Enzymen zijn katalysatoren: zij
katalyseren de omvorming van een substantie (het substraat) in een
andere (het product).
De concentraties van enzymen in het serum zijn te klein om bepaald te
kunnen worden, en we moeten ons dan ook tevreden stellen met het meten
van de activiteit van het enzyme, bepaald uit de snelheid van het
verdwijnen van het substraat of het verschijnen van het produkt. We
meten dus enzyme-activiteit. Enzyme-activiteit wordt uitgedrukt
in internationale eenheden (I.U. = International Unit). 1 IU is de
enzyme-activiteit waardoor 1 micromol substraat per minuut wordt
omgezet.
De hoeveelheid omgezet substraat hangt af van de temperatuur, de pH, het
type en de concentratie van het substraat. Normale waarden verschillen
dan ook van labo tot labo.
Er is een zekere tendens om alle gemeten grootheden uit te drukken in
SI-eenheden (Système Internationale). Dan worden er geen mU/ml meer
gebruikt maar katal/liter.
Verhoogde
enzyme-activiteit
Enzyme-activiteit is in het algemeen
hoog in cellen, laag in serum. Normale serum enzyme-activiteit is het
gevolg van een voortdurend "uitzweten" van enzymen uit cellen
en van een natuurlijke afbraak van cellen. (Enkele enzymen komen vooral
of uitsluitend in serum of plasma voor (pseudocholinesterase, enzymen
van de bloedstolling), of worden door exocriene klieren uitgescheiden (amylase,
lipase)).
In de cellen komen de enzymen vrij voor,
of gebonden aan intracellulaire organellen (microsomen, mitochondriën).
De instandhouding van de cel vraagt een voortdurende metabole
inspanning. Wanneer een cel beschadigd wordt of aan zuurstofgebrek lijdt
breekt de celmembraan, en lekken intracellulaire bestanddelen het serum
in. Ernstige letsels, die tot celdood leiden beschadigen ook de
mitochondriën, en veroorzaken een vrijkomen van de mitochondriale
enzymen.
Het stijgen van de serumenzymen kan ook
voorkomen zonder celbeschadiging: gestegen aanmaak in de cel zal ook een
stijging van het uitlekken uit de cel veroorzaken. Dit is het geval bij
alcoholgebruik, cholestase, sommige anticonvulsiva. Hierbij ziet men de
alkalische fosfatasen en de gamma-glutamyltransferase stijgen, zowel in
de levercellen als in het serum.
Enzymen
die vrijkomen in het bloed worden zeer vlug geïnactiveerd en opgenomen
in het reticuloëndotheliaal stelsel.
Halfwaardetijd
van enkele enzymen
GOT
17 ± 5 uren
GPT
47 ± 10 uren
LDH1 (HBDH)
113 ± 60 uren
LDH5
10 ± 2 uren
CPK
± 15 uren
ALP
3 tot 7 dagen
GGT
3 tot 4 dagen
CHE
± 10 uren
Amylase
3 tot 6 uren
Lipase
Staalname
Enzymen kunnen bepaald worden in serum,
plasma, of andere lichaamsvochten. De meeste anticoagulantia inhiberen
in meerdere of mindere mate sommige enzymen, en men verkiest dan ook
meestal de dosering uit te voeren op serum.
Enzymen zijn in hoge concentratie
aanwezig in de cellen, ook in de rode bloedcellen, en het is dus uiterst
belangrijk hemolyse te vermijden. Vooral LDH stijgt sterk bij hemolyse.
Over het algemeen zijn enzymen stabiel
in serum (afgescheiden van RBC) gedurende 24 uur op kamertemperatuur,
vijf dagen in de koelkast, 2 tot 3 maanden in de diepvriezer.
Natuurlijk bestaan er uitzonderingen op
deze regel: zure fosfatasen verminderen zeer sterk tenzij men het serum
aanzuurt of in contact laat met de bloedklonter.
Stalen voor LDH-isoënzymen moeten op
kamertemperatuur bewaard worden: LDH5 wordt gedenatureerd bij koelkast
of diepvries temperatuur.
Patiënten-variabelen
leeftijd en geslacht: zijn
belangrijk bij de bepaling van alkalische fosfatasen: de waarden
zijn verhoogd zolang er actieve beenaanmaak gebeurt. Na de leeftijd
van 60 jaar stijgen de waarden, méér bij vrouwen dan bij mannen.
inspanning: spierinspanningen,
vooral bij ongeoefende personen veroorzaken een stijging van LDH en
GOT en hebben een massieve stijging van CPK-waarden tot gevolg.
Zelfs lichte spieroefening of intramusculaire inspuitingen lokken
verhoogde CPK-waarden uit.
medicatie: anticonvulsiva en
alcoholgebruik verhogen de GGT en ALP-waarden. Ook andere waarden
kunnen interfereren. Er bestaan lijsten met mogelijke
interferenties.
voedselinname: in principe
wordt bloed voor enzyme-bepalingen nuchter afgenomen. Dit is niet
steeds mogelijk. Alkalische fosfatasen kunnen na voedselinname
verhoogd zijn bij sommige patiënten.
Enzyme-testen
als hulpmiddel bij diagnose
De concentratie van enzymen in cellen is
veel hoger dan in serum, en het is dan ook begrijpelijk dat enzymtesten
zeer gevoelige indicatoren zijn voor celletsels. Men mag rekenen dat
enzymtesten een gevoeligheid hebben van méér dan 90%: dit betekent dat
er zeer weinig vals-negatieve uitslagen zijn (een negatieve uitslag
sluit ziekte uit).
Enzymtesten missen echter specificiteit: abnormale resultaten zijn
dikwijls vals-positief, vooral als de prevalentie van de ziekte laag is.
De specificiteit kan verhoogd worden door het bepalen van isoënzymen:
bij verschillende enzymen is de totale activiteit de som van de
activiteit van meerdere fracties, die verschillen in fysico-chemische
eigenschappen. Zeer dikwijls is een bepaalde fractie orgaan-specifiek.
Het bepalen van de isoënzym-activiteit van LDH, CPK en ALP is klinisch
zinvol.
Relatieve
concentratie van enzymen intra- en extra-cellulair
Serum
RBC
Lever
Hart
Spier
ASAT (SGOT)
1
x 15
x 7.000
x 8.000
x 5.000
ALAT (SGPT)
1
x 7
x 3.000
x 400
x 300
LDH
1
x 300
x 1.500
x 1.000
x 700
CPK
1
x 0,1
x 0,01
x10.000
x 50.000
Bespreking
van enkele serumenzymen
1. Transaminasen (GOT
of ASAT : glutamaat oxaalacetaat transaminase of aspartaat
aminotransferase en GPT of ALAT : alanine amino-transferase of glutamaat
pyruvaattransferase).
GOT komt vooral voor in hart en lever,
minder in de gestreepte spieren, nieren en pancreas. Het bevindt zich
zowel in het cytoplasma als in de mitochondriën.
GPT komt vooral in de lever voor, minder
in de nieren en de skelet-spieren. Het bevindt zich vooral in het
cytoplasma.
De lever bevat ongeveer driemaal zoveel
GOT als GPT. Bij lichte leverbeschadiging zal vooral GPT vrijkomen en de
waarden van GPT liggen dan hoger dan die voor GOT. Bij ernstige
leverbeschadiging (met celnecrose) zal ook mitochondriaal GOT vrijkomen,
en zal de GOT-waarde de GPT-waarde overtreffen. De verhouding tussen
deze twee enzymen (De Ritis quotiënt = GOT/GPT) is dus een maat voor de
ernst van de celbeschadiging.
Klinisch nut:
myocardinfarct: na
myocardinfarct (6 tot 10 uur na necrose) komen grote hoeveelheden
GOT in het serum vrij, met een maximum na 24 tot 48 uur. Indien er
geen leverlijden is duidt een nieuwe piek op bijkomende necrose.
Zware arythmieën en ernstige angina pectoris kunnen evenwel ook
GOT-stijging veroorzaken. Ongecompliceerde hartdecompensatie of
longinfarcten veroorzaken weinig verandering van de GOT-spiegels.
GPT stijgt weinig of niet na infarct.
leverziekte: leverbeschadiging
(infectieuze of toxische hepatitis, congestie, galwegenobstructie,
actieve cirrose) veroorzaken een stijging van de GOT en de GPT
activiteit. Bij hepatitis treedt deze stijging zeer vroeg op,
gewoonlijk voor het verschijnen van de icterus. De enzyme spiegels
dalen ook weer vlug en worden terug normaal nog voor totale genezing
van de parenchymletsels. De GPT daalt trager dan de GOT.
Obstructieve icterus, metastasen, chronische actieve cirrose
veroorzaken matige stijging. Ook pancreatitis en mononucleosis
infectiosa geven een matige stijging van de transaminasen. Bij
cholecystitis zonder icterus blijven de transaminasen in principe
normaal.
sommige spierziekten (progressieve
musculaire dystrofie) (ook dermatomyositis) geven een matige
stijging van de GOT, weinig of geen stijging van de GPT.
LDH komt voor in skeletspieren, lever,
hart, nieren, rode bloedcellen, hersenen, tumorcellen, atypische
lymfocieten. Het is dus een weinig specifiek enzyme. Zijn stijging kan
wijzen op een brede waaier van aandoeningen: hemolyse, lever- of
hartziekten, ook andere aandoeningen. Zijn specificiteit wordt vergroot
door het scheiden van de isoënzymen:
LDH-isoenzymen
LDH heeft vijf isoënzymen: genummerd
van 1 tot 5 volgens de mobiliteit in een elektrisch veld (elektroforese):
de snelst bewegende fractie is LDH1: LDH1 komt vooral voor in het hart
en in de rode bloedcellen (LDH1 = HBDH = Hydroxy boterzuur dehydrogenase).
Het traagste isoënzyme is LDH5: LDH5 komt vooral voor in de lever en de
skeletspieren.
Wanneer de totale LDH-activiteit gestegen is kan men een viertal
patronen herkennen: stijging van LDH1, zodat LDH1 hoger wordt dan LDH2
("flipped") is het hart en hemolyse patroon. Stijging van LDH5
duidt op letsels van de lever of van de skeletspieren. Stijging van
LDH2, LDH3 en LDH4 ("Midzone increase") wordt voornamelijk
gezien bij aantasting van de bloedplaatjes of van het lymfatisch
systeem. Het niet specifieke patroon (isomorf patroon) komt overeen met
de normale verdeling en laat geen specifieke diagnose toe.
Klinisch nut:
Hartziekten LDH en LDH-isoënzymen worden meestal gevraagd om de diagnose
van hartinfarct te kunnen stellen of te bevestigen.
LDH stijgt relatief langzaam: de stijging begint 24 tot 72 uur na
het infarct, en de hoge waarden blijven 10 tot 14 dagen bestaan.
De verhouding van de verschillende isoënzymen verandert vóór de
stijging van de totale LDH- activiteit begint: men kan na 24 uur
reeds een "flipped" patroon opmerken, bij normale totale
LDH. Dit omkeren van het LDH-isoënzyme patroon is uiterst waardevol
bij het stellen van de differentiële diagnose tussen myocardinfarct
en angina pectoris.
Longziekten hebben geen invloed op de verhouding LDH1/LDH2. Indien
er bij hartziekte levercongestie optreedt worden ook een aantal
levercellen beschadigd en zal ook LDH stijgen.
Ontstekingen van de hartspier verhogen ook LDH1: myocarditis
bijvoorbeeld produceert een "flippend" isoënzyme patroon,
maar de totale LDH stijgt weinig. Ook hartoperaties veroorzaken een
tijdelijke (enkele dagen) omgekeerde LDH1/LDH2 verhouding.
Leverziekten: LDH5 is het lever-isoënzyme. Acute hepatitis veroorzaakt een
enorme LDH-stijging die volkomen voor rekening van LDH5 komt. Deze
stijging begint voor het verschijnen van de icterus. LDH5 daalt vrij
vlug, eerder dan bijvoorbeeld GPT.
Ook toxische hepatitis (na geneesmiddelen) veroorzaakt een stijging
van LDH5. Bij mononucleosis infectiosa stijgt de totale LDH soms
zeer hoog, LDH5 stijgt slechts matig. Cholangitis en obstructieve
icterus hebben slechts weinig invloed op LDH.
Bij levermetastasen is de verhouding LDH4/LDH5 meestal groter dan
1,05. Een verhouding LDH4/LDH5 kleiner dan 1,05 wijst eerder naar
primair hepatoma (hepatocellulair carcinoma).
bloedziekten: Het is zeer moeilijk een onderscheid te maken tussen de
verschillende hematologische aandoeningen aan de hand van
LDH-isoënzymen: in het algemeen is LDH1 afkomstig van de rode
bloedcellen, LDH2 van de granulocieten, LDH3, 4, 5, van beschadigde
lymfocieten. Lymfomen geven evenwel een stijging van LDH2.
andere ziekten
Longweefsel is rijk aan LDH3, en bij destructie van longweefsel
zal men dan ook een stijging van LDH3 zien. Interpretatie is
dikwijls echter moeilijk: bij longinfarct bijvoorbeeld worden er ook
een groot aantal rode bloedcellen gehemolyseerd, met stijging van,
naast LDH3, ook LDH1: dan wordt de differentiële diagnose met
hartinfarct eerder moeilijk. Skeletspieren bevatten vooral LDH5, met een weinig LDH4 en
LDH3. Na zware spierinspanning kan het totale LDH stijgen, maar de
verhouding LDH1/LDH2 blijft gelijk.
3. Creatinine
kinase (CK of CPK : creatinine phospho-kinase)
Creatine fosfokinase komt voor in de
gestreepte spieren, de hartspier, de darm en de hersenen. Na
beschadiging van een gestreepte spiercel komt het CK zeer snel vrij in
het serum, na hersenbeschadiging stijgt CK langzaam. Het enzyme wordt
zeer vlug uit het bloed verwijderd.
CK is waarschijnlijk een van de beste indicatoren van hartinfarct: het
stijgt zeer vlug en het komt zeer weinig in andere weefsels voor.
Het feit dat minimale traumata van de skeletspieren ook CK stijging
kunnen veroorzaken maakt deze gevoelige indicator echter weinig
specifiek: spierarbeid, een val, een intramusculaire injectie zijn
voldoende om de CK-spiegels omhoog te jagen.
CK heeft drie isoënzymen: MM, MB, BB.
Ze kunnen met verschillende technieken gescheiden worden. MM (M voor
muscle) komt voor in spier- en hartweefsel. BB (B voor brain) komt voor
in de hersenen. MB komt uitsluitend voor in de hartspier.
In normaal serum vindt men MM en een spoortje MB. MB komt in grote
hoeveelheden in het serum na myocardinfarct. BB wordt soms gevonden na
acuut hersenletsel, maagcarcinoma, prostaat carcinoma, en bij patiënten
die chronische dialyse of coronaire bypasschirurgie ondergaan.
Wij gebruiken voor het bepalen van CK-MB
een immunologische techniek waarbij alle M-componenten geïnactiveerd
worden (MM en het M-deel van MB). Daarna wordt de overblijvende
activiteit gemeten, die dus (meestal) een maat is voor de activiteit van
CK-MB.
Klinisch nut:
Spierziekten acute en voortschrijdende spiernecrose veroorzaakt een
astronomische stijging van CK: deze stijging is een gevolg van de
beschadiging van actieve spiervezels, en is dan ook het hoogst in
het begin van de ziekte. Naarmate de spiermassa vermindert,
vermindert ook de hoeveelheid circulerend CK en de enzyme activiteit
heeft weinig prognostische of diagnostische waarde bij gevorderde
spieraandoeningen.
CK-activiteit is hoger dan normaal bij de meeste vrouwelijke
carriers van musculaire dystrofie (Duchenne - X-chromosoom
gebonden), zonder evenwel diagnostisch te zijn.
Ook polymyositis, dermatomyositis, zware hypothyreoïdie met
spierafwijkingen geven verhoogde CK-waarden.
hartziekten de aanwezigheid van CK-MB is de meest gevoelige
"marker" van myocardinfarct. CK-MB verschijnt vroeg
(binnen de 24 uur na een infarct). Het stijgt niet na longembolen,
hartdecompensatie, angina pectoris (men heeft evenwel ook stijging
van CK-MB beschreven na spiertrauma, langdurige tachy-arythmieën,
zeer zware angina).
Het is waarschijnlijk niet mogelijk uit de stijging van CK-MB
conclusies te trekken betreffende de omvang van het infarct: de
stijging van de enzyme-activiteit in het serum hangt niet alleen af
van de uitgebreidheid van de celnecrose maar ook van de relatieve
concentratie CK-MB in de aangetaste vezels en van de bevloeiing van
het geïnfarcteerde deel.
Het is belangrijk bij de diagnose van een hartinfarct een vrij
strikte timing aan te houden: CK-MB is het eerste enzyme dat in
meetbare hoeveelheden in het serum vrijkomt na een infarct: het kan
soms aangetoond worden binnen de 3 tot 6 uur na het begin van de
pijn, vóór de stijging van het totale CK. Het maximum wordt
gewoonlijk bereikt na 12 tot 24 uur, en men vindt opnieuw normale
waarden na 24 tot 48 uur. Het is dan ook belangrijk een serumstaal
te nemen bij opname, en controles te doen na 24 en 48 uur. Sommigen
raden zelfs een bloedname om de 12 uur aan om een (eventueel kleine)
stijging van CK-MB niet te missen.
4. Gamma
Glutamyl Transferase (GGT of Gamma Glutamyl Transpeptidase,GGTP)
Gamma glutamyl transferase is een enzyme
dat in hoge concentratie voorkomt in de lever en in mindere mate in de
nieren. Het heeft een grote, zij het niet volledige, lever- en
galwegenspecificiteit, en de bepaling is in de eerste plaats te
beschouwen als een levertest.
Eigenaardig genoeg dalen de GGT-concentraties bij zwangerschap of inname
van orale contraceptiva, en een patiënte met leverpathologie kan dus in
deze omstandigheden normale GGT-waarden hebben.
Klinisch nut:
Leverziekten GGT is gestegen bij 75 tot 90 % van de patiënten met bewezen
lever-of galwegenpathologie. De hoogste waarden komen voor waar
cholestase aanwezig is: cholestatische hepatitis, extrahepatische
galwegenafsluiting, levermetastasen. Bij acute hepatitis stijgt GGT
trager dan de andere enzymen, tenzij er een cholestatische component
aanwezig is. De activiteit blijft ook het langst verhoogd. Bij
actieve cirrose (vooral bij primaire biliaire cirrose en
alcoholische cirrose) en bij chronische hepatitis worden zeer hoge
waarden gevonden.
GGT is zeer gevoelig aan alcoholgebruik, en kan dus nuttig zijn bij
de diagnose van chronische alcohol abusus, of het houden van een
onthoudingskuur (alcohol stimuleert de produktie van GGT, en
veroorzaakt bovendien cholestatische leverletsels).
Andere aandoeningen Acute pancreatitis en acute opstoten van chronische pancreatitis
doen GGT stijgen.
Sommige nierziekten (zwaar nefrotisch syndroom, rejecties bij
niertransplanten, sommige maligne niertumoren) veroorzaken verhoogde
GGT waarden.
Hierbij enkele tabellen uit een artikel van J. Fevery (cfr.
referenties) over GGT.
"Klinisch
nut" van serum GGTP
Als
geïsoleerde parameter
1
Indien normaal, kan een klinisch beduidend leverlijden worden
uitgesloten tenzij bij zwangerschap en contraceptiva.
Normaliseert laattijdig na acute hepatitis (cfr. thymol)
2
Hoogste waarden bij alcoholisch leverlijden, cholestase
(extrahepatisch ³ intrahepatisch), levermetastasering.
3
In screening en follow-up van alcoholisme en abstinentie (t/2 =
5 - 27 dagen).
In
vergelijking met andere biochemische parameters
1.
GGTP
Alk.
fosfatase
Bilirubine
zeer
hoog
nl.
of licht verhoogd
=
alcohol
normaal
verhoogd
=
skeletpathologie placentair, zwangerschap
normaal
verhoogd
verhoogd
=
kan toxische cholestase zijn door oestrogenen of verwante
steroïden
verhoogd
normaal
laag
normaal
=
enzyme inductie
verhoogd
nl
of licht verhoogd
normaal
=
kan wijzen op levermeta's
minder
hoog
hoog
zeer
hoog
=
bij sterke cholestase
2. GGTP
SGPT
kan wijzen
op:
minder
of gelijk gestegen dan
SGPT
acute
hepatitis
iets
meer gestegen dan
SGPT
chronische
hepatitis
laag
tot normaal
nog
hoge SGPT
slechte
evolutie (fulminante hepatitis)
3. Bij
cirrose
GGTP/SGPT
30 ( 14)
verwijst
naar alcohol (of p. biliaire) als etiologie
GGTP/SGPT 4,5
post hepatitis
5. Fosfatasen
Alkalische
fosfatasen
Alkalische fosfatasen komen voor in
lever, beenderen, darm, placenta. De normale serumactiviteit van ALP is
afkomstig van de lever en de beenderen. Bij kinderen en adolescenten
predomineert vooral de beender-ALP. Intestinaal ALP komt soms in het
serum na een maaltijd en placentair ALP tijdens het derde trimester van
de zwangerschap. Verhoogde ALP-waarden bij nuchtere, niet zwangere
volwassenen zijn meestal terug te voeren tot lever- of beenderletsels.
Klinisch nut:
beenderziekten: allerhande
beenderziekten zoals ziekte van Paget, hyperparathyroidie,
beenmetastasen, osteomalacie, osteo-sarcomen, hyperphosphatemie,
veroorzaken stijging van ALP.
leverziekten: vooral
leverziekten gekenmerkt door cholestase veroorzaken stijging van ALP
(cfr. GGT): obstructie van de ductus communis (stenen, striktuur,
tumoren); biliaire cirrose; "drug-induced" cholestatisch
icterus; virale hepatitis met cholestase; infiltratie van de lever
bij metastasen, sarcoidosis, lymfomen, etc. Bij chronische actieve
hepatitis of levercongestie ziet men slechts zelden een stijging van
ALP.
andere ziekten: Pancreatitis
en niertumoren kunnen soms verhoogde ALP-waarden veroorzaken.
Bepaling van iso-enzymen van alkalische
fosfatasen is mogelijk, maar heeft eerder beperkte indicaties.
Zure
fosfatasen (ACP of Acid phosphatase)
Komt voornamelijk voor in de prostaat,
in zeer geringe mate in rode bloedcellen, bloedplaatjes, etc.
Duidelijk verhoogde waarden duiden
praktisch altijd op prostaatcarcinoom. Prostaathypertrofie en
prostatitis veroorzaken geen verandering van de enzym-spiegels.
Na prostaatmassage, of zelfs na
onderzoek van de prostaat, kan de ACP-waarde binnen enkele uren stijgen.
Men raadt dan ook aan bloed voor ACP af te nemen vóór onderzoek van de
prostaat, of minstens 24 uur na het onderzoek. Prostaatinfarct,
transurethrale resectie van de prostaat veroorzaken ook ACP-stijging.
Bij 19 % van patiënten met
beendermetastasen, 2 % met levermetastasen, 6 % met tumoren zonder
lever- of beenderinvasie, 10 % met primaire beenderkankers is de
ACP-activiteit verhoogd. Ook bij ziekte van Paget (21 %), bij
hyperparathyroidie (3/9) en sommige andere beenderziekten ziet men de
ACP-waarde stijgen.
De bepaling van totale zure
fosfatasen wordt niet meer uitgevoerd. Dit onderzoek is vervangen
door de bepaling van tartraat-zure fosfaten en van PSA (Prostaat
Specifiek Antigeen)
Meer uitleg over der verschillende
testen en een verduidelijking van de nomenclatuur vindt men in
"Laboratoriumonderzoeken bij prostaatkanker).
Amylase is een enzyme dat afgescheiden
wordt door sommige exocriene klieren: pancreas en speekselklieren. Veel
lagere activiteit komt voor in de ovaria, de dikke en de dunne darm,
spierweefsel.
Bij celbeschadiging komt
niet-gesecreteerd enzyme in de bloedbaan en bij opstoppen van de
afvoerwegen zal enzyme doorsijpelen naar het serum. De hoeveelheid
enzyme die bij celbeschadiging vrijkomt hangt af van het trauma, en van
de functionele toestand van de cellen.
Amylase wordt snel uit het serum
verwijderd door de nieren.
Klinisch nut:
Pancreasziekten: stijging van serumamylasen wijst meestal op pancreaslijden. Bij
acute pancreatitis stijgen de waarden binnen enkele uren.
Amylase is een zeer kleine molecule, en het wordt zeer vlug door de
nieren uit het bloed geklaard. De verhoogde waarden dalen dan ook
zeer vlug: binnen 48 tot 72 uur kan de serumspiegel terug normaal
zijn, terwijl de acute ontsteking doorgaat. In dit geval kan het
aantonen van grote hoeveelheden amylase in de urine belangrijk zijn.
Dalen van de amylase-spiegels kan dus wijzen op:
vermindering van de ontsteking.
uitscheiding van het enzyme door de
nieren (verhoogde amylasurie).
functionele ineenstorting van de
pancreas (er zijn geen kliercellen meer over om het enzyme aan te
maken!).
Ook zonder pancreatitis kan spasme van
de sfinkter van Oddi (morfine!, radioöpake substanties!) sterke
stijging van de amylase-concentraties veroorzaken.
Andere ziekten: bij chemische
irritatie van de pancreas kunnen de waarden van amylase stijgen:
geperforeerde maagzweer, galblaas empyeem, darmobstructie,
geruptureerde extra-uteriene zwangerschap, peritonitis.
De stijging van de amylasemie is hier waarschijnlijk te wijten aan
pancreasirritatie of voorbijgaande pancreasontsteking, met resorptie
van de enzymen door de gedilateerde bloedvaatjes.
Chronische pancreatitis
veroorzaakt weinig stijging, carcinoma van de pancreas veroorzaakt
in principe géén stijging van het enzyme.
Bij nierinsufficiëntie wordt
het enzyme niet uitgescheiden en vindt men verhoogde waarden, zonder
pancreaslijden. De serumwaarden kunnnen stijgen tot 3 x de normale
waarden. Hogere stijging moet doen denken aan pancreatitis. Bij
kunstnierpatiënten is een stijging van de waarden dan ook
belangrijker dan één enkele verhoogde waarde.
Bij parotitis vinden we verhoogde
amylase-waarden.
Er bestaat een abnormale vorm van het
enzyme (macro-amylasemie), waarbij amylasen gebonden zijn aan een
serumeiwit. Dit complex kan niet uitgescheiden worden door de nieren. De
bloedspiegels van amylasen zijn dan ook verhoogd, de amylasurie is laag
of normaal.
Het scheiden van amylase in
verschillende isoënzymen is mogelijk, maar wordt zelden of nooit
uitgevoerd: de differentiële diagnose tussen pancreas- en
speekselklierlijden is gewoonlijk niet moeilijk, en bij twijfel kan het
bepalen van de lipase activiteit hulp bieden.
Lipase is een ander enzyme dat door de
pancreas afgescheiden wordt in het duodenum. Het komt in het bloed na
letsels van de pancreas (het enige orgaan dat lipase bevat). Lipasen
worden niet uitgescheiden door de nieren, en de waarden blijven dan ook
langer verhoogd.
Acute pancreatitis is de
voornaamste oorzaak van verhoogde lipasemie. De waarden lopen parallel
met de amylase activiteit in het begin van de ziekte, maar ze blijven
langer verhoogd. Lipase kan dus helpen bij laattijdige diagnose van
pancreatitis. Het is van weinig nut bij chronische pancreatitis, bij
chronische galwegen aandoeningen, bij carcinoma van de pancreas. Ziekten
van de speekselklieren hebben geen invloed op de waarden van de lipase.
Bij chronische nierinsufficiëntie
is de lipase-activiteit in het serum verhoogd. Deze waarde stijgt
tijdens dialyse, waarschijnlijk door vetafbraak, geinduceerd door
heparine. Ook hier (zoals bij amylase) is een stijging van de gevonden
waarden een belangrijke aanduiding voor pancreatitis, meer dan één
enkele verhoogde waarde.
Twee soorten cholinesterase zijn gekend:
"echte" cholinesterase of acetyl-cholinesterase
en"pseudo"cholinesterase.
Acetylcholinesterase komt voor in alle weefsels, maar vooral in de
grijze hersenstof. Pseudocholinesterase wordt gevormd in de lever en
komt in alle weefsels voor. Zijn juiste betekenis is niet gekend. Wij
bepalen in ons laboratorium pseudocholinesterase.
De bepaling van cholinesterase in serum
is aangewezen als test van de leverfunctie, als indicator van
vergiftiging door insekticiden en voor het opsporen van
patiënten met atypische vormen van dit enzyme. Normale waarden
gaan in ons laboratorium van 4,65 tot 10,65 U/ml, en deze waarden zijn
bij één persoon vrij constant. Bij de geboorte zijn de waarden laag,
maar ze lopen snel op en bereiken de volwassen waarde rond de tweede
levensmaand.
Bepalen van cholinesterase is een gevoelige
leverfunctietest. Een daling van 10% bij een bepaalde persoon wijst
(in afwezigheid van inhibitoren) op verminderde synthese in de lever.
Bij acute of langdurige chronische hepatitis ziet men 30 tot 50 % daling
van de activiteit. Gevorderde cirrose of levermetastasen veroorzaken een
daling van 50 tot 70 % van de normale activiteit. Bij milde vormen van
chronische hepatitis, bij lichte cirrose (zonder zware aantasting van de
leverfunctie) vindt men praktisch normale waarden. Ook bij obstructieve
icterus blijven de waarden normaal.
Vele organische insekticiden
(Parathion° enz.) inhiberen de cholinesterase activiteit. Vooral land-
en tuinbouwers zijn blootgesteld aan contact met deze giften. Een
asymptomatische vergiftiging (door contact met de huid, de slijmvliezen
of door inhalatie) kan reeds een verlaging van 40 % van de
enzymeactiviteit meebrengen. Bij een daling van 80 % ziet men ernstige
neuromusculaire tekens. Bij zware vergiftigingen vindt men geen
enzymeactiviteit.
Succinylcholine (Suxamethonium°,
Myoplegine°) lijkt erg op acetylcholine, en het wordt ook
gehydroliseerd door cholinesterase. Patiënten met een lage
enzymeactiviteit, of patiënten met atypische vormen van het enzyme,
breken dit medicament niet snel genoeg af, en dit kan aanleiding geven
tot verlengde apnee. Men raadt daarom aan de cholinesterase activiteit
te bepalen bij patiënten die succinylcholine zullen toegediend krijgen.
Verlaagde waarden (verworven of aangeboren) vormen een tegenindicatie
voor de toediening van succinylcholine. Atypische varianten van
cholinesterase (aangeboren) kunnen hiermee nièt uitgesloten worden:
hiervoor is de bepaling van de enzymeactiviteit na inhibitie met
dibucaine of fluoride nodig. Deze bepaling kan voorlopig nog niet
uitgevoerd worden in ons laboratorium.
Verlaagde waarde van cholinesterase kan
ook gevonden worden bij acute infecties, longembolen, spierdystrofie,
myocard infarct, chronische nierinsufficiëntie en zwangerschap. Ook na
heelkundige ingrepen kan er een tijdelijke onderdrukking van de
cholinesterase activiteit zijn.
Komt in alle cellen in mindere mate
voor, maar toch hoofdzakelijk in skelet en hartspier. Ook de lever bevat
matige hoeveelheden aldolase.
Stijging komt voor bij spieraandoeningen, leverziekten, hartinfarct. Het
biedt evenwel weinig bijkomende informatie in de meeste gevallen.
LAP komt voor in pancreas, lever en
duodenum. Zijn bepaling kan soms nuttig zijn: het is zeer specifiek voor
hepato-biliaire aandoeningen.
Referenties.
Enzymdiagnostiek, E. en F.W.
Schmidt, Boehringer Pharma, Oorlogskruisenlaan 90, 1120 Brussel.
Clinical
interpretation of laboratory tests,
F.K. Widmann, F.A. Davis Co, Philadelphia, 8° ed., 1979.
Clinical
enzymology: 1. enzymes and isoenzymes: sample and patient variables,
M.D. Burke, Postgraduate Medicine, 64/1 (1978) 165-170.
Gamma-Glutamyltranspeptidase.
Enkele kritische beschouwingen, J. Fevery, C.A. Busacki, Tijdschrift
voor Geneeskunde, 33/22 (1977) 1261-1266.
Creatine
phosphokinase isoenzymes and the diagnosis of myocardial infarction,
D.J. Bauman, Postgraduate Medicine, 67/1 (1980) 103-116.
Reasenableness
of use of the serum insoenzymes creatine kinase and lactate
dehydrogenase for the diagnosis of myocardial infarction at a medical
center,
M.F. Beeler, e. al.,American Journal of Clinical Pathology, 74
(1980) 202-204.
Afwijkingen in het
LDH-iso-enzympatroon van serum en hun klinische betekenis J.
Biewenga, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskun-de, 119 (1975)
1217-1222.
Acid
phosphatase: new developments
N.A. Romas, e.al., Human Pathology, 10 (1979) 501-512.
Effects
of drugs on clinical laboratory tests, D.S. Young, e.al., Clinical Chemistry, 21 (1975) 1D-432D.
Drug-induced
modifications of laboratory test values
reprinted from the article Drug-induced modifications of laboratory
tests values - revised 1973 N.V. Constantino à al;, Am. J. Hosp.
Pharm., 30 (1973) 24-71 Ed. by Roche Diagnostica.
Enzymes,
D.W. Moss, e.al in Textbook of Clinical Chemistry, N.W. Tietz, W.B.
Saunders, Philadelphia, 1986.
Serum
lactate dehydrogenase isoenzyme 4/5 ratio discriminates between
hepatocarcinoma and secondary liver metaplasia G. Castaldo, e.al., Clinical Chemistry, 37/8 (1991) 1419-1423.
Pancreatic
enzymes in patients with end-stage renal disease maintained on
hemodialys
N.D. Vaziri, e.al., Am. J. Gastroent., 83/4 (1988) 410-412.
Pancreatic
enzymes in chronic renal failure
V. L. Royse, e.al., Archiv. Intern. Med, 147 (1987) 537-539.
Serum
enzyme determinations in the diagnosis of acute myocardial infarction:
an update.
Lott, J.A. Hosp.Pract. 15:706716, 1984. Ref ID #3314
The
diagnostic value of LDH isoenzymes in clinical medicine.
Wilkinson, J.H. Clin. Profile 1:1968. Ref ID #4083
Klinisch Laboratorium VJZ Hasselt -1980
- 1990 - 1994 - bewerkt voor WEB - 6 januari-1996