AANGEZICHTSPIJN

gezicht Tussen de schedelbasis en de hersenen ligt een zenuw met drie takken naar gebieden in het gezicht.
Deze zenuw wordt trigeminus of drielingzenuw genoemd.
De gevoelsinformatie vanuit deze drie takken komt uiteindelijk samen in een zenuwknoop (= Ganglion Gasseri).

De bovenste tak gaat over het bovenste deel van het hoofd deels naar de oogkas.

De middelste tak naar de onderkant van het oog, de bovenkaak, binnenkant van de lip en de neusvleugels.
De onderste tak eindigt grofweg in de onderkaak en een deel van de tong.

Acuut of chronisch

Aangezichtspijn is precies wat het woord al aangeeft: pijn in het (aan)gezicht, pijn in het gelaat dus.
Er moet onderscheid gemaakt worden tussen acute (van beperkte duur) en chronische aangezichtspijn.

Acute aangezichtspijn
Kan ontstaan door bijvoorbeeld tand- of kiesproblemen of door neusbijholte-ontsteking. Meestal kan dit goed behandeld worden (bezoek aan de tandarts; antibioticakuur) en gaat de pijn over.
Bij chronische aangezichtspijn gaat de pijn niet over. Deze is voortdurend aanwezig of komt telkens terug. We moeten onderscheid maken tussen typische en atypische aangezichtspijn.

Typische aangezichtspijn

Komt in aanvallen. Tijdens zo'n aanval heeft de patiënt een overdonderende pijn in het gezicht. Niet voortdurend, maar in korte aanvallen (meestal 1-2 minuten), voelt hij zeer felle pijnscheuten in het gezicht. Men voelt de pijn in bijvoorbeeld wang of kaak. Deze aanvallen kunnen zich met korte tussenpozen (bijvoorbeeld 30 minuten) herhalen. De meest voorkomende vorm van typische aangezichtspijn is de trigeminus neuralgie.

Bijzondere vormen van aangezichtspijn
Er zijn nog drie bijzondere vormen van aangezichtspijn: de glossopharyngeus neuralgie, de postherpetische neuralgie en aangezichtspijn bij M.S.

De glossopharyngeus neuralgie valt onder typische aangezichtspijn (dat wil zeggen is een op zichzelf staande aandoening), maar komt weinig voor.
Postherpetische neuralgie en aangezichtspijn bij M.S. zijn beide aandoeningen waaraan duidelijk een ziekte ten grondslag ligt.
Hierin onderscheiden zij zich van de meeste vormen van atypische aangezichtspijn.

Glossopharyngeus neuralgie
Glossopharyngeus neuralgie betekent 'tong-keel-zenuwpijn' (glossa= tong; (Grieks) pharynx= keel en neuralgie= zenuwpijn). Deze neuralgie geeft ernstige pijn in de tong, rond de amandelen, in het oor en soms onder de kaakhoek. De pijn komt in aanvallen van ongeveer een minuut. Er kunnen ook hartritmestoornissen bij voorkomen. Uitlokkers zijn: spreken, kauwen, slikken en kou. Soms blijven de aanvallen spontaan lange tijd weg.
Behandeling gebeurt met dezelfde medicamenten die tegen trigeminus neuralgie aangewend worden. Een chirurgische ingreep is het doorsnijden van de betreffende zenuw.

Postherpetische neuralgie
Sommige mensen krijgen aangezichtspijn nadat ze gordelroos in het gezicht hebben gehad. Gordelroos is een huidziekte, veroorzaakt door een virus. De medische term voor deze vorm van aangezichtspijn is: postherpetische neuralgie (postherpetisch= na gordelroos; neuralgie= zenuwpijn).

Aangezichtspijn bij M.S.
Mensen die lijden aan de ziekte M.S. kunnen ook aangezichtspijn erbij krijgen. M.S. staat voor Multiple Sclerose, een aandoening van de witte stof van het centrale zenuwstelsel, waarbij bepaalde omhulsels van zenuwvezels te gronde gaan. Door deze aantasting van de zenuwvezels ontstaat de aangezichtspijn. Aangezichtspijn bij M.S. wordt met dezelfde medicijnen behandeld die ook tegen trigeminus neuralgie gebruikt worden. Nieuw (anno 1996) is de behandeling met Arthrotec. Dit is een combinatie van misoprostol (werkzaam tegen bepaalde ontstekingen) en diclofenac (pijnstiller).
Het is nog niet bewezen, dat Arthrotec een goed medicijn tegen aangezichtspijn bij M.S. is, maar het kan de moeite waard zijn om te proberen. Er wordt bij deze vorm van aangezichtspijn wel een zenuwblokkade in de zenuwknoop van Gasser gemaakt, net als bij trigeminus neuralgie. Dit is echter zeer omstreden, aangezien de oorzaak van aangezichtspijn bij M.S. een heel andere is dan bij trigeminus neuralgie.

atypische aangezichtspijn

Onder atypische aangezichtspijn wordt eigenlijk alles verstaan, wat geen typische aangezichtspijn is, maar wel pijn in het gezicht geeft. Het is dus een 'vergaarbakdiagnose'. De pijn is ernstig en vaak diep zeurend van karakter. Zij is continu aanwezig of komt in uren durende aanvallen, in tegenstelling tot de korte flitsen van de typische aangezichtspijn. De pijn kan in één helft van het gezicht zitten, maar ook in beide.

Waar atypische aangezichtspijn van komt, is moeilijk te zeggen. De oorzaken kunnen zeer uiteenlopend zijn en soms kan er helemaal geen oorzaak aangewezen worden.
Onder oorzaak wordt verstaan: datgene, waardoor de aangezichtspijn ooit ontstaan is; hetgeen er aan ten grondslag ligt dus.
Uitlokkende factoren betekent wat anders. Dat zijn die omstandigheden (koude, aanraken) die direct de pijn opwekken.

Als er bij een bepaalde patiënt geen oorzaak gevonden wordt, betekent dit niet dat de pijn dan ook onbehandelbaar is. Als uitlokkende factoren van atypische aangezichtspijn worden vaak genoemd kauwen, koude, tocht, wind, aanraken en stress.
Atypische aangezichtspijn komt meer bij vrouwen voor dan bij mannen.

Behandeling van aangezichtspijn

Diagnose

Iemand die pijn in het gezicht krijgt, zal waarschijnlijk naar tandarts of huisarts gaan. Als de tandarts het gebit in orde bevindt en er niet kort daarvoor een tandheelkundige behandeling heeft plaatsgevonden die de pijn zou kunnen verklaren, is het niet zo waarschijnlijk dat hij aan aangezichtspijn denkt. De tandarts heeft daarin weinig scholing gehad.
De huisarts zal wellicht pijnstillers voorschrijven.

Maar als de pijn aanhoudt, zal de persoon in kwestie naar de huisarts teruggaan. En dan begint een vaak lange zoektocht.

Een ander geval doet zich voor, wanneer de pijn na een bepaalde specialistische behandeling (bijvoorbeeld tandheelkundig of op KNO-gebied) ontstaat. De patiënt in kwestie zal dan niet naar de huisarts, maar allereerst naar de specialist teruggaan. Ook dan kan er een lange zoektocht volgen.

Deze zoektocht kan grofweg tot drie uitkomsten leiden:

De omschrijving van de pijn door patiënten met trigeminus neuralgie is vaak heel kenmerkend. Heeft de huisarts het vermoeden dat het om aangezichtspijn gaat, dan zal hij doorverwijzen naar de neuroloog.

De definitieve diagnose wordt vervolgens door de neuroloog gesteld. Het is niet wenselijk dat de huisarts dit doet of dat hij de aangezichtspijn gaat behandelen. De huisarts heeft niet voldoende ervaring met zulke specifieke zaken. Is er eenmaal een behandeling ingesteld en gaat het goed, dan kan de huisarts eventueel wel de controle doen. Is er eenmaal de diagnose 'typische aangezichtspijn' gesteld, door de neuroloog, dan zijn er verschillende mogelijkheden voor behandeling.

Trigeminus neuralgie
Zoals hierboven vermeld, geeft typische aangezichtspijn felle pijnscheuten in het gezicht, maar daar komt de pijn niet vandaan. Die komt vanuit een zenuwknoop net buiten de hersenstam.
Tussen de schedelbasis en de hersenen in ligt een zenuw. Die heeft drie takken naar gebieden in het gezicht. Deze zenuw wordt nervus trigeminus (Latijn) of drielingzenuw genoemd.

De gevoelsinformatie (pijn, tastzin) van uit de gebieden rondom de drie takken komt uiteindelijk samen in een zenuwknoop, genaamd het ganglion Gasseri, ofwel de zenuwknoop van Gasser.

- De bovenste tak gaat over het bovenste deel van het hoofd en komt via de zenuw die deels in de oogkas loopt in de zenuwknoop.
- De tweede tak verzorgt het gevoel in de bovenkaak en de neusvleugels en eindigt weer in de zenuwknoop.
- De derde, onderste tak eindigt daar ook en voorziet grofweg de onderkaak en de kin van gevoel.

Bij mensen met trigeminus neuralgie wordt vaak een vaatafwijking gevonden bij bovengenoemde zenuwknoop.
Vaatafwijking wil in dit geval zeggen: een bloedvaatje dat een beetje kronkelt en tegen de zenuwknoop aankomt. Daardoor wordt deze geprikkeld en zendt 'pijnsignalen' uit naar de zenuwtakken. Meestal beperkt de pijn zich tot één zenuwtak, maar soms zijn er twee bij betrokken of zelfs alle drie.

Bij onderzoek kan men deze vaatafwijking niet zien. Het gaat om heel kleine vaatjes, met een doorsnede van 1 mm of minder. Soms wordt bij mensen met een zuivere trigeminus neuralgie geen kronkelend bloedvaatje aangetroffen; er zijn dus ook nog andere oorzaken.
De pijnaanvallen bij trigeminus neuralgie kunnen spontaan optreden, maar ook worden uitgelokt, bijvoorbeeld door kauwen, praten, koude, tocht, warmte, aanraken. Als er bepaalde delen in het gezicht zijn, die bij aanraken aangezichtspijn veroorzaken, dan noemen we die delen 'trigger points'.
Patiënten met trigeminus neuralgie kennen ook pijnvrije periodes. Deze kunnen maanden tot soms zelfs jaren duren!

De naam van deze aandoening kan als volgt verklaard worden: 'trigeminus', vanwege de drielingzenuw die erbij betrokken is, 'neuralgie', omdat het een zenuwpijn betreft. Een wat verouderde naam voor deze pijn is 'tic douloureux' ('pijnlijke zenuwtrekking').

Tandheelkunde/Kaakchirurgie

Tanden en kiezen kunnen aangetast worden door cariës. Wanneer het binnenste van de tand of kies, het tandmerg oftewel de pulpa, door dit tandbederf wordt aangetast, zal de tandarts de desbetreffende kies of tand moeten trekken of een wortelkanaalbehandeling moeten uitvoeren. Een wortelkanaalbehandeling is ook noodzakelijk, indien het tandmerg bloot is komen te liggen, bijvoorbeeld bij afbreken van de tand of kies.

Wortelkanaalbehandeling wordt ook wel zenuwbehandeling genoemd en geschiedt onder lokale verdoving. Eerst wordt de pulparuimte (het binnenste gedeelte van de tand of kies) opengeboord; daarna wordt het tandmerg er uit gehaald. Het wortelkanaal wordt vervolgens schoongemaakt, gedesinfecteerd en hermetisch afgesloten. Een wortelkanaalbehandeling wordt door de tandarts uitgevoerd.

Gaat de cariës verder, dan kan een wortelpuntontsteking ontstaan. De kaakchirurg zal er aan te pas moeten komen om dit te verhelpen. Dit doet hij door een apexresectie uit te voeren, het 'afzagen' van de wortelpunt. Trekken is uiteraard ook mogelijk. Door een wortelpuntontsteking kan een kaakholteontsteking ontstaan.
Apexresectie (apex= punt; resectie= snijden) gebeurt eveneens onder lokale verdoving, maar wordt uitgevoerd door de kaakchirurg. Deze maakt aan de zijkant van de kaak het tandvlees los en verwijdert de ontstoken wortelpunt en het ontstoken weefsel er omheen. De holle ruimte die hierdoor ontstaat sluit hij af, meestal met amalgaam. Tenslotte wordt het tandvlees teruggelegd en gehecht.

Deze op zich acute aandoeningen kunnen op verschillende manieren leiden tot chronische aangezichtspijn.
Sommige mensen houden na een geslaagde wortelkanaalbehandeling of apexresectie toch pijn, ook al is er van ontsteking of andere ongerechtigheid niets te bespeuren. Hoe dit komt, is niet bekend. Het is mogelijk dat er tijdens de behandeling een zenuw geraakt of beschadigd is, waardoor deafferentiatiepijn is ontstaan. Ook fantoompijn, die kan ontstaan na het trekken van een tand of kies, is een vorm van deafferentiatiepijn.

Een andere oorzaak voor het ontstaan van chronische pijn is chronische wortelpuntontsteking. Dit komt op het volgende neer: een wortelpuntontsteking wordt behandeld, maar de ontsteking keert terug, er volgt weer behandeling, maar de ontsteking gaat naar een andere wortelpunt; deze wordt behandeld en de rust lijkt terug te keren; na enige tijd speelt een andere kies op, deze moet behandeld, etc.. De pijn wordt dan onderhouden door de ontstekingen, door het feit dat er telkens weer in het gebied 'gerommeld' moet worden en door het vele littekenweefsel dat ontstaat.

Een omstreden stof in de tandheelkunde is amalgaam. Dit is een legering van verschillende metalen met kwik, waarmee tanden en kiezen kunnen worden gevuld. Sommige tandartsen en kaakchirurgen werken niet met deze stof, omdat die oorzaak zou zijn van allerlei aandoeningen, waaronder aangezichtspijn. Dit zou op drie manieren kunnen gebeuren:
- Ten eerste gaat men er vanuit dat er door het kwik in het amalgaam een kwikvergiftiging in het lichaam kan ontstaan, die kan leiden tot hoofd- en aangezichtspijnklachten.
- Ten tweede meent men dat er door het amalgaam een elektrisch stroompje in de mond ontstaat. Dit zou leiden tot een branderig gevoel in de mond en pijnscheuten in het gezicht.
- Tenslotte zou amalgaam kunnen verzakken. Het wortelkanaal van een tand of kies is gevuld met tandmerg, zenuwen en bloedvaten. Wanneer na een wortelkanaalbehandeling het kanaal wordt afgesloten met amalgaam, of wanneer na een apexresectie de ontstane holte wordt gevuld met amalgaam, en dit gaat verzakken, kan het amalgaam op een zenuw gaan drukken. Resultaat: pijn in de kaak.

Er zijn alternatieven voor amalgaam. Voor het vullen van tanden en kiezen, het leggen van een 'plateautje' voor een kroon of het afdichten na een wortelkanaalbehandeling, komen witte kunststof composietvullingen in aanmerking. Na een apexresectie kan voor het afdichten een rubberen stift gebruikt worden, evenals na een wortelkanaalbehandeling. Niet alle tandartsen en kaakchirurgen gebruiken deze middelen, zodat men vaak even moet zoeken en soms een eind(je) van huis moet gaan, als men beslist geen amalgaam in het gebit wil hebben.

Zoals gezegd, dit alles is omstreden. Sommige tandartsen en kaakchirurgen menen dat het klinkklare onzin is, sommige patiënten zeggen dat ze enorm opgeknapt of pijnvrij zijn geworden na verwijdering van amalgaam uit hun gebit.

Overigens is het ook mogelijk dat iemand overgevoelig is voor één of meer bestanddelen van amalgaam. Dit leidt in het algemeen echter niet tot aangezichtspijnklachten.

Soms kan men last van aangezichtspijn hebben, doordat er na een behandeling (rest)ontstekingen, wortelresten, tand- of kiesresten in de kaak zijn achtergebleven.

Deze kunnen vaak goed opgeruimd worden, maar het is erg vervelend wanneer men langdurig pijn heeft doordat deze resten niet gevonden worden. Het is dan ook zaak om in geval van pijn dit goed te laten nakijken.

Bruxisme en TMD
Bruxisme is het overmatig op elkaar klemmen van de kaken en/of tanden. Tandenknarsen hoort hier ook bij.
Het is een gewoonte. Veel mensen zijn zich niet bewust van het feit dat ze onder invloed van stress de kaken op elkaar klemmen of gaan tandenknarsen. Dit kan ook 's nachts, tijdens de slaap gebeuren.
Door dit klemmen en knarsen worden de kauwspieren overmatig aangespannen. Dat geeft vaak pijn in die spieren en deze pijn trekt door naar het gezicht.
Ook nagelbijten, lipbijten of kauwgom kauwen kunnen ervoor zorgen dat de kauwspieren worden overbelast.

Bruxisme komt waarschijnlijk zeer veel voor. De enige manier om daar echt vanaf te komen, is door deze gewoonte af te leren. Hier kan een psycholoog begeleiding bij geven.

Als tijdelijk hulpmiddel kan de tandarts of huisarts een spierverslappend middel voorschrijven. Dit kan het beste als hulp voor de nacht gebruikt worden; een spierverslapper maakt slaperig en suf, hetgeen overdag minder gewenst is.

TMD staat voor Temporomandibulair pijn- en dysfunctiesyndroom. Het gaat hier om pijn die uitgaat van het bewegingsapparaat van het kauwstelsel. Het wordt ook wel Craniomandibulair dysfunctiesyndroom genoemd. Mandibulair betekent 'behorend tot de onderkaak', cranio= schedel.

Wanneer er voor TMD een opbeetplaat aangebracht wordt, kan deze zeker helpen bruxisme af te leren. Bij het klemmen en knarsen voel je dan telkens de opbeetplaat, zodat je je van je gewoonte bewust wordt. En bewustwording is de eerste stap naar afleren! Soms wordt voor bruxisme alleen een opbeetplaat aangebracht.
Een opbeetplaat is een 2 á 3 mm dik. hard kunststof plaatje. Het wordt door de tandtechnicus op maat gemaakt voor het betreffende gebit. Dit plaatje, ook wel 'splint' genaamd. moet dag en nacht gedragen worden over de kauwvlakken van de boventanden en -kiezen. Het doel daarvan is tweeledig: het moet voorkomen dat onderen boventanden en -kiezen tegen elkaar kunnen komen èn het moet stabiliteit teweegbrengen bij het dichtbijten.

Als deze therapie aanslaat, is dat na zo'n 6 tot 12 weken te merken. De pijn is dan sterk verminderd of zelfs verdwenen. Wanneer dit het geval is, zullen de correcties die het plaatje aanbracht, overgebracht moeten worden op de tanden en kiezen. Dit kan, afhankelijk van het geval, door uiteenlopende tandheelkundige behandelingen gebeuren, bijvoorbeeld het afvlakken van een te hoge vulling of het aanbrengen van een nieuw element. Soms is operatief ingrijpen mogelijk.

Voor de behandeling van TMD moet er eerst een uitgebreid onderzoek plaatsvinden om uit te maken of de pijn vanuit de kauwspieren of vanuit het kaakgewricht ontstaat. Meestal gebeurt dit door een tandarts-gnatoloog, ofwel een tandarts-kaakkundige (gnathos= kaak).
Dit onderzoek bestaat uit uitwendig onderzoek, met een reeks fysiotherapeutische testen, verder onderzoek in de mond en röntgenologisch onderzoek.

TMD kan verschillende oorzaken hebben, die worden onderverdeeld in artrogeen, ofwel uitgaand van het kaakgewricht, of myogeen, dat wil zeggen uitgaand van de kauwspieren (artropathie= gewrichtsaandoening; myos= spier).

Het kaakgewricht kan slecht zijn gaan functioneren door slijtage, door gewrichtsziekten (bijvoorbeeld reuma), of door beschadiging na een ongeluk.

Lijkt het probleem bij het kaakgewricht te liggen, dan zijn er weer verschillende behandelingsmogelijkheden.
Zo kan een gespecialiseerde fysiotherapeut het kaakgewricht voorzichtig manipuleren.

Men moet zich dat als volgt voorstellen. Wanneer iemand de kauwspieren gebruikt, is het belangrijk dat tanden en kiezen stabiel en symmetrisch op elkaar komen. Te hoge vullingen, een scheve tand of kies of ontbrekende tanden en kiezen kunnen daarom ingrijpende gevolgen hebben. Dit geldt ook, wanneer het bovengebit verder naar voren staat dan het ondergebit. In al deze gevallen gaat de patiënt zonder het zich te realiseren 'scheef' dichtbijten. Er ontstaat dan een disbalans in de kauwspieren die tot overbelasting en pijn kan leiden. Een verouderde naam voor TMD is 'syndroom van Costen'.

Tenslotte kan een zenuwblokkade wellicht verlichting geven.

Oorzaken op KNO-gebied

Verschillende aandoeningen op het gebied van de Keel-, Neus- en Oorheelkunde kunnen pijn in het gezicht geven.

Het meest bekend is wel 'sinusitis'. Dit betekent ontsteking van de neusbijholten. Dit wil zeggen dat de slijmvliesbekleding van de holten ontstoken en gezwollen is, net zoals dat bij de neus het geval is bij een verkoudheid. De neus staat via kleine kanaaltjes in verbinding met de verschillende neusbijholten: voorhoofdsholten, kaakholten, zeefbeenholten en wiggebeensholte.

De voorhoofdsholten liggen boven de ogen, iets naar de neus toe. De kaakholten liggen onder de jukbeenderen aan weerszijden van de neus. De zeefbeenholten bevinden zich aan weerszijden van de neus, tussen neus en ogen. De wiggebeensholte tenslotte is diep in het hoofd gelegen, achter de neus.

Voorhoofdsholte-ontsteking en wiggebeensholte-ontsteking geven in het algemeen geen aangezichtspijn. Bij de een wordt er pijn gevoeld boven de ogen, bij de ander een diep in het hoofd gelegen hoofdpijn, uitstralend naar de kruin.

Van kaakholte-ontsteking en zeefbeenholten-ontsteking komt kaakholte-ontsteking het vaakst voor. Deze geeft een vaak bonkende en zeurende pijn in de bovenkaak en rond het oog. Ook druk achter het oog en pijn in de tanden en kiezen komt hierbij voor. Vaak gaat aan de kaakholte-ontsteking een verkoudheid en verstopte neus vooraf, maar dit is niet altijd het geval. Een ontstoken tandwortel kan ook kaakholte-ontsteking veroorzaken.

Bij een zeefbeenholten-ontsteking heeft men pijn op het bovenste gedeelte van de neus en aan weerszijden hiervan. De pijn is meestal bonkend en zeurend. Bijna altijd ontstaat een zeefbeenholten-ontsteking door een ontsteking in een andere neusbijholte.

Een neusbijholte-ontsteking kan op verschillende manieren behandeld worden. Bij sommige mensen echter, blijft de ontsteking 'zeuren' of keert telkens terug. Dit geeft chronische aangezichtspijn. Heel vervelend is de situatie waarin de ontsteking geconstateerd genezen is, maar de pijn blijft. Hoe dit komt, weet men niet. Ook dit veroorzaakt chronische aangezichtspijn.

Behalve door sinusitis, kan er ook pijn ontstaan door verstopping van de natuurlijke afvoergangen van kaak- en zeefbeenholten. Let wel, een verstopping, niet veroorzaakt door een ontsteking. Dit geeft zeurende pijn op en naast de neus, en rond de ogen.

In de neus kan het tussenschot tussen de neusvleugels scheef staan of kunnen aan het bot ervan kleine uitsteeksels gegroeid zijn. in beide gevallen kan daardoor contact ontstaan met de slijmvliezen in de neus en kan de drielingzenuw in de wang ernaast geprikkeld worden. Resultaat: pijn in het gezicht, meestal in de wang.

Deafferentiatiepijn
Ons lichaam krijgt signalen via een vezelsysteem. Er zijn twee soorten zenuwvezels: dikke en dunne. Ze kennen elk hun eigen signalen. Als ergens in het systeem het evenwicht wordt verbroken tussen de dikvezelige en de dunvezelige signalen, ontstaat er pijn. Bepaalde lichaamscellen ontladen zich, zoals ze moeten doen, maar de berichtgeving is geblokkeerd, de signalen kunnen niet verder. Dit geeft pijn, en deze pijn noemen we deafferentiatiepijn (deafferre is 'niet verder brengen').

Deze pijn kan in het gezicht ontstaan, wanneer er een zenuw in dat gebied is beschadigd of zelfs doorgesneden. De signalenstroom is dan onderbroken.

Ook fantoompijn is een vorm van deafferentiatiepijn. Fantoompijn is pijn die iemand ondervindt nadat er een lichaamsdeel geamputeerd is en die gevoeld wordt in het verwijderde lichaamsdeel (fantoom= spook). Eigenlijk dus, hoe vreemd het ook lijkt, pijn in een structuur die er niet meer is. In het gezicht kan deze pijn bijvoorbeeld ontstaan na het trekken van een tand of kies.

Deafferentiatiepijn is moeilijk te behandelen. Enkele medicamenten kunnen geprobeerd worden, experimenteel is elektrostimulatie.

Gerefereerde pijn
Gerefereerde pijn betekent 'afgeleide' pijn. De pijn wordt in het gezicht gevoeld, maar is op een andere plaats in het lichaam ontstaan. Een voorbeeld is artrose (= gewrichtsaandoening) van de halswervelkolom. De halswervelkolom is aangedaan, de patiënt voelt de pijn in het gezicht.

Pijnbestrijding

Met pijnbestrijding wordt bedoeld: die behandelingen die in pijnklinieken in Nederland worden uitgevoerd. De meeste pijnklinieken horen bij een ziekenhuis. Patiënten die hier binnenkomen zijn bij andere specialisten meestal uitbehandeld, maar hebben nog steeds pijn. In de pijnkliniek wordt dan bekeken wat er nog aan de pijn te doen is, bijna altijd door een team, bestaande uitanesthesioloog, pijnpsycholoog en neuroloog. Dit team bekijkt nog eens de medicatie van de patiënt en beoordeelt of het zinvol lijkt om de patiënt lokale verdovende injecties te geven of fysiotherapie te laten ondergaan. Ook chirurgische ingrepen en eventuele andere behandelingen komen aan bod.

Voor typische aangezichtspijn komt de behandeling door middel van een zenuwblokkade meestal in aanmerking. Zenuwblokkade wordt ook thermo coagulatie genoemd en ook wel radiofrequente laesie of thermo laesie.
Thermo coagulatie of thermo laesie betekent zoveel als 'beschadiging door hoogfrequente wisselstroom'.
Bij een zenuwblokkade wordt er een kleine beschadiging van de zenuw gemaakt. In de dunne vezels, die pijn doorgeven, wordt een onderbreking gemaakt; de dikke vezels die gevoel doorgeven, blijven in tact.
De behandeling gebeurt als volgt. Er wordt een dunne naald ingebracht.
De plek waar de naald wordt ingebracht kan exact worden vastgesteld met behulp van röntgenapparatuur. Bij trigeminus neuralgie is deze plek de zenuwknoop van Gasseri.

Door de naald wordt een wisselstroom gestuurd met een heel hoge frequentie, waardoor warmte ontstaat. De zenuw die gevoelig is voor warmte, wordt iets beschadigd: de onderbreking is gemaakt. Als gevolg van deze ingreep wordt een klein plekje in het gezicht 'doof'. Na de behandeling kan napijn optreden die tot ongeveer zes weken kan aanhouden.

Complicaties komen zelden voor. Een enkele keer wordt er een bloedvaatje geraakt, waardoor een bloeding ontstaat. Wat ook kan voorkomen is hersenvliesontsteking, doordat de naald in aanraking komt met bacteriën in het lichaam. Hersenvliesontsteking is met antibiotica goed te genezen. Een enkele keer ontstaat er elders een ontsteking, bijvoorbeeld in het verhemelte. Een zeer zeldzame, maar heel vervelende complicatie, is anesthesia dolorosa. Dit is een pijnlijk ('dolorosa') plekje in een gebied van het gezicht dat door de behandeling juist minder gevoel ('anesthesia') heeft. Vaak is deze pijn even erg of nog erger dan de oorspronkelijke pijn. Behandeling daarvan is uiterst moeizaam en mag zeker niet met een nieuwe zenuwblokkade gedaan worden. Anesthesia dolorosa is een vorm van deafferentiatiepijn.

Er is geen garantie, dat de pijn na een zenuwblokkade verdwenen is: bij de een helpt het wel, bij de ander niet. De behandeling kan wel herhaald worden, bijvoorbeeld als de pijn terugkomt doordat het beschadigde zenuwweefsel zich herstelt.

Zoals gezegd, wordt bij trigeminus neuralgie de zenuwblokkade uitgevoerd in de zenuwknoop van Gasseri. Deze ingreep wordt ook wel behandeling volgens de methode Sweet genoemd. Sinds de opkomst van de pijnklinieken voeren anesthesiologen deze behandeling uit. Neurochirurgen zijn er echter ook in geschoold.

Bij atypische aangezichtspijn moet beslist niet een blokkade worden uitgevoerd in de zenuwknoop van Gasser, zoals dit gebeurt bij trigeminus neuralgie. Dat kan namelijk leiden tot verergering van de pijn. Hieruit blijkt weer hoe belangrijk de juiste diagnose is.

Bij artrose van de halswervels, die pijn in het gezicht geeft (gerefeerde pijn), kan een zenuwblokkade van het takje dat naar de wervels loopt een goed resultaat geven.

Bij een slecht functionerend kaakgewricht (TMD) valt, als andere behandelingen niet voldoende resultaat geven, een zenuwblokkade op een nader te bepalen plaats te overwegen.

Is niet duidelijk waar de pijn door komt, dan kan men op verschillende plaatsen een 'proef' blokkade uitvoeren. Dit is het inspuiten van een verdovende stof op de plaats waar men de blokkade wil maken. Als de verdoving de pijn wegneemt of vermindert gaat men tot de definitieve blokkade over. Als proefplaatsen komen al gauw in aanmerking: het zenuwtakje dat naar de tussenwervelgewrichten loopt, de zenuwknoop in de neus (ganglion sfenopalatinum), of een van de andere zenuwknopen in het gebied van hals en gelaat.

Soms probeert men met een lokale injectie met een langwerkende verdovende stof de pijn voor langere tijd weg te nemen. Lukt dit, dan kan de patiënt van tijd tot tijd terugkomen om een injectie toegediend te krijgen. Als 'prikplaatsen' komen bijvoorbeeld bovengenoemde locaties in aanmerking.

Een nieuwe vorm van pijnbestrijding is elektrostimulatie. Deze techniek staat nog in de kinderschoenen en betrouwbare resultaatpercentages zijn er nog niet. Of elektrostimulatie een aanwinst is bij het behandelen van pijn moet nog blijken. Hier volg alvast een korte uitleg.

Bij de patiënt wordt een dunne naald ingebracht bij de zenuw die men wil stimuleren. Deze elektrode wordt aangesloten op een klein 'kastje' dat elektrische stootjes geeft. Daardoor wordt de zenuw geprikkeld, ofwel gestimuleerd. Er zijn twee manieren waarop deze techniek tot pijnvermindering kan leiden. Wanneer een zenuw beschadigd of zelfs doorgesneden is, reageert het lichaam meestal met pijn. Dit komt doordat de 'berichtgeving' geblokkeerd is (deafferentiatiepijn). Door (elektro)stimulatie van de betreffende zenuw kan de berichtgeving wellicht weer geheel of gedeeltelijk op gang gebracht worden. De blokkade is dan doorbroken, resultaat: minder pijn.

De andere manier heeft te maken met het zogenaamde poortsysteem. De informatie die door de dikke en de dunne zenuwvezels wordt doorgegeven, wordt geregistreerd in de hersenen. In feite bepalen de hersenen dus: dit doet pijn. De informatie moet echter eerst door een 'poort' in het ruggemerg voor ze de hersenen bereikt. Door prikkeling van de dunne vezels gaat de poort open en 'voelen' de hersenen pijn. Door prikkeling van de dikke vezels gaat de poort dicht. De hersenen hebben een bepaalde hoeveelheid prikkels nodig om pijn te registreren. Dus wanneer we de dikke vezels stimuleren, gaat de poort dicht en komen er minder dunvezelige pijnsignalen door. Resultaat: de patiënt voelt minder pijn.

Er is nog een andere manier om zenuwweefsel te stimuleren. Er wordt dan geen elektrode in het lichaam gebracht, maar men brengt elektrodes op de huid aan. Deze elektrodes zijn verbonden met een 'kastje', dat elektrische stootjes geeft. Dit heet transcutane elektrostimulatie (transcutaan=door de huid heen). Pijnklinieken werken ermee, sommige fysiotherapeuten ook en er zijn kleine sets beschikbaar die de patiënt thuis kan gebruiken. Ook over de resultaten van transcutane elektrostimulatie bij aangezichtspijn is nog niet veel bekend.

Neurochirurgie

Je hebt pijn in je gezicht, tandarts en KNO-arts kunnen niets vinden, maar je hebt nog steeds pijn. Dan is het zeker raadzaam een neuroloog te consulteren. De neuroloog zal een algemeen neurologisch onderzoek doen (reflexen, bloedvaten in 't oog bekijken) en nagaan of er misschien sprake is van trigeminus neuralgie of een andere vorm van typische aangezichtspijn. Hij kan nadere onderzoeken doen waarbij het binnenste van het hoofd zichtbaar wordt en bekijken of er misschien sprake is van een andere hoofdpijnvorm.
Als alle vragen beantwoord zijn, wordt wellicht geconcludeerd dat het om atypische aangezichtspijn gaat, al dan niet met bekende oorzaak.Al tientallen jaren wordt geprobeerd trigeminus neuralgie operatief te behandelen. Vroeger werd daarbij op allerlei wijzen zenuwletsel gemaakt (bijvoorbeeld door doorbranden of inspuiten met een zenuwdodende stof als alcohol). Van deze operaties is men teruggekomen. Ze hielpen niet goed en kunnen, juist door de gemaakte zenuwbeschadiging, leiden tot deafferentiatiepijn.

In de 70-er jaren zijn twee operaties ontstaan, die tot op de dag van vandaag uitgevoerd worden: die van Sweet en van Jannetta.

Bij een Sweet wordt een hitteletsel gemaakt in de zenuwknoop van Gasser. Deze ingreep wordt door neurochirurgen en door anesthesiologen gedaan.

De operatie van Jannetta gaat als volgt: de neurochirurg gaat via de achter- of zijkant van het hoofd naar binnen om bij de zenuwknoop van Gasser te komen. Tussen de zenuwknoop en het bloedvaatje dat er tegenaan ligt, legt hij een klein sponsje. Gevolg: de zenuwknoop wordt niet meer geprikkeld en zendt geen pijnsignalen meer naar het gezicht.

Vroeger voerde men een Jannetta liever niet uit bij mensen boven de zestig. De laatste jaren zijn de inzichten echter veranderd. Men voert de operatie nu ook bij oudere mensen uit, als het nodig is tweezijdig en men herhaalt een Jannetta zo nodig ook.

De neurochirurg moet op een buitengewoon klein gebiedje opereren. De aangezichts-, evenwichts- en gehoorzenuw liggen dicht bij elkaar. in een enkel geval kunnen na de operatie van Jannetta evenwichtsstoornissen of gehoorvermindering ontstaan, omdat er in dat gebied 'gerommeld' is.

In een enkel geval, bijvoorbeeld wanneer er geen bloedvaatje tegen de zenuwknoop van Gasser wordt gevonden, snijdt men wel eens een zenuw door zodat deze geen pijnsignalen meer door kan geven. Nadeel van deze ingreep is echter, dat deze kan leiden tot een andere moeilijk behandelbare pijn (deafferentiatiepijn).

Psychologie

Aangezichtspijn is géén psychische aandoening. Het hebben van chronische pijn brengt echter wel een heel scala van emoties met zich mee: woede, frustratie, angst, wanhoop, verzet, verdriet. Daardoor kan het een zware psychische belasting zijn. Bovengenoemde emoties zorgen voor spanning en stress. En spanning betekent: meer of heviger pijn voelen. Pijn roept op haar beurt weer emoties en spanning op en zo zit de patiënt in een vicieuze cirkel.

Psychologie kan aangezichtspijn niet' genezen' of wegnemen. Men kan echter wel proberen met behulp van psychologische methoden de emoties die door pijn worden opgeroepen beter te hanteren, spanning te verminderen en daardoor met pijn en al prettiger te leven.

In alle gevallen is het het beste wanneer een pijnpsycholoog de behandeling doet. Een leven zonder stress is ondenkbaar. Stress uitbannen is niet mogelijk. Hoe met stress om te gaan is wel te leren. Dit wordt 'stressmanagement' of 'coping' genoemd (van het Engelse 'to cope'= aankunnen, verwerken).

In grote lijnen werken de meeste pijnpsychologen als volgt.
De pijn van de patiënt wordt als vaststaand gegeven genomen. Men probeert dus niet de pijn te beïnvloeden. Mocht de pijn toch minder worden, doordat de patiënt door de begeleiding prettiger en meer ontspannen leeft, dan is dat mooi meegenomen.

Doel is wel de patiënt te leren met pijn en al zo aangenaam mogelijk te leven, mogelijkheden optimaal te benutten en je leven zelf te bepalen (en dus niet de pijn dit te laten doen!).

Belangrijk hierbij is het aanleren van ontspanningsoefeningen. Immers, pijn geeft spanning, spanning verergert de pijn. Met het bewust leren ontspannen probeert men deze cirkel te doorbreken. Daarnaast wordt de patiënt gestimuleerd iedere dag voor voldoende pauzes en ontspanning te zorgen, in welke vorm dan ook: een warm bad, muziek, de natuur, sporten etc..

Veel mensen klemmen onder invloed van spanning hun kaken op elkaar of gaan tandenknarsen (bruxisme). Het kaakklemmen gebeurt meestal overdag, het tandenknarsen 's nachts, tijdens de slaap. Door stressmanagement overdag probeert men het tandenknarsen 's nachts te voorkomen.

De psychologische benadering van kaakklemmen ('tanden op elkaar') valt in twee gedeelten uiteen. Heel belangrijk is het zich bewust worden van deze gewoonte. Als ze er op gaan letten, komen veel mensen tot hun eigen verbazing erachter, dat ze vele malen per dag hun tanden en kiezen stijf op elkaar zetten. Stressmanagement zoals hierboven beschreven kan zinvol zijn, maar zeker moet geleerd worden de kauwspieren en andere spieren in het gelaat te ontspannen. Telkens als men merkt, dat men weer aanspant, kan men die spieren dan bewust ontspannen.

Het dragen van een opbeetplaat kan ook helpen bruxisme af te leren. Ook voor mensen met TMD kan het zinvol zijn te leren de kauwspieren bewust te ontspannen.Ook wordt gekeken naar de omgeving van de pijnpatiënt. Zijn er mensen met wie de patiënt over de pijn kan praten? Hoe kan hij dat het beste aanpakken? Hoe maak je duidelijk wat je vanwege de pijn wel en niet kan? Hoe hanteer je moeilijke situaties of stressvolle gebeurtenissen? Op zulke vragen proberen psycholoog en patiënt samen antwoorden te vinden en oplossingen te zoeken die bij de patiënt in kwestie passen.

Een belangrijk punt is het omgaan met emoties. Laatje de gevoelens van angst voor de pijn de vrije loop, of probeer je deze een halt toe te roepen? Laat je de woede om het onbegrip voor je pijn je dag verpesten of wil je die anders hanteren? in de praktijk is gebleken dat het mogelijk is het denken en het gevoel te beïnvloeden, bijvoorbeeld door positief denken en handelen.

Behalve de training in bovengenoemde zaken, die de psycholoog kan geven, kan de pijnpatiënt hier ook zijn verhaal kwijt. En niet één keer, als het moet vele keren. Voor de meeste pijnpatiënten is het erg belangrijk een dergelijke uitlaatklep te hebben.

Free counter and web stats


terug