Porfyrie:

Ziekte die berust op een autosomaal-erfelijke stoornis in de enzymatische synthese van het hemoglobine en o.a. wordt gekenmerkt door porfyrinurie (de urine wordt donker bij staan in het licht).

Acute intermitterende porfyrie:

Hevige intermitterende buikkolieken, verlammingen door progressieve polyneuropathie van het type Landry, gezichtsstoornissen, fotosensibiliteit (overgevoeligheid voor zonlicht), psychotische verschijnselen (vnl. verwardheid), tachycardie (versnelde hartwerking > 100 contracties per minuut), labiele bloeddruk, hyperhidrose (verhoogde zweetafscheiding), convulsies (stuip, toeval, sterke krampaanval), coma, overlijden.

progressieve polyneuropathie van het type Landry

polyradiculoneuropatie:             symmetrisch opstijgende  inflammatoire (ontsteking) aandoening van de motorische ruggenmergswortels met:

demeyelinisatie                          (degeneratieve verdwijning van de myelineschede van zenuwvezels welk leidt tot een gestoorde prikkelgeleiding zich uitend als verlammingen en sensibiliteitsafwijkingen (gevoelsgewaarwording o.a. tastzin, drukzin, spierzin, warmte en koudegevoel, pijngevoel)

taxondegeneratie                        (zenuwdegeneratie)

Bovenstaande wordt gekenmerkt door:

spierverlammingen

paresthesieen                            (stoornis in de gevoelswaarneming waarbij, zonder dat er sprake is van prikkelingen; kriebelingen, jeuk of tintelingen worden waargenomen)

respiratoire insufficiëntie         (te lage arteriële en/of te hoge CO2 spanning in het bloed t.g.v. een stoornis in de ademhaling)

ataxie                                       (coördinatiestoornis vnl. bij het lopen)

gestoorde tast en vibratiezin      (het kunnen waarnemen van trillingen)

autonome disfuncties:                 cardiovasculair (betrekking hebbend op hart en vaten), blaas en hyperhidrose (verhoogde zweetafscheiding)

papiloedeem                              (overmatige ophoping van vocht op de plaats waar de oogzenuw overgaat in het netvlies, zgn. gele vlek)

meningisme:                               prikkeling van de hersenvliezen, zonder ontstekingsverschijnselen of liquorafwijkingen (hersenvloeistofafwijkingen)

EEG-afwijking.

Bron: Zakwoordenboek der geneeskunde, Coëlho, 25-ste druk, 1997, Elsevier/PBNA, ISBN 90-6228-255-5 geb.

Dit is de ernstigste vorm van de hepatische Porfyrie afwijkingen. Het is een “inborn error of metabolism” met aantasting van het perifeer en centraal zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Overdracht is autosomaal dominant. Probleem ontstaat waarschijnlijk door een verhoogde activiteit van het aminolevulinezuur synthetase en een verminderde activiteit van het uroporfyrinogeen synthetase. Als gevolg hiervan is er een ophoping van het porphobilinogeen. Ziekmakende factoren zie “Porfyrie algemeen.”

inhoud

Symptomen

Acute buikpijn en neurologische afwijkingen bij jonge tot “middle-aged” vrouwen. Wordt vaak verward met acute galblaasontsteking, acute ontsteking van de alvleesklier, blindedarmontsteking of nier koliek(krampaanval).

Neurologisch treedt  er een demyelinisatie (degeneratieve verdwijning van de myelineschede van zenuwvezels) op, welke lijdt tot een gestoorde prikkelgeleiding zich uitend als verlammingen en sensibiliteitsafwijkingen: tastzin, drukzin, spierzin, warmte/koudegevoel, pijngevoel. Dit heeft als gevolg motorische zwakte, verminderde perifere (aan de buitenzijde) reflexen, disfunctie van het A.Z.S. (autonoom zenuwstelsel) en hersenzenuwen. Soms bulbaire paralyse (verlamming uitgaande van het verlengde merg o.a. t.g.v. bloeding, trombose of embolie (verstopping van kleine slagaders of haarvaten door een prop) en cerebellaire disfunctie (disfunctie van de kleine hersenen). Tussen aanvallen door psychose en emotionele afwijkingen. Soms overlijden door zwakte van ademhalingsspieren (verstikking) of hartstilstand.

Door A.Z.S.-afwijkingen:

-        labiele hypertensie (verhoogde bloeddruk met een verlaagde minimale waarde en een sterk verhoogde maximale waarde. Waarschijnlijk ten gevolge van disregulatie in het autonoom zenuwstelsel.

-        orthostatische hypotensie (Verlaging van de systolische bloeddruk (fase waarin de hartspier zich samentrekt en de hartholten leeg knijpt) bij verticale positie van het lichaam dadelijk na horizontale houding, gepaard met gevoel van duizeligheid, hartkloppingen en snelle pols).

-        transpireren.

-        arterieel vasospasme (vasospasme: vernauwing van de bloedvaten ten gevolge van kramp m.b.t. de slagaders arterieel).

Acute Intermitterende  Porfyrie (AIP) is een erfelijke Porfyrie die het central zenuwstelsel beïnvloed. Symptomen komen meestal voor in aanvallen die zich ontwikkelen in een aantal uren of dagen. Buikpijn, die zeer ernstig is, is een van de meest voorkomende. Andere symptomen zijn verlamming, coma, overlijden, misselijkheid, overgeven, verstopping, borstpijn, epileptische aanvallen, hartkloppingen (vaak vergezeld door verhoogde bloeddruk), pijn in de rug, armen en benen, spierzwakte of krampen, urine verstopping, donker gekleurde urine, psychiatrische manifestaties zoals depressie, opwinding, hallucinaties, paranoia en aanvallen. Ziekenhuisopname is altijd nodig bij acute aanvallen. Porfyrie kan behandeld worden met medicijnen om de symptomen te verlichten, maar er is geen genezing. Ofschoon de symptomen verdwijnen na de behandeling van een aanval kunnen sommige patiënten chronische pijn ontwikkelen. Zenuwschade en spierzwakte kunnen verbeteren. Psychiatrische manifestaties, mits behandeld, zijn normaal gesproken niet chronisch. Een acute aanval kan dodelijk zijn als medicijnen worden gegeven en medische procedures worden gevolgd zonder rekening te houden met deze ziekte.

Bij acute hepatische porfyrie veroorzaakt de verlaagde biosynthese van hemine, een hemine deficiëntie en vervolgens een deficiënte van haem-proteines.

Porfyrie is geen ziekte op zich maar een groep van minstens acht ongeregeldheden die aanzienlijk van elkaar verschillen. Porfyrie- van het Griekse ‘porphuros’ (purper) is genoemd naar de verkleurde urine van de patiënten.

Een gemeenschappelijke eigenschap in alle porfyriesoorten is de ophoping van porfyrines of porfyrinevoorlopers in het lichaam. Dit zijn normale lichaamseigen stoffen en hopen zich normaal gesproken ook niet op. Het hangt af van de soort stof die zich ophoopt met welke soort van Porfyrie men te maken heeft. De klinische verschijnselen van de verschillende soorten Porfyrie zijn niet hetzelfde. De behandeling hangt ook af van de soort Porfyrie.

Porfyrie is een gesteldheid waarin het lichaam teveel van de stof porfyrine aanmaakt. Porfyrine maakt normaal gesproken heam, het gedeelte van het bloed dat zuurstof vervoert. Heam geeft ook de kleur aan bloed.

Heam wordt het meest gevonden in de rode bloedcellen. Iedere porfyriesoort heeft een specifiek enzymgebrek. Deze enzymen zijn betrokken bij de synthese van heam. Deze enzymgebreken worden normaal gesproken geërfd. Het porfyrine dat het lichaam niet gebruikt wordt uitgescheiden via de urine en de feces. Als het lichaam teveel porfyrines produceert of uitscheid, zoals dat gebeurd bij Porfyrie, blijft er niet genoeg heam over om het lichaam gezond te houden.

Het heammolecuul komt ook voor in het beenmerg en in de lever, waar het onderdeel is van de cytochroomeiwitten die betrokken zijn bij de afbraak- en ontgiftingsprocessen. Ons lichaam maakt heam in acht reactiestappen uit glycine en succinyl- Co- enzym A. Daarbij kan het op minimaal acht manieren verkeerd gaan. Oorzaak is steeds het ontbreken of tekortschieten van een enzym dat één van de reactiestappen katalyseert. Stoffen die wel geproduceerd worden, maar niet verder verwerkt door het ontbreken van het enzym dat de volgende reactiestap moet verzorgen, stapelen zich op of worden door de stofwisseling op een andere manier verwerkt. Uiteindelijk worden ze wel uitgescheiden in urine of feces, maar onderweg kunnen producten ontstaan die door hun hoge concentratie ziekte veroorzaken .

 Een gebrekkig of ontbrekend enzym is bijna altijd een gevolg van de genetische aanleg van de patiënt. Porfyrie is een groep ziektebeelden die het gevolg zijn van een abnormaal porfyrine metabolisme.

Porfyrie heeft effect op het centraal zenuwstelsel of op de huid. De aanvallen van deze ziekte en hun hevigheid kunnen o.a. getriggerd worden door factoren van binnenuit zoals o.a. hormonale schommelingen c.q. veranderingen, plotselinge infecties of andere ziekten. Op een andere manier kunnen bijvoorbeeld bepaalde medicijnen een fatale aanval uitlokken, voorzichtigheid is hierbij dan ook van uitermate groot belang (zie ook medicijnenlijst “gevaarlijke en niet gevaarlijke medicijnen voor porfyrie-patienten”). Daarnaast is het blootstellen aan chemicaliën, en in bepaalde vormen van Porfyrie het blootstellen aan de zon een risicofactor. Evenals een te lage inname van koolhydraten, minimaal 400 gram per dag (ongeveer een half pak suiker), verdeeld over de dag. Dus ook vasten (nuchter blijven). Te veel gewichtsverlies in een korte periode kan een aanval uitlokken. Om het gewicht op peil te houden in verband met de hoge koolhydraat inname en ook in verband met overgewicht en afvallen is het van groot belang een diëtiste in te schakelen, te snel afvallen kan zeer risicovol zijn. Evenals een tekort aan vocht in de weefsels (dehydratie).

Ook stress heeft een nadelige invloed op de heamsynthese en kan een aanval initiëren.

inhoud

Diagnose

Aantonen van een verhoogde excretie van aminolevuline zuur en porphobilinogeen in de urine of het bloed tijdens een aanval. Tussen de aanvallen door hoeft dit nl. niet verhoogd te zijn. Definitieve  diagnose is door aantoning van een verlaagd niveau van uroporfyrinogeen synthetase in de erytrocyten. Urine kleurt over het algemeen zwart als men deze lang aan de lucht bloot stelt.

Om verscheidene redenen is een accurate diagnose van acute Porfyrie zeer belangrijk. Met de introductie van hematine of de meer stabiele vorm heam-arginaat bij de behandeling van acute Porfyrie aanvallen is het mogelijk om de toestand van de patiënt snel onder controle te krijgen en voorkomt de mogelijke levensbedreigende progressie. Eenmaal gediagnosticeerd blijven de meeste patiënten symptomenvrij gedurende lange periodes mits zij informatie krijgen over welke medicijnen niet meer ingenomen mogen worden, over de toediening van koolhydraten en wat ze moeten doen als de symptomen zich weer ontwikkelen.

Omdat de acute porfyriesoorten genetische afwijkingen zijn is er een mogelijkheid om familieleden te screenen en te adviseren.

Een aantal patiënten blijft niet gedurende lange perioden klachtenvrij, zij hebben te maken met meerdere aanvallen binnen een maand, in zeldzame gevallen kan de aandoening chronisch worden .

Op dit moment zijn er wereldwijd + 200 mutaties van acute intermitterende Porfyrie bekend, en er komen steeds nieuwe bij.

Als de patiënt gezien wordt met actieve klachten dan is de eerste stap in de richting van een diagnose, de hoeveelheid ALA en PBG in de urine te meten. Als normale waarden worden gevonden, dan kan de diagnose acute intermitterende Porfyrie worden verworpen.

Wordt de patiënt gezien na een periode van klachten, dan is weer de eerste stap de meting van ALA en PBG in de urine. Verhoogde waarden geven een aanwijzing voor acute Porfyrie. Normale of grenswaarden sluiten de aanwezigheid van acute Porfyrie niet uit. In deze gevallen is verder onderzoek noodzakelijk, men moet dan de erytrocyte porfobilinogeen deaminase activiteit meten om acute Porfyrie aan te tonen.

Een andere en nauwkeuriger manier om de ALA, PBG, en porfyrinen te meten is het afnemen van bloed bij de patiënt om hier de waarden in te meten. Na afname zal het bloed direct verstuurd moeten worden naar een ziekenhuis met Porfyriekennis als deze niet ter plekke aanwezig is. Doet men dit niet dan kan het bloed hemolytisch worden (scheiding van de kleurstof en het weefsel van rode bloedcellen), en zijn de gemeten waarden van ALA en PBG lager dan in werkelijkheid. De mogelijkheid is aanwezig dat de situatie niet goed kan worden ingeschat met alle gevolgen van dien.

Is er geen tijd om het bloed op tijd te versturen laat het dan afdraaien en invriezen voor transport.

inhoud

Behandeling van de acute aanval:

De porfyriestofwisseling is een uit verschillende stappen bestaand proces dat als eindproduct haem oplevert; haem kan worden verbonden met verschillende eiwitten waardoor hemoproteinen worden gevormd die onder andere een belangrijke rol spelen bij het zuurstoftransport. De eerste stap in de porfyrinestofwisseling is de vorming van ALA (aminoluvelinezuur) uit succinylco-enzym A en glycine. Deze stap bepaald de snelheid van de heamsynthese en wordt sterk beïnvloed door de beschikbaarheid van haem; een overmaat aan (ongebonden) haem remt, een tekort aan haem stimuleert de productie van ALA. ALA wordt omgezet in PBG (porfobilinogeen) , dat vervolgens wordt veranderd in porfyrine. Via een aantal tussenstappen wordt protoporfyrine gevormd waaruit dan door opneming van een ijzeratoom het haem ontstaat.

 Behandeling met haem-arginaat geeft een remming van de verhoogde delta-aminoluvelinezuur synthetase activiteit en een vermindering van de vorming van porfyrines en toxische voorlopers daarvan.

De hemine deficiëntie wordt gecorrigeerd door toediening van haem-arginaat. Uit onderzoek blijkt dat haem-arginaat als substraat dient voor haem-metaboliserende enzymen en in dit opzicht vergelijkbaar is met het fysiologische substraat heam. Bij patiënten met acute intermitterende porfyrie, die in remissie zijn, normaliseert Normosang (haem-arginaat) de verhoogde urinaire uitscheiding van porfobilinogeen en delta-aminolevulinaat. Normosang kan een verstoord geneesmiddelenmetabolisme (die ernstig verstoord is, zelfs in de symptoomloze fase van de aandoening) corrigeren door een mogelijke verbetering van de functie van haemproteines en respiratoire (m.b.t. de ademhaling) pigmenten.

In symptomatische patiënten verdwijnen abdominale (buik) pijnen en andere maag-darm klachten gedurende de behandeling.

Er zijn een aantal specifieke therapieën, deze houden in een hoge inname van koolhydraten en een infuus met Normosang, heam. In het begin moeten er stappen worden ondernomen om een gegarandeerde inname van koolhydraten te verzekeren. De meeste patiënten hebben last van misselijkheid en overgeven gedurende een aanval en een slechte inname van koolhydraten verergert het ziekteproces. Deze cirkel moet worden doorbroken. Bij milde aanvallen is dit te doen door orale inname van koolhydraten. Bij patiënten met ernstige aanvallen is een constant langzaam infuus met koolhydraten via een buis door de neus naar de maag met smalle diameter nuttig. Als de symptomen niet onder controle kunnen worden gehouden moet een infuus met heam worden overwogen. Deze behandeling staat nog steeds op experimentele basis.

inhoud

Heam therapie

Infuus: Normosang, 3 mg per kilo gewicht, Normosang 25 ml infusievloeistof (concentraat) dient onmiddellijk voor gebruik verdund te worden met een 0,9% NaCl oplossing in een glazen fles. De berekende hoeveelheid concentraat moet d.m.v. een glazen injectiespuit in een glazen fles met 100 ml van NaCl oplossing overgebracht worden en binnen een uur toegediend worden. Gezien de donkere kleur van de Normosang oplossing, waardoor eventuele neerslagen die ontstaan met de verdunning, niet zichtbaar zijn, dient men een infusieset met online filters te gebruiken.

Tromboflebitis (haardvormige ontsteking van de wand van een ader met de vorming van trombi), in de buurt van de injectieplek kan optreden. Dit kan worden voorkomen door de oplossing in een grote perifere ader te injecteren of door het haem met menselijk albumine oplossing te mengen waaraan het zich bind.

Gedurende de haemtherapie kan zich een milde vorm van stolling voordoen door verlenging van de tijd van de protrombine en gedeeltelijk van de tromboplastine. Verder kan een kleine reductie van het aantal bloedplaatjes zich voordoen. Dit wordt weer normaal bij het voltooien van de haemtherapie en resulteert in zeer zeldzame gevallen in bloedings problemen. Zoals gezegd moeten stollingsaanwijzingen en bloedplaatjes aantallen worden gecontroleerd gedurende de haemtherapie.

inhoud

Symptomatische therapie:

Pijn:

Dit is een kenmerk van de meeste aanvallen. Als de pijn mild is kan ze adequaat worden bestreden met paracetamol, aspirine of codeinefosfaat. Bij ernstiger pijn is pethidine (meperidine) of morfine nodig. Constante pijnverlichting kan worden bereikt door een continu intraveneus infuus met pijnstillers. Er is een gevaar van verslaving bij patiënten die frequente aanvallen meemaken en grote hoeveelheden verslavende pijnstillers nodig hebben, elke poging moet worden ondernomen om alle verslavende medicijnen te verwijderen tussen de aanvallen door.

Bij een paar onfortuinlijke patiënten is de pijn hardnekkig, zelfs tegen hoge dosissen narcotische pijnstillers, en ademhalings en cardiovasculaire (hart en bloedvaten) depressie treden op voor de pijnverlichting is opgetreden. Veel patiënten vertellen dat de enige keer dat de pijn weg is is als ze slapen. Deze observatie moet in het voordeel worden gebruikt door een paar uur slaap aan te moedigen met een combinatie van chloorpromazine of promazine met de pijnstillers en de patiënt ongemoeid te laten in een donkere kamer.

Sommige patiënten blijven last houden van chronische buikpijn, onbegeleid door andere symptomen, tussen de aanvallen door. Dit is heel moeilijk te behandelen en het gevaar voor verslaving is heel hoog bij deze patiënten. Hoewel soms een psychologisch reden een factor is is bij de meeste de pijn duidelijk betrouwbaar en vermoedelijk een manifestatie van overgebleven neurologisch schade.

inhoud

Misselijkheid, overgeven en verstopping.

Dit zijn herhaaldelijk optredende symptomen en kunnen onder controle worden gehouden door chloorpromazine, droperidol, promazine en prochloorperazine. Als de narcotische pijnstillers die worden gebruikt om de pijn te controleren de misselijkheid en het overgeven verergeren is het normaal gesproken nuttig om anti braakmiddelen te geven vlak voor of gelijk met de pijnstillers. Buiten hun anti braakeffect zijn chloorpromazine en promazine ook geschikt om de angst en andere psychiatrische manifestaties te controleren gedurende een aanval. Onze ervaring is dat sommige porfyrie patiënten piramideachtige bijwerkingen ontwikkelen met phenothiazines, het is dan nodig dit door cyclizinehydrochloride  te vervangen.

Als verstopping optreedt kan het zeer ernstig zijn en neostigmine is heilzaam in deze omstandigheden.

inhoud

Snel kloppen van het hart en hoge bloeddruk:

Dit is in de meeste aanvallen aanwezig. Ze zijn waarschijnlijk het resultaat van sympathische over-activiteit en moeten worden gecontroleerd door propanolol. De dosis kan worden getitreerd tegen het effect in het hart en bloedvaten stelsel. Vaak zijn er erg hoge doseringen nodig. De pols en de bloeddruk moeten goed bijgehouden worden omdat ze een neiging tot labiliteit vertonen en er kunnen zich hersenverschijnselen t.g.v. hoge bloeddruk ontwikkelen (zoals verlammingen, bewusteloosheid, spraakstoornissen, ernstige hoofdpijn, misselijkheid, braken, slaapzucht, verwardheid). Postural (lichaamshouding) lage bloeddruk, die tot syncope (plotseling intredende bewusteloosheid) kan leidden, kan optreden als een patiënt rechtop zit, zelfs als de patiënt een hoge bloeddruk heeft in achteroverliggende positie. Als posturale lage bloeddruk optreedt, moet de bloeddruk in liggende toestand steeds worden gecontroleerd met propanolol, pas op met het verplaatsen van de patiënt. Paroxysmale (in aanvallen optredende) hartritmestoornissen, die soms kunnen leidden tot een collaps, kunnen ook voorkomen. Ze kunnen optreden als de patiënt plotseling rechtop gaat zitten. Als er aanwijzingen zijn voor cardiovasculaire (hart en vaten) instabiliteit moet er een continu EEG worden gehouden en volledige opwekkende faciliteiten bij de hand worden gehouden.

inhoud

Kramp:

Krampen komen vaak voor gedurende een piek van een aanval. Hun begin kan een teken zijn van hyponatraemia (te laag keukenzout gehalte van het bloed) als gevolg van onaangepaste anti-diuretische (zorgt voor vorming van urine door de nieren) hormoon afscheiding, en plasma osmolabiliteit, de elektrolyt (ionen) waarden moeten worden gecontroleerd. Als hyponatremia de onderliggende oorzaak is kan het worden gecorrigeerd door de vochtopname te beperken tot niet meer dan 700 ml. Het begin van de krampen kan ook wijzen op hersenverschijnselen t.g.v. hoge bloeddruk, daarom moet de bloeddruk worden gemeten. Krampen die zich ontwikkelen tijdens een aanval verdwijnen doorgaans als de aanvallen verdwijnen en daarom moet de therapie op de onderliggende ziekte gericht worden.

Sommige patiënten blijven last houden van krampen als ze in remissie zijn. Dit zorgt voor een behandel dilemma. Phenobarbitone, primidone, phenytoin en carbamazepine verhogen allemaal het cellulaire haem gebruik door het veroorzaken van de synthese van hepatische monoxygenases en zijn dus tegenstrijdig. De bezodiazepines en natrium valproate zijn geen veroorzakers van monoxygenases, en hoewel ze een aanval van porfyrie kunnen veroorzaken in experimentele porfyriemodellen is er maar weinig bewijs dat ze porfyrie kunnen veroorzaken in de mens. Status (langdurige) epilepsie, volgens onze eigen ervaringen, is zeer succesvol behandeld met intraveneuze diazepam. Aanval voorkomende behandeling kan worden ondernomen als een meegerekend risico met clonazepam of natrium valproate als dit nodig is, alhoewel er sporadische medische rapporten zijn dat porfyry-inogenicity bestaat. Natrium, broom en magnesiumsulfaat zijn veilig maar over het algemeen verouderde anticonsulvants.

Een ander goed werkend middel tegen krampen, beven, trillen en epileptische consulten in gabapentine.

inhoud

Zenuwziektes:

Alle patiënten moeten worden onderzocht op het ontwikkelen van perifere zenuwziekte. Dit kan zich snel ontwikkelen en leidden tot verlamming van het lichaam, en verlengde merg en ademhalingsverlamming. De voorlaatste wordt aangekondigd door het zwakker worden van de stem. Als er tekenen zijn van perifere zenuwziekte moet de maximale uitademings snelheid worden bijgehouden. Als er enige verlaging is in deze cijfers moeten de bloedgassen worden gecontroleerd en de patiënt moet behandeld worden op een intensive-care afdeling met faciliteiten voor ademhalings toediening. Zelfs bij patiënten die een maandenlange uitgebreide verlammings ademhalingshulp nodig hebben kan een goede functionele verbetering optreden. Er moet aandacht worden gegeven aan het spalken van de gewrichten en fysiotherapie voor de verlamde patiënt.

inhoud

Vocht en elektrolyten balans.

Verschillende storingen in de vocht en elektrolytenbalans zijn gezien tijdens een acute aanval. Verdroging kan optreden veroorzaakt door voortdurend overgeven. Hyponatremia, ondergeschikt aan verkeerde anti-diuretische hormoon uitscheiding kan ook optreden, soms wordt dat voor het eerst duidelijk na het begin van het toedienen van intraveneus vocht. Om adequate koolhydraten inname te garanderen terwijl men de vochtinname beperkt kan men hogere doseringen glucose toe dienen via de aderen.

inhoud

Symptoom/ziekte                                        medicijn

Acute intermitterende porfyrie:                   Haem / koolhydraten

Buikpijn:                                                     Aspirine

                                                                  Morfine

                                                                  Paracetamol

                                                                  Pethidine

                                                                  Dihydrocodeine

Overgeven:                                                 Chloorpromazine

                                                                  Promazine

                                                                  Prochloorperazine

                                                                  Droperidol

Hoge bloeddruk en snelle hartkloppingen:      Propanolol

                                                                  Atenolol

                                                                  Labetolol

Neurose en psychose:                                   Chloorpromazine

                                                                  Promazine

                                                                  Prochloorperazine

                                                                  Rifluoperazine

                                                                  Lorazepam

Verstopping:                                               Neostigmine

Epilepsie:                                                    Clonazepam

                                                                  Gabapentine

Allergische reacties:                                    Chloorpheniramine

                                                                  Tripelennamine

Anesthesie:                                                 Atropine

                                                                  Bupivacaine

                                                                  Cyclopropane

                                                                  Droperidol

                                                                  Ether

                                                                  Fentanyl

                                                                  Ketamine

                                                                  Stikstofoxide

                                                                  Prilocaine

                                                                  Procaine

                                                                  Propofol

                                                                  Suxamethonium

                                                                  Tubocurarine

Artritis en reuma:                                       Allopurinol

                                                                  Aspirine

                                                                  Colchicine

                                                                  Flurbiprofen

                                                                  Indomethacin

                                                                  Naproxen

                                                                  Penicillamine

Kanker:                                                      Actynomicin D

                                                                  Cisplatin

                                                                  Cyproterone-acetaat

                                                                  Doxorubici

                                                                  Melphalan

                                                                  Vincristine SO4

Hart en bloedvaten:                                    Conditions

                                                                  Amiloride

                                                                  Atropine

                                                                  Bumetanide

                                                                  Cyclopenthiazide

                                                                  Digoxin

                                                                  Disoperamide

Suikerziekte:                                              Insuline

Infecties:                                                   Amoxycillin

                                                                  Gentamicin

                                                                  Hexamine

                                                                  Penicilline

Malaria:                                                      Primaquine

                                                                  Pyrimethamine

                                                                  Kinine

Orgaan transplantatie:                                 Azathioprine

                                                                   Prednisolone

Schildklierziekte:                                       Methyl uracil

                                                                   Propylthiouracil

inhoud

Laboratorium diagnose bij porfyrie.

Bloed testen:

Het enzym porfobilinogeen deaminase (PBG-D) is abnormaal laag in de lever en in de meeste andere weefsels van een patiënt met AIP.  Dit geldt altijd of de patiënt nu wel of niet klinische symptomen van de ziekte heeft. De activiteit van dit enzym kan makkelijk gemeten worden in rode bloedcellen. Dit enzym staat in sommige laboratoria nog steeds bekend als het uroporfyrinogeen-1-syntetase (URO-s).

Er zijn echter een paar praktische problemen met de rode bloedcellen toets.

In 10% van de patiënten en hun familie is er geen vermindering in de activiteit van dit enzym. Dit komt omdat de enzymen in de rode bloedcellen iets anders zijn dan de enzymen in de lever of andere weefsels. Deze patiënten hebben een defect enzym in hun lever of andere weefsels en niet in hun rode bloedcellen.

Zelfs als het enzym defect zich uitdrukt in de rode bloedcellen vallen de waarden van 10% van de patiënten in een gebied dat overlap heeft met de normale populatie. Dit wordt het “onbepaalde” gebied genoemd.

Urine

200 ml. Quotiënt van 24 uurs urineverzameling (zonder conserveermiddelen) of een steekproef van tenminste 100 ml ter plekke verzamelde urine. Zorg er goed voor dat de urinemonsters koel en in het donker bewaard worden, vertel dit ook tegen de laborant. Licht en warmte zorgen ervoor dat de waarden lager worden dan in werkelijkheid en geven een vertekend beeld. Bewaar de monsters thuis in de koelkast en verpak ze in aluminiumfolie gedurende transport.

Bloed

6 ml bloed in lithium heparine container

Feces

5g Feces (in gesloten container)

Triggers voor A.I.P..

Bepaalde medicijnen zijn schadelijk voor porfyrie patiënten. Dit komt vooral tot uiting als medicijnen worden gegeven voor andere ziekten of als een operatie nodig is. Veilige en niet veilige medicijnen

Hormonen zijn duidelijk belangrijk bij het activeren van porfyrie. Een heleboel feiten suggereren deze relatie. Het stofwisselings defect van porfyrie patiënten zorgt voor een andere afbraak van hormonen dan bij gezonde mensen, en dit defect kan er voor zorgen dat de lever meer PBG en porfyrines maakt. Bij kinderen die A.I.P. hebben geërfd, blijft deze conditie latent voor de puberteit. Na de pubertijd kan A.I.P. actief worden bij sommige kinderen

Aanvallen komen vaker voor bij vrouwen die A.I.P. hebben geërfd dan bij mannen. Aanvallen bij vrouwen komen dikwijls voor gedurende de tweede helft van de menstruatiecyclus, dit suggereert dat vrouwelijke hormonen belangrijker zijn bij het overgaan van de latente vorm naar de actieve vorm van de ziekte dan mannelijke hormonen. Aanvallen kunnen worden getriggerd door de pil, deze bevatten synthetische vrouwelijke hormonen.

Aan de andere kant hebben sommige vrouwen met A.I.P. minder aanvallen als een behandeling met sommige anti conceptie pillen wordt gestart. Men denkt dat dit ligt aan een vermindering van de aanmaak van de eigen hormonen als gevolg van het innemen van synthetische hormonen. Synthetische hormonen kunnen soms hulp bieden.

Voeding is een andere belangrijke factor die de zaak van een porfyrie patiënt kan veranderen. Vasten, een uitgesproken vermindering van calorieën of een lage koolhydraat inname kunnen een aanval veroorzaken. Een hoge inname van koolhydraten is heilzaam om een aanval te verkorten als deze optreedt. De meeste patiënten doen het goed tussen de aanvallen door bij een normaal dieet. Een koolhydraat inname van 400 gr per dag is nuttig. Een patiënt die gewicht wil verliezen moet dit langzaam doen. Neem contact op met een diëtiste.

Milieu factoren zoals verschillende soorten chemicaliën kunnen een rol spelen bij het toenemen van de AIP klachten bij een patiënt. Sommige studie suggereren dat chemicaliën die gevonden zijn in sigaretten, insecticiden en onkruidbestrijdingsmiddelen deze potentie hebben.

Alkoholische dranken vooral “dark spirits” als bourbon, scotch of rode wijn zijn porphyrogenic en kunnen het best vermeden worden.

Andere factoren zoals stress, ziektes die niet gerelateerd zijn aan porfyrie, extreme emotionele stress of lichamelijke vermoeidheid kunnen een aanval van acute porfyrie initiëren of verergeren.

inhoud

Medicijnen en A.I.P.

Veel medicijnen zijn de belangrijkste factor voor het verergeren van AIP. Patiënten met AIP worden vaak behandeld met schadelijke medicijnen voordat de patiënt is gediagnosticeerd. Dit kan tot heftige aanvallen leidden. De porfyrie kan zich sterk verbeteren als deze medicijnen niet meer worden gebruikt. Ernstige en fatale aanvallen zijn bijna altijd gerelateerd aan het gebruik van schadelijke medicijnen. Het is daarom ook erg belangrijk om familieleden van bekende porfyrie patiënten te laten diagnosticeren om te bekijken of zij dat genetische defect ook hebben.

Schadelijke medicijnen

Aanbevelingen over schadelijke medicijnen bij AIP zijn gebaseerd op specifieke testresultaten en op ervaringen opgedaan bij porfyrie patiënten die aanvallen hebben gekregen met als veroorzaker een medicijn. Omdat de meeste nieuwe vaak gebruikte medicijnen nog niet zijn getest moeten ze zoveel mogelijk worden vermeden. Als men vragen heeft over een bepaald medicijn moet men een specialist of een centrum raadplegen die gespecialiseerd zijn in porfyrie

inhoud

Overige zaken

AIP is vooral gevaarlijk als de diagnose nog niet is gesteld en gevaarlijke medicijnen worden gegeven. De prognose is normaal gesproken goed als de ziekte is herkend en een behandeling en voorzorgsmaatregelen worden genomen voordat ernstige zenuwschade is opgetreden.

AIP patiënten die neigen tot aanvallen moeten een normaal of hoog koolhydraat dieet eten en mogen niet hun inname van koolhydraten en calorieën sterk verminderen, zelfs niet voor een korte periode. Als gewichtsverlies wenselijk is is het noodzakelijk om een specialist te raadplegen die een diëtist kan inschakelen om een inschatting te maken van de normale koolhydraten inname (dit varieert sterk van de ene persoon tot de ander). Het is dan passend om een dieet voor te schrijven dat 10% lager ligt dan de normale calorie inname. Dit zal resulteren in een geleidelijk gewichtsverlies zonder dat het een aanval kan veroorzaken.

Patiënten met frequente intermitterende aanvallen moeten toegang hebben tot specialisten die bekend zijn met AIP en met de specifieke medische problemen van de AIP patiënt. Psychiatrische hulp is soms welkom omdat emotionele problemen kunnen blijven zelfs met een geschikte medisch behandeling. Als er zich nieuwe symptomen voordoen moeten ziekten die niet gerelateerd zijn aan porfyrie blijvend bekeken worden. Net zoals ieder ander kunnen porfyrie patiënten andere ziekten ontwikkelen.

inhoud

Voorzorgsmaatregelen

De meeste individuen met AIP hebben zelden last van symptomen als bepaalde maatregelen worden getroffen. De volgende algemene aanbevelingen zijn gemaakt voor individuen met lage PBG-D test resultaten in het bloed:

1. Vermijd schadelijke medicijnen, alcohol, hormonen en vasten. Wees er zeker van dat jij en je dokter naar je medicijnen kijkt om de veiligheid te bepalen voordat je ze inneemt. Jullie allebei moeten je vrij voelen om een porfyrie specialist voor dit doel te raadplegen omdat informatie over porfyrie zelden te krijgen is.

2. Informeer al je dokters dat je AIP hebt. Omdat veel doktoren geen experts zijn op het gebied van AIP is het belangrijk dat AIP patiënten informatie over zichzelf bij zich hebben. Een protocol of een armband of een ketting met daarin medische informatie is ten zeerste aanbevolen voor AIP patiënten die veelvuldig aanvallen ondergaan. Vooral voor het geval zich onverwachte medische zaken voordoen zodat er goed gehandeld wordt en er geen schadelijke medicijnen worden gegeven.

3. Check vaak je urine op PBG, vooral bij kinderen in de pubertijd. Als de urine positief bevonden wordt blijven de meeste mensen symptoomloos. Maar omdat veel AIP symptomen geassocieerd worden met een verhoogde PBG uitscheiding is het belangrijk om deze informatie te hebben voor latere referenties.

4. Neem contact op met porfyrie specialisten of medische centra die gespecialiseerd zijn in porfyrie in het geval er zich onverwachte vragen voordoen over medicijnen, behandelingen en ander zaken.

5. Wees je eigen advocaat door veel kennis te verzamelen over AIP. Daag je doktoren uit om ook meer te weten te komen. Het is belangrijk om te wisselen van een dokter die de belangrijkheid van deze ziekte niet onderkend.

6. Zoek onmiddellijk medische hulp als je iets voelt wat anders is dan een normale ziekte.

7. Rook niet.

inhoud

Dieet

Het belang van voeding bij porfyrie

Je voeding is een van de factoren die de manifestaties van porfyrie kunnen beïnvloedden. Aanvallen kunnen voorkomen als de koolhydraat of energie (calorieën) inname wordt beperkt. Omgekeerd kan een normale of verhoogde inname van koolhydraten of energie een aanval voorkomen en wordt gebruikt als behandeling. Daarom is voeding heel belangrijk bij deze ziekte.

De acute porfyriesoorten worden beïnvloed door voeding omdat het chemische pad in de lever die heem maakt uit porfyrines en andere voorloper stoffen erg gevoelig is voor koolhydraat en energie inname.

inhoud

Voedings aanbevelingen in acute porfyrie.

De volgende aanbevelingen zijn algemeen en gelden niet voor alle porfyrie patiënten. Individuele voedings behoeften variëren en worden beïnvloed door de soort en heftigheid van de ziekte.

Daarom moet er een specialist en een diëtiste worden geraadpleegd bij het invoeren van een dieet bij een complexe medische toestand als porfyrie.

Andere aanbevelingen moeten worden toegevoegd of verwisseld om aan de wensen van de porfyrie patiënt tegemoet te komen. Deze algemene voedings aanbevelingen lijken erg op die van de diabetes patiënt. Daarom zullen dokters en diëtisten ontdekken dat aanbevelingen voor een patiënt met acute porfyrie niet veel zullen verschillen van die van andere ziektes die ze veel vaker tegenkomen dan porfyrie.

Voedings aanbevelingen voor acute intermitterende porfyrie beklemtonen een hoge koolhydraat inname als onderdeel van een uitgebalanceerde voeding die alle essentiële voedingsstoffen bevat. De aanbevelingen houden ook een adequate inname van voedingsvezels, vitaminen en mineralen in. De doelen zijn het voorkomen van aanvallen van die gerelateerd zijn aan voeding, vermijd een tekort aan voedingsstoffen en behoud een normaal lichaamsgewicht.

De volgende voedingsrichtlijnen zijn aanbevolen.

Calorieën inname moet zo hoog zijn dat een normaal lichaamsgewicht behouden blijft.

De koolhydraten moeten ongeveer 55 tot 60 % uitmaken van de dagelijkse calorieën inname.

De eiwit inname moet gelijk zijn aan de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid. Dit moet misschien worden verhoogd bij ouderen en verlaagd als er een nier beschadiging is.

De totale ver inname moet minder zijn dan 30 % van de totale calorieën hoeveelheid. (Vooral bij individuen met een hoog cholesterol gehalte in het bloed, verzadigde vetten moeten lager zijn dan 10 % van de totale energie inname, meervoudig onverzadigde vetten minder dan 10% en de rest moet bestaan uit onverzadigde vetten).

Je moet minder dan 300 mg cholesterol per dag innemen.

Kunstmatige zoetstoffen zijn toegestaan.

Er is geen restrictie op de zoutinname, alleen als er sprake is van hoge bloeddruk. (Het tegengaan van hoge bloeddruk wordt gedaan door het minder innemen van zout. Daar wordt hier niet verder op ingegaan omdat porfyrie patiënten meestal geen hardnekkige hoge bloeddruk hebben).

Vitaminen en mineralen moeten gelijk zijn aan de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid

Vrouwen moeten minstens 1 gram calcium per dag innemen.

IJzer inname moet goed zijn om ijzergebrek tegen te gaan. Vrouwen met zwaar bloedverlies gedurende de menstruatie en patiënten met veel bloedverlies als gevolg van ziekte of ziekenhuisopname hebben hogere dosissen ijzer nodig. (IJzer is een onderdeel van heem. Een ijzergebrek kan de heemsynthese tegengaan en porfyrie verergeren. Daarom moet ijzergebrek worden tegengegaan in porfyrie. Een vroeg ijzergebrek ontstaat voor dat er bloedarmoede ontstaat. Vroeg ijzergebrek kan worden ontdekt door test als serumijzer en ijzerbindende capaciteit en serum terrintin.

Alcoholische dranken moeten worden vermeden. Alcohol stimuleert het biosynthetische pad van heem in de lever en kan de porfyrie verergeren. Alcohol heeft andere schadelijke effecten en kan tot gewichtsverhoging leidden.  Sommige experts vinden dat lage hoeveelheden alcohol geen kwaad kunnen terwijl andere experts zelfs kleine hoeveelheden vermeden moeten worden.

Vezel inname moet ongeveer 40 gram per dag zijn maar moet de 50 gram niet overschrijden. (Een hoog van voedingsvezels kan er voor zorgen dat de hoeveelheid calcium, ijzer en sporenelementen verhoogd moet worden). Een hoge inname van voedingsvezels moet worden vermeden bij mensen met maag en darm problemen, vooral in de maag en slokdarm, omdat veel vezels een zich kunnen ophopen tot een prop van onverteerbaar plantaardig voedsel.  Verhoging van voedingsvezel inname kan soms leidden tot buikkrampen, diarree en winderigheid. Dit kan worden verminderd door de vezelinname langzaam te verminderen.

Voedsel bevat veel natuurlijke chemische stoffen die het biosynthetische pad van heem kunnen stimuleren. Alhoewel geen enkele stof tot nu toe gekoppeld kon worden aan acute aanvallen moet de mogelijkheid dat deze stoffen iets verantwoordelijk zijn in gedachte worden gehouden vooral als de aanvallen blijven komen als er geen enkele trigger te vinden is. Sommige van deze voedingstoffen die een averechts effect kunnen hebben zijn op houtskool gebakken vlees ( die chemicaliën bevatten die ook in sigaretten rook voorkomen), bepaalde groenten (zoals kool en spruitjes die misschien chemicaliën bevatten die in hoge dosis het stimuleren van heem en de porfyrine synthese kunnen veroorzaken) en een hoge inname van eiwitten. Waarschijnlijk hoeft geen van deze voedingssoorten totaal worden vermeden bij porfyrie. Het is echter belangrijk om een goed gebalanceerd dieet samen te stellen en geen bepaalde voedingssoorten in grote hoeveelheden te eten. De beste manier om een uitgebalanceerd dieet te eten is om te leren wat je moet eten uit de vier hoofdgroepen voedsel uit de schijf van vier. Gedetailleerd advies kun je krijgen van een diëtist.

inhoud

Opstapelende effecten en andere factoren.

Veranderingen in voeding worden steeds meer herkend als factoren die een acute aanval van porfyrie kunnen veroorzaken. Echter schadelijke medicijnen en geslachtshormonen (vooral progesteron) zijn ook heel belangrijk. Sommige vrouwen ontwikkelen aanvallen tijdens de tweede helft van de menstruatiecyclus als de progesteron waarden hoog zijn. Vaak is een aanval te wijten aan meerdere factoren in plaats van aan een factor. Bijvoorbeeld, aanvallen bij vrouwen zijn waarschijnlijker als een slecht dieet wordt gevolgd en de progesteron waarden hoog zijn. Een slecht dieet kan er ook voor zorgen dat in combinatie met een schadelijk medicijn of alcohol een aanval wordt veroorzaakt. Er moet dus goed worden gekeken naar ophopende factoren bij het in de hand houden van acute porfyrie. Er moet bijvoorbeeld goed worden gekeken naar voedingsfactoren gedurende een aanval ook al lijkt het dat de aanval wordt veroorzaakt door een schadelijk medicijn of hormonen.

inhoud

Disclaimer

Alhoewel er veel tijd en zorg is gestoken in het maken van deze homepage, en de medicijnenlijst is gemaakt in de veronderstelling dat de informatie correct is op het moment van publiceren, is dit alleen informatie. Deze informatie en opinie wordt alleen gegeven als een algemeen advies.

 De auteurs van deze pagina’s ontkennen hierbij elke verantwoordelijkheid voor elke valse verklaring en elke consequentie aan elk persoon en voor elk persoon die in vertrouwen handelt over de mening of verklaring die hier wordt verkondigd 

 Dokters en patiënten moeten hun eigen beslissingen nemen onder de omstandigheden die bij hun toestand passen en de gevolgde therapie in het geval van acute porfyrie.

 De namen van de medicijnen zijn goedgekeurde namen en geen merk of algemene namen.

 Tim van Galen en Linda Hellemons

Voor vragen over porfyrie, mail naar:

inhoud