Hoge hematokrietwaarden versus (sporters)anemie, een update


Enkele jaren geleden heeft sportarts Peter Vergouwen de prijs voor de sportgeneeskunde gewonnen op grond van zijn studie over de hematokriet bij topsporters. Reden voor het onderzoek was het hanteren van de hematokriet als een zogenaamde gezondheidscontrole, zoals bekend bij wielrenners en schaatsers. Er is discussie over de grenswaarde, omdat er mogelijk gezonde sporters van nature boven de grens zouden kunnen zitten.
De reden om te controleren is vermeend gebruik van EPO, waarmee het hemoglobine en de hematokriet tot niet-fysiologische waarden kunnen worden verhoogd. Dat kan de prestatie tot op zekere hoogte beinvloeden, maar kan ook met risico's gepaard gaan en wordt zodoende als doping gekwalificeerd. Omdat gebruik van EPO (nog) niet direct vast te stellen is of zou zijn, gebruikt men bepalingen in het bloed als criterium.
Vergouwen heeft vastgesteld, dat op grond van de normen van de UCI 5 van 50 topatleten zouden worden uitgesloten op grond van hun normale waarde gemeten in een periode van bijna 4 jaar. Vier van de vijf atleten zijn afkomstig uit hoog gelegen landen. Geen van de 41 vrouwelijke atleten zou worden uitgesloten. Er waren geen essentiele verschillen tussen de groep atleten en controlepersonen. Uitgaande van het gegeven, dat geen van de atleten EPO zou hebben gebruikt, lijkt het gebruik van de hematokriet als enig criterium onvoldoende als gezondheidscontrole, laat staan als dopingcontrole.
Haaks op het vraagstuk van de hoge hematokriet staat het probleem, dat we sportersanemie noemen. Dat is voor de algemene (sport)praktijk een meer frequent voorkomend vraagstuk.
Goed getrainde sporters hebben vaak een laag hemoglobinegehalte, lage hematokriet en lage ferritine gehaltes in het bloed. De drie genoemde parameters bepalen het concept van de sportersanemie.
Een lage ijzervoorraad kan ontstaan door mechanische hemolyse, bloedingen in het maagdarmkanaal, hematurie en veel zweten in combinatie met een lage ijzeropname of gestoorde ijzerabsorptie in de dunne darm. Dat heeft uiteindelijk invloed op het zuurstoftransport en de spierenzymaktiviteit en zodoende op het prestatievermogen.
Het staat ter discussie of de drie genoemde parameters voldoende zijn om de diagnose te stellen en het effect van behandeling te evalueren. Anemie wordt het best behandeld door preventie van het ontstaan van een tekort door middel van een gebalanceerde voeding of met ijzersupplementen. Zelfmedicatie brengt het risico met zich mee van intolerantie, overdosering en interactie met de opname van andere essentiele voedingsstoffen.
Sportersanemie berust bij duursporters vaak op hemodilutie (verdunning) na intensieve training, die 2 tot 7 dagen kan duren. Daarbij worden hematokrietwaarden van 40-42 gevonden zonder dat er sprake is van ijzergebrek. Het totaal hemoglobine is bij hen normaal. Zodoende zullen bij deze sporters, zodra zij gas terug nemen voor belangrijke wedstrijden, het hemoglobinegehalte en de hematokriet zich herstellen tot normaal waarden. Het vaststellen van de voor een sporter normale (hoge) waarde wordt door deze fluctuaties zeker niet gemakkelijker.
Bij ijzergebrek kan men het ferritinegehalte als een indicator voor de ijzervoorraad gebruiken. Dat geldt echter niet in algemene zin. Subnormale ferritinegehaltes hebben namelijk niet altijd een directe relatie met een ijzertekort, maar een daling van het ferritinegehalte zou wel kunnen worden gebruikt als indicator voor trainingstolerantie.
Ijzergebreksanemie kan men in drie stadia verdelen, die verschillen in de invloed op de aanmaak van rode bloedcellen (tabel)



Ijzerdeficiente erythropoiesis kan gepaard gaan met spier- en hormonale dysfunctie en verminderde weerstand. Ijzergebreksanemie beperkt het prestatievermogen en gaat soms met klachten als vermoeidheid, duizeligheid en overgevoeligheid gepaard.
Bij milde hemolyse als gevolg van training zal als teken van adaptatie en herstel een verhoogd aantal reticulocyten (jonge rode bloedcellen) zichtbaar zijn. In dat geval moet voldoende ijzer worden aangeboden om depletie en ijzerdeficiente erythropoiesis te voorkomen.
Behandeling en preventie van ijzergebreksanemie kan plaatsvinden aan de hand van het ferritinegehalte en het hemoglobinegehalte (tabel). Daarbij gaat men uit van een normaal CRP (C reactief proteine).



Ongeveer 10-15% van het aangeboden ijzer wordt in de dunne darm opgenomen. De beste bron is zogenaamd haem gebonden ijzer (dus vlees), dat beter wordt opgenomen dan niet-haem gebonden ijzer (brood, groente, noten, etcetera). De opname daarvan wordt verbeterd door de aanwezigheid van vitamine C (de bekende jus d'orange), kip en vis, maar gestoord door calcium, fosfaten, fytaten, voedingsvezels, thee en maagzuurtabletten.
Vrouwen en opgroeiende kinderen hebben met de zogenaamde normale gezonde voeding moeite om de ijzervoorraden op peil te houden. Vegetariers en sporters met gewichtsproblemen (gewichtsklassen) eveneens. Zij moeten dus eigenlijk standaard aan de supplementen.
Als oorzaken van anemie moet men ook altijd aan andere pathologie denken, waarbij ijzerverlies kan optreden (met name in de darmen).
Controle op het effect van behandeling kan plaatsvinden met bepaling van het hemoglobine, aantal ery's, het ferritine en de transferrine saturatie, waarbij een infectie moet worden uitgesloten (CRP bepalen). Globaal kan worden gesteld, dat de verhouding Hb en ery's hoger dan 2:1 moet zijn. Het verschijnen van reticulocyten 4-7 dagen na start van de behandeling is een gunstig teken. Bij de controles moet de trainingsarbeid worden gedocumenteerd, omdat intensieve training de waarden kan beinvloeden. Bij een normale opname van de gebruikelijke dosis van 200 mg ijzer per dag en een opnamecapaciteit van 10-20% kan het ferritine is 2-3 weken van 25 tot 100 mikrogram stijgen ( 1 mikrogram ferritine = 8 mg ijzer). Rekent u dat maar na.

Literatuur:

1. Chatard, J.C., et al., Anaemia and iron deficiency in athletes. Practical recommendations for treatment. Sports Med, 1999. 27(4): p. 229-40.
2. Vergouwen, P.C., T. Collee, and J.J. Marx, Haematocrit in elite athletes. Int J Sports Med, 1999. 20(8): p. 538-41.
3. Vergouwen, P.C.J., T. Collee, and J.J.M. Marx, Hematocriet bij topsporters, Geneeskunde en sport, 2001. 233 (1): p. 25-30.