name de lokale spanning wordt verminderd (fascia en musculatuur), de kracht van de betrokken spieren en de stabiliteit van voet en schoeisel worden vergroot.

VOORGESCHIEDENIS
Er is meestal sprake van chronische overbelasting door (hard)lopen op harde ondergrond, door veel springen of door lopen op spikes.
Soms is er sprake van een enkelverzwikking met onvoldoende herstel.
De klachten beginnen na verandering van intensiteit en/of ondergrond, of de overgang van loopschoen naar spikes op de baan en zijn daardoor seizoensgebonden (bijvoorbeeld: bij volleyballers die springvormen accentueren; bij het overgaan van roeien, fietsen, zwemmen naar looptraining).
Soms is lopen aan de aflopende zijde van de weg de oorzaak wegens te sterke kanteling van de voet.
De patiënt voelt bij (hard)lopen aanvankelijk na enige tijd, later meteen een scherpe stekende pijn. De pijn neemt toe bij het op de tenen lopen.
Tijdens een rustige duurloop (joggen) kan vaak meer pijn worden gevoeld, dan tijdens tempoloop, doordat de afzet langer duurt.
Er treedt zwelling en drukpijn op langs de binnenrand van het onderbeen.

ONDERZOEK
Aan de binnen/achterzijde van het onderbeen, in het onderste en/of middelste 1/3 gedeelte, wordt een drukpijnlijke zwelling gevonden, soms met een maximum plek van 1 vierkante centimeter.
Men vindt er lokale kloppijn of overgevoeligheid.
De zwelling, licht kraken en drukpijn kunnen soms in het verloop van spier en pees tot langs de binnenenkel worden gevoeld.
De exacte plaats is van belang om te bepalen, of er sprake is pijn op het bot zelf (scherp begrensd of diffuus), de overgang van botvlies en peesblad of de weke delen.
De (diepe) kuitspier kan hypertoon en verkort zijn.
In de bouw en vorm van de benen, enkels en voeten zijn afwijkingen van belang, welke veelal gepaard gaan met versterkte kanteling van enkel en voet naar binnen.
Let op klauwtenen op basis van zwakke voetspieren.
Test de intrinsieke voetspieren door te proberen gelijktijdig de grote teen naar boven te heffen en de andere tenen naar beneden te drukken. Onvermogen om de andere tenen naar beneden te drukken of het optreden van klauw of hamerteenstand wijst op zwakte van de voetspieren.

OPMERKINGEN
Zowel over de betrokken spiergroep als de oorzaak bestaat nog enige onduidelijkheid. Lange tijd ging men er vanuit dat de aanhechting van de M. tibialis posterior de plaats was waar de pijn optrad. Tegenwoordig is men er meer van overtuigd dat de aanhechtingsplaatsen van de M. soleus en zijn fasciale aanhechting overeenkomt met het pijngebied. De aanhechting van de M. flexor digitorum longus ligt ook in het gebied van de tibiarand en zou een rol kunnen spelen bij MTSS.
Recent is de aandacht verlegd naar het bot (de cortex) van de tibia, waarbij de aandoening wordt verklaard als zenuwpijn in het een gebied waar remodellering plaatsvindt. Door voortgaande tractie- en compressiebelasting kan dit proces tot stilstand komen.
Het bestaan van een vermoeidheidscheurtje heeft geen consequenties voor het behandelconcept, mits men nauwgezet binnen de pijngrens blijft.
Als eventualiteit moet men altijd bedacht zijn op het bestaan van een trombosebeen.

BEHANDELINGSADVIES
Gedoseerde rust, ijspakkingen gedurende 20 min. meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting), onbelast oefenen.
Fysiotherapie (3 maal per week)
ter bestrijding van zwelling: o.a. ijsmassage, 35 maal daags thuis gedurende 20 min..
Mobilisatie van vastzittende gewrichten, aanleggen van een enkeltapebandage, indien noodzakelijk.
Therapie gericht op het ontspannen myofasciale relaties in de bewegingsketen.
Oefentherapie (3 maal per week en dagelijks thuis)
Rekkingsoefeningen voor de kuitspieren met de voet in eversie (de buitenrand van de voet op een wig plaatsen) en diverse spieren in de keten.
Spierversterkende oefeningen voor kuit en voetspieren, geleidelijk opvoeren tot kuitenwip en calf raises (halteroefening voor de kuitspieren).
Coördinatieoefeningen (op een been staan op vlakke ondergrond en op een wiebelplankje).

TRAININGSADVIES
Aanvankelijk sterke reductie van de looptraining en/of sprongbelasting, alternatief zwemmen en fietsen (gedurende weken tot maanden).
Advies omtrent het dragen van schoenen met dempende zool en goede steun (op maat vervaardigde inlegzolen met eventuele correcties, lopen op zachte ondergrond met kleine pas. Zaalschoenen (tijdelijk) aanpassen met dempende hak.
Geleidelijke hervatting van de looptraining met eventuele tapebandage.
Aandacht voor loopscholing, alvorens sportspecifieke trainingsvormen te hervatten.

Belangrijk
Soms kan het nodig zijn het onderbeen zeer nadrukkelijk te ontlasten, omdat geringe belasting zoals bij normaal lopen al klachten geeft. Het is dan mogelijk een sportcompressiekous of brace voor het onderbeen te gebruiken: Herzog sport compressiekous resp. Aircast leg brace met anterior panel (een verlengde enkelbrace met extra paneel aan de voorzijde).

.